全科醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問題及對策

陳 琴，溫晨雨

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

● 醫(yī)學(xué)教育 ●

全科醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問題及對策

陳 琴，溫晨雨

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

全科醫(yī)學(xué)研究生教育作為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的重要手段在我國已經(jīng)開展了3年，通過對全科醫(yī)學(xué)研究生教育中出現(xiàn)的缺乏專業(yè)導(dǎo)師、報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生缺乏吸引力、畢業(yè)去向不確定和全科理念不足等問題進(jìn)行分析，提出加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)、完善全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展渠道、減免全科醫(yī)學(xué)研究生學(xué)費(fèi)、醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)注重全科醫(yī)學(xué)觀念培養(yǎng)等對策。

全科醫(yī)學(xué)；研究生教育；專業(yè)導(dǎo)師

2011年7月國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”（后稱“全科醫(yī)學(xué)研究生教育”）兩種方式，標(biāo)志著我國高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式開始制度化，全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)將成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的重要手段。三年規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)教育的主要方式。但為實(shí)現(xiàn)盡快培養(yǎng)足夠量高素質(zhì)全科醫(yī)生，為我國基層衛(wèi)生系統(tǒng)充實(shí)衛(wèi)生人才的目標(biāo)，過渡期內(nèi)，全科醫(yī)學(xué)研究生教育也成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要途徑。其培養(yǎng)目標(biāo)與3年規(guī)范化培訓(xùn)一致，均是培養(yǎng)有志于在基層從事醫(yī)學(xué)的全科骨干。全科醫(yī)生最終是為個體、家庭和社區(qū)提供初級的、人性化（整體人）的、連續(xù)的、綜合的、協(xié)調(diào)性的和團(tuán)隊(duì)合作式的醫(yī)療服務(wù)[1]。兩者在培養(yǎng)形式上雖有不同，但都需要按照《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2012年7月衛(wèi)生部和教育部組織制定）完成3年的規(guī)范化培養(yǎng)，在培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、方法和內(nèi)容上進(jìn)行了統(tǒng)一，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)和全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件都實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一。2012年76所醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)下增設(shè)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，開始招收全科醫(yī)學(xué)研究生，由此我國全科醫(yī)學(xué)研究生教育拉開序幕。由于全科醫(yī)學(xué)研究生教育處于起步階段，現(xiàn)實(shí)中存在許多亟待解決的問題。本文對全科醫(yī)學(xué)研究生教育中存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策及建議。

1 全科醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問題

1.1 缺乏專業(yè)全科研究生導(dǎo)師

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科在我國建立時(shí)間不長，高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍一直是學(xué)科建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)學(xué)教育歷史悠久、全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)條件優(yōu)越、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教授常常參與經(jīng)營社區(qū)經(jīng)營全科醫(yī)療診所，同時(shí)具備理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)師作為優(yōu)質(zhì)的全科導(dǎo)師。我國的全科醫(yī)學(xué)教育師資缺乏，兼具全面系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)知識和豐富全科醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、能勝任全科研究生導(dǎo)師的人極有限。長期以來全科醫(yī)生的培訓(xùn)大多在綜合性醫(yī)院開展，由綜合醫(yī)院專科師生來培養(yǎng)，主要為基層初級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行幾月到1年的短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，這樣導(dǎo)致全科醫(yī)生水平不高[2]。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育試行之后，因?yàn)槿鄙偃茖?dǎo)師，醫(yī)學(xué)院校多由內(nèi)科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、急癥醫(yī)學(xué)等學(xué)科導(dǎo)師擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師。由于臨床思維和服務(wù)模式大有不同，沒有受過全科訓(xùn)練的導(dǎo)師在帶學(xué)生時(shí)很可能從指導(dǎo)思想上偏離全科醫(yī)學(xué)精神，最終培養(yǎng)的人才不能滿足社會的實(shí)際需求[3]。以廣東省為例，廣州醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)、廣東醫(yī)學(xué)院有全科醫(yī)學(xué)研究生招生，因?yàn)槿狈?dǎo)師，招生人數(shù)少則為1～2名，最多的為廣州醫(yī)科大學(xué)2014年招22名。廣州醫(yī)科大學(xué)2014年22名全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)師當(dāng)中有6名為全科醫(yī)生，其他均為專科醫(yī)生。

1.2 高投入低回報(bào)，無法吸引學(xué)生報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生

