創(chuàng)傷性左側膈肌破裂并膈疝一例

彭 濤，彭禮波，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401320)

·短篇報道·

創(chuàng)傷性左側膈肌破裂并膈疝一例

彭 濤，彭禮波，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401320)

膈肌破裂；膈疝；創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性膈肌破裂(Traumatic diaphragmatic rupture，TDR)是由于鈍性或穿透性暴力損傷致膈肌破裂。腹腔內臟器通過破裂疝入胸腔，可對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產生嚴重不良影響。而膈肌損傷的臨床表現常被其他重要器官損傷所掩蓋，臨床漏診率和死亡率均較高。現報道一例創(chuàng)傷性左側膈肌破裂并胃及脾臟疝入胸腔的病例。

1 病例簡介

患者，男，28歲。于2014年8月12日不慎被車碾壓到左側肩部、胸、腹部等處，當即感左肩、左胸、左腹部等處疼痛。入院查體：體溫(T)36.2℃，脈搏(P) 130次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(Bp)84/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作。左上肢可見大片皮膚擦傷，左上臂可見有長約1 cm皮膚裂傷，左胸、腹部可見大片皮膚擦傷，右側肺部叩診為清音，左側肺部叩診為過清音，右肺呼吸音清晰。左肺呼吸音消失。腹部平坦，腹軟，全腹輕度壓痛，左上腹穿刺抽出少量不凝血，無反跳痛，腸鳴音0次/min，腹部未及血管雜音。左肩部腫脹，活動受限，左足背腫脹，其余肢體活動自如。急診行CT提示：左側液氣胸，少量積液，肺組織壓縮約35%，雙肺廣泛創(chuàng)傷性濕肺，左肺下葉撕裂傷；左1～11肋骨骨折，左肩胛骨粉碎性骨折，左側皮下積氣；外傷性膈疝？；脾臟內移及前外緣不光滑，脾破裂？胰腺顯示欠清；腹腔少量積液；腰4、5左側橫突骨折(見圖1、圖2)。

圖1 胸部CT+三維重建，胃泡疝入胸腔

圖2 胸部CT+三維重建，胃泡疝入胸腔

入院后立即完善術前準備，送手術室急診行胸腹聯(lián)合探查術，術中見左側胸腔積血約500 ml，下肺背段見縱行長約9 cm，深約4 cm裂口，活動出血，裂口靠近肺門，基底段見長約4 cm，深約2 cm裂口，活動出血。左側膈肌破裂，裂口約15 cm×10 cm，前方達左側肋弓，后方近中心腱。可見胃及脾臟疝入胸腔，脾腎韌帶及胃脾韌帶見薄層血腫，未見活動出血，檢查支氣管殘端及肺切緣無漏氣。腹腔探查見肝臟鐮狀韌帶左側縱行長約4 cm裂口，最深處約3 cm。故行左下肺葉切除術+膈肌修補術+肝臟修補術。術畢轉入重癥醫(yī)學科進一步監(jiān)測治療。術后2 h患者出現心率加快、血氧飽和度下降、血壓下降，胸腔閉式引流見鮮血流出，考慮胸腔存在活動性出血，再次送手術室開胸止血治療。術后再次返回重癥醫(yī)學科治療。經過積極呼吸循環(huán)支持治療后患者病情逐漸好轉，轉入骨科進一步治療骨盆骨折并于2014年11月15日康復出院。

出院診斷：1、骨盆骨折(Tiles分型C3型)：左側髖臼(前壁、前柱骨折)；左恥骨上下支骨折；左側骶髂關節(jié)分離，2、失血性休克，3、胸腹聯(lián)合傷，4、左側血氣胸，5、左1～11肋骨骨折，6、左下肺嚴重挫裂傷，7、左側膈肌破裂，8、雙肺挫傷，9、肝破裂，10、腹膜后血腫，11、胸腹壁廣泛軟組織挫傷，12、左肩胛骨骨折伴血腫形成，12、腰4、5左側橫突骨折，13、腦挫傷；14、左腎挫傷，15、全身多處皮膚擦挫傷，16、乳酸酸中毒，17、電解質紊亂，18、慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg陰性)輕度，19、低蛋白血癥，20、肺部感染，21、右脛腓骨下段骨折，22、左足舟骨骨折，23、左鎖骨遠端撕脫性骨折。