一方面，全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)目標(biāo)與3年規(guī)范化培訓(xùn)一樣，都是為基層輸送高素質(zhì)全科醫(yī)生，也就是全科醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)以后應(yīng)該到基層從事全科醫(yī)學(xué)工作。就目前情況，全科醫(yī)學(xué)研究生就讀研究生教育期間經(jīng)濟(jì)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于3年規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)濟(jì)成本。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員是培養(yǎng)住院醫(yī)師的一部分，培養(yǎng)期間享受培養(yǎng)基地住院醫(yī)師待遇，財(cái)政根據(jù)不同情況給予補(bǔ)助。由工作單位選派委托培養(yǎng)的，人事工資關(guān)系不變，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)期間不收取培訓(xùn)（學(xué)）費(fèi)，培訓(xùn)期間享受由財(cái)政給予的補(bǔ)助，僅僅是多于標(biāo)準(zhǔn)學(xué)分和超過規(guī)定時(shí)間的培養(yǎng)費(fèi)用由個人承擔(dān)。而全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)則執(zhí)行國家現(xiàn)行研究生教育有關(guān)規(guī)定，隨著2013年《關(guān)于完善研究生教育投入機(jī)制的意見》出臺，以前研究生公費(fèi)政策取消，2014年所有納入全國研究生招生計(jì)劃的新入學(xué)研究生收取學(xué)費(fèi)，碩士研究生每年不超過8000元。如果培養(yǎng)目標(biāo)同樣是到基層社區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)工作，但是在研究生學(xué)習(xí)和規(guī)范培訓(xùn)期間兩者經(jīng)濟(jì)成本差距巨大，全科醫(yī)學(xué)研究生教育很難吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)本科生報(bào)考。

另一方面，與其它臨床專業(yè)研究生相比，全科醫(yī)學(xué)研究生預(yù)期未來的工作是在基層社區(qū)從事全科工作，這一就業(yè)前景同樣缺乏對醫(yī)學(xué)生報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生的吸引力。全科醫(yī)師從業(yè)的激勵機(jī)制尚未全面建立，除了上海、江浙、北京、深圳等較發(fā)達(dá)的地區(qū)，全科醫(yī)生收入能予以保證意外，其它地區(qū)全科醫(yī)師與專科醫(yī)師收入差距較大。丁香園發(fā)布《2012～2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報(bào)告》受訪醫(yī)生平均年收入為6.75萬元，心胸外科醫(yī)生年均收入最高，全科醫(yī)生最低。因此，不管是與規(guī)范化培訓(xùn)還是其它臨床全科醫(yī)學(xué)研究生相比，報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生均缺乏吸引力。

1.3 畢業(yè)去向不確定，影響培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

雖然全科醫(yī)學(xué)研究生教育目標(biāo)是為基層培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)人才，但是相對規(guī)范化培訓(xùn)，全科醫(yī)學(xué)研究生并沒有在入學(xué)時(shí)就簽訂協(xié)議，因此畢業(yè)后有更多自主選擇的權(quán)利。在大醫(yī)院工作和從事專科有更高回報(bào)率的情況下，很難確定全科醫(yī)學(xué)研究生最終能否到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或從事全科工作。對于這個未來就業(yè)問題，筆者曾經(jīng)訪談過幾位全科醫(yī)學(xué)研究生，均表示對未來如何擇業(yè)還持觀望態(tài)度，部分表示可能選擇其指導(dǎo)教師的方向（指導(dǎo)教師是非全科醫(yī)學(xué)方向）。參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)凡錄取的培訓(xùn)學(xué)員，須與培養(yǎng)單位簽訂培養(yǎng)協(xié)議書，定向培訓(xùn)學(xué)員簽訂定向培養(yǎng)協(xié)議書，委托培養(yǎng)學(xué)員簽訂委托培養(yǎng)協(xié)議書，可以保證學(xué)員在培訓(xùn)之后能回到基層進(jìn)行工作。由于社會環(huán)境和醫(yī)學(xué)教育等方面的原因，全科研究生畢業(yè)后，不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，直接影響了培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。雖然目前沒有畢業(yè)的全科醫(yī)學(xué)研究生，尚不能完全確定全科醫(yī)學(xué)研究生的未來就業(yè)去向，但有關(guān)數(shù)據(jù)顯示情況很不樂觀。例如，2000年廣州醫(yī)科大學(xué)（原廣州醫(yī)學(xué)院）在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中設(shè)置全科醫(yī)學(xué)方向來培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)本科生（2011年停止招生），對2013屆全科醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)去向統(tǒng)計(jì)顯示139名全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生院工作的僅有10人，絕大部分學(xué)生就業(yè)去向是二級以上醫(yī)院或報(bào)考非全科醫(yī)學(xué)方向研究生[4]。

1.4 全科醫(yī)學(xué)研究生教育中全科理念不足

高等醫(yī)學(xué)院校在本科教學(xué)期間缺乏對醫(yī)學(xué)生全科理念的教育，醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)缺乏正確認(rèn)識。已經(jīng)在讀的全科醫(yī)學(xué)研究生中部分為調(diào)劑到全科醫(yī)學(xué)方向的，全科醫(yī)學(xué)研究生數(shù)量少，常常與其他臨床專業(yè)一同上課，很難嚴(yán)格按照全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培養(yǎng)，學(xué)生缺乏對全科醫(yī)學(xué)的定位和未來發(fā)展的正確認(rèn)識。加之指導(dǎo)教師也缺乏全科醫(yī)學(xué)背景和理念，許多全科醫(yī)學(xué)研究生對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識存在偏倚，僅僅為取得研究生學(xué)位，并非對全科醫(yī)學(xué)有濃厚興趣，畢業(yè)后依然通過雙向選擇，自由擇業(yè)成為專科醫(yī)生。

2 完善全科醫(yī)學(xué)研究生教育的對策

2.1 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)

師資培養(yǎng)的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征，需要轉(zhuǎn)變觀念、思維方式培養(yǎng)和整體化方法上[5]，通過師資力量和科研力量的提高增加全科醫(yī)學(xué)教育的產(chǎn)出。首先，高等醫(yī)學(xué)院校可以借助現(xiàn)有資源，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、流行病學(xué)等資源，加強(qiáng)各學(xué)科的滲透和融合，發(fā)揮師資團(tuán)隊(duì)帶教作用[6]。其次，針對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師缺乏的現(xiàn)實(shí)問題，應(yīng)盡快制定一套適用的全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)師遴選和培育制度。在社區(qū)基地中有部分中高職稱醫(yī)務(wù)人員全科知識和社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，有相當(dāng)理論水平，應(yīng)考慮邀請他們進(jìn)入研究生導(dǎo)師隊(duì)伍。可按照一定的全科師資培養(yǎng)計(jì)劃對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論知識、臨床科研能力、導(dǎo)師指導(dǎo)方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，較快地形成一支相對穩(wěn)定的兼職導(dǎo)師隊(duì)伍，指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)研究生的社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐[7]。再次，政府相關(guān)部門充分調(diào)動一切優(yōu)質(zhì)資源，邀請國際國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)專家以及開展多年全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的優(yōu)秀教師，舉行全國全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生導(dǎo)師的師資培訓(xùn)，并要求培訓(xùn)教師必須修滿學(xué)分，將此作為擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)師資格的條件之一。

2.2 完善全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展渠道

全科醫(yī)學(xué)對學(xué)生和醫(yī)生缺乏吸引力，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后如果沒有好的平臺，能否留得住、下得去也是問題。解決這一問題關(guān)鍵是全科醫(yī)療體系的建立，當(dāng)然人才的儲備需要先行，一旦具有良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和保障機(jī)制，優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才就能充分發(fā)揮作用。經(jīng)過“5+3”模式培養(yǎng)后選擇下基層的全科醫(yī)學(xué)研究生，應(yīng)該得到和大醫(yī)院醫(yī)生一樣甚至更好的待遇。政府應(yīng)對高素質(zhì)的全科醫(yī)生有足夠的重視，制定配套政策，設(shè)立專項(xiàng)基金，吸引全科專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去工作，滿足其經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)生活需要。同時(shí)，為全科醫(yī)生創(chuàng)造更好的事業(yè)平臺和空間，提供合理的晉升和發(fā)展機(jī)會。當(dāng)然，全科醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位不是全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的盡頭，未來還可以開設(shè)全科醫(yī)學(xué)博士教育或以類似英國的專業(yè)學(xué)會會員制來區(qū)分全科醫(yī)師資歷，形成多層次的人才培育和發(fā)展體系，滿足全科醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科發(fā)展的需要，盡可能完善全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展渠道，增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的吸引力。

2.3 政策減免全科醫(yī)學(xué)研究生學(xué)費(fèi)