2 討論

創(chuàng)傷性膈疝在胸腹聯(lián)合傷中較為常見，而損傷機制多由于腹側撞擊，胸腹腔壓力差驟增而導致膈肌破裂。膈肌破裂多在左側頂后方，約為右側的3倍，因為右側有巨大肝臟起到緩沖作用，對膈肌作用力減弱，所以右側較少發(fā)生[1]。開放性或閉合性胸、腹部外傷均可導致膈肌破裂產生創(chuàng)傷性膈疝，疝入胸腔的臟器包括胃、腎上腺、腎、腸管、脾臟及腸系膜和腹膜外脂肪、血管等多種內容物[2-3]。本例患者因車碾壓胸腹部至左側膈肌破裂，胃及脾臟疝入胸腔。創(chuàng)傷性膈疝的診斷主要包括癥狀體征及輔助檢查。持續(xù)性下胸部脹痛，隨著嵌頓時間延長而癥狀加重并伴有惡心、嘔吐。受傷側呼吸音減低并可以聽到腸鳴音等均提示創(chuàng)傷性膈疝可能。而輔助檢查胸片及胸部CT檢查可示膈肌抬高，膈面不光滑，并可見腹腔臟器進入胸腔。

創(chuàng)傷性膈破裂及膈疝的手術治療應強調診斷和救治同步進行的理念[4-5]。本病患者為多發(fā)傷，失血性休克，病情危重，入院后緊急手術。手術方法常以左后外側切口第7肋間(有肺氣腫者可以選為第7肋間)進胸，主要優(yōu)點為顯露好，腹腔內容物還納容易，有困難時擴大膈肌裂口方便，不受胸腔內肺影響。本例患者手術經第7肋間進胸，探查膈肌見左側膈肌破裂，裂口約15 cm×10 cm，前方達左側肋弓，后方近中心腱。可見胃及脾臟疝入胸腔，遂用7號絲線間斷縫合修補膈肌，檢查支氣管殘端及肺切緣無漏氣，放置閉式引流管，縫合固定。手術順利，術后患者康復出院。

總之，創(chuàng)傷性膈疝病情危重，由于其除合并胸、腹部臟器損傷外，還常合并其他器官損傷(如四肢多發(fā)傷等)，傷情復雜。臨床癥狀及損傷嚴重程度與胸部受壓情況及疝入臟器種類、速度等有關。我們需要在早期結合病史、受傷機制、癥狀體征、輔助檢查結果綜合分析病情。一旦確診，立即進行手術治療是挽救患者生命的重要措施。故治療上涉及多發(fā)傷的相關治療原則[6-7]。

[1]陶軍華,曹和淘.MSCT多平面重建診斷非裂孔性膈疝價值[J].臨床放射學雜志,2010,16(6):775-778．

[2]黃文濤,羅占文,陳曉明,等.創(chuàng)傷性膈疝的診斷和治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(12):737.

[3]PakulaA,JonesA,Syed J,et al.Arare case of chronic traumatic diaphragmatic hernia requiring complex abdominal wall reconstruction [J].Int J Surg Case Rep,2015,7:157-160.

[4]Sandesh V,Parelkar,Sanjay N,et al.Traumatic diaphragmatic hernia:Management by video assisted thoracoscopic repair[J].J IndianAssoc Pediatr Surg,2012,17(4):180-183.

[5]Pulido J,Reitz S,Gozdanovic S,et al.Laparoscopic repair of chronic traumatic diaphragmatic hernia using biologic mesh with cholecystectomy for intrathoracic gallbladder[J].JSLS,2011,15(4): 546-549.

[6]Burk AM,Martin M,Flierl MA,et al.Early complementopathy after multiple injuries in humans[J].Shock,2012,37(4):348-354.

[7]Andruszkow H,Probst C,Grün O,et al.Does additional head trauma affect the long-term outcome after upper extremity trauma in multiple traumatized patients:is there an additional effect of traumatic brain injury?[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(9): 2899-2905.

R655.5

D

1003—6350（2015）23—3576—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1292

2015-06-16)

重慶市醫(yī)學會臨床科研項目(編號：2013-11)

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net