2014年國家對研究生培養(yǎng)的收費(fèi)將全面啟動，全科醫(yī)學(xué)研究生期間的經(jīng)濟(jì)成本與3年規(guī)范化培訓(xùn)差距巨大。為減少差距，激勵全科醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后選擇到基層工作，可嘗試類似3年規(guī)范化培訓(xùn)的方式，由政府出資或者由定向培養(yǎng)單位來承擔(dān)費(fèi)用，以簽訂合同的方式進(jìn)行全科醫(yī)生定向培養(yǎng)，減免全科醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)費(fèi)，并給予一些補(bǔ)貼，通過人才保障推動基層醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，簽約學(xué)生畢業(yè)后必須要到定向單位服役一段時(shí)間。這樣，全科醫(yī)學(xué)研究生費(fèi)用相比讀其它臨床醫(yī)學(xué)研究生經(jīng)濟(jì)成本下降，能吸引更多的醫(yī)學(xué)生報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生，且能保證全科醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后能回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

2.4 注重培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)研究生的全科理念

由于本科醫(yī)學(xué)生大多未接受全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生在本科階段未能對全科醫(yī)學(xué)有一個正確的了解和認(rèn)識，全科意識極為模糊，這不能不說是我國醫(yī)學(xué)教育的失誤。筆者認(rèn)為，既然全科醫(yī)學(xué)研究生教育是為培養(yǎng)高素質(zhì)全科人才，那我們就應(yīng)該將希望寄托在這些將獲得全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位的研究生上，保障這批高學(xué)位全科醫(yī)學(xué)人才能真正將全科醫(yī)學(xué)作為事業(yè)和使命，未來為我國全科學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展作出貢獻(xiàn)，要想如此，必定需要幫他們建立堅(jiān)定不移地全科理念。首先，對剛?cè)雽W(xué)的全科醫(yī)學(xué)研究生必須進(jìn)行入學(xué)專業(yè)教育，將全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史、與專科醫(yī)學(xué)的差異、新醫(yī)改政策環(huán)境、我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景和挑戰(zhàn)等等呈現(xiàn)給全科醫(yī)學(xué)研究生，幫助他們形成對全科醫(yī)學(xué)的正確認(rèn)識，形成對該學(xué)科的濃厚興趣，激發(fā)他們?yōu)槲覈漆t(yī)學(xué)發(fā)展樹立個人的奮斗目標(biāo)，甚至終身為之奮斗。醫(yī)療衛(wèi)生改革成為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來強(qiáng)勁發(fā)展推動力[8]，未來全科醫(yī)學(xué)在我國會有長足發(fā)展，通過全科理念深入人心，提高全科醫(yī)學(xué)生的自我認(rèn)同度[9]。其次，在3年研究生培養(yǎng)過程中，一定要堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)與專科醫(yī)學(xué)的差異，不能簡單按照其它臨床專業(yè)教學(xué)來完成研究生教育任務(wù)，要堅(jiān)持不懈加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理念的教育，強(qiáng)化研究生對全科醫(yī)學(xué)定位和自己的優(yōu)勢的認(rèn)識，盡力保障其畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)方向[10]。再次，在全科專業(yè)學(xué)位研究生教育中加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。全科醫(yī)生不僅應(yīng)當(dāng)具備較全面的臨床醫(yī)學(xué)各科的基本知識與技能，而且還須具有強(qiáng)烈的人文情感和出色的管理能力，指導(dǎo)教師應(yīng)把醫(yī)學(xué)人文精神作為全科專業(yè)學(xué)位研究生基本素質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)，幫助研究生克服受生物醫(yī)學(xué)模式影響而形成的重技術(shù)輕人文的傾向。

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（本文編輯：鄒 楊）

Problems and countermeasures of general medical postgraduate education

CHEN Qin, WEN Chen-yu
( Humanities and Management School of Guangdong Medical University，Dongguan Guangdong 523808，China)

It has been carried out for 3 years that general practice medical postgraduate education being an important method of general practitioners standardization training. This paper analyzes the pr oblems in postgraduate education of general practice, such as lack of professional teachers, attraction, idea, and professional direction is uncertain. It puts forward that strengthen general practice teachers training, improve development of occupation career, reduce tuition in postgraduate education, and the most important thing is t hat medical education should pay more attention to cultivate the belief of general practice.

general practice, postgraduate education, professional tutor

R-05

：A

： 1003-2800（2015）05-0302-03

2014-12-18

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2012年度醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目“全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的比

較研究——以廣東省為例”（2012-QK-6）

陳 琴（1977-），女，湖北荊門人，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生改革和全科醫(yī)學(xué)教育方面的研究。