國(guó)內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀分析

朱金波，包 文

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，新疆 烏魯木齊 830000)

國(guó)內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀分析

朱金波1，包 文2

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中已成為國(guó)人的主要致死原因之一，缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%～80%，顱外頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病最常見(jiàn)的原因之一。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被證明為治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。目前CEA在歐美國(guó)家已普遍推廣，技術(shù)已相當(dāng)成熟，與之相比，CEA在我國(guó)開(kāi)展的情況究竟如何，至今仍沒(méi)有明確的報(bào)道。本文就我國(guó)CEA開(kāi)展現(xiàn)狀做一綜述。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；國(guó)內(nèi)；開(kāi)展現(xiàn)狀

腦卒中已成為國(guó)人的主要致死原因之一，缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%～80%。顱外頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病最常見(jiàn)的原因之一，約占25%[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarteretomy，CEA)至今已被證明為治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。目前CEA在歐美國(guó)家已普遍推廣，技術(shù)已相當(dāng)成熟，有報(bào)道顯示：美國(guó)年實(shí)施CEA手術(shù)已達(dá)到125 000例[2]。與之相比，CEA在我國(guó)開(kāi)展的情況究竟如何，至今仍沒(méi)有明確的報(bào)道。本文通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)已發(fā)表關(guān)于CEA的文獻(xiàn)，對(duì)我國(guó)CEA開(kāi)展現(xiàn)狀做一綜述。

1 CEA的歷史回顧

從1953年DeBakey成功的進(jìn)行了第一例CEA手術(shù)至今已有60多年，起初其有效性和安全性曾受到質(zhì)疑[3]。但后來(lái)隨著幾組大規(guī)模多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)完成：北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(ACAS)、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(ECST)、退伍軍人管理局癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(VAST)，上述試驗(yàn)均證明了CEA的有效性和安全性，CEA相比較常規(guī)藥物治療能夠有效地降低由頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中的發(fā)病率。

2 CEA在我國(guó)的開(kāi)展現(xiàn)狀

1983年，汪忠鎬等[4]在國(guó)內(nèi)首先完成第一例CEA手術(shù)，至今在我國(guó)開(kāi)展了30多年。但截止目前，我國(guó)仍無(wú)自己的大型臨床試驗(yàn)及研究數(shù)據(jù)。通過(guò)運(yùn)用系統(tǒng)回顧的方法，查閱國(guó)內(nèi)近12年已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于CEA的文獻(xiàn)論著，采取嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，分析其中的數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)目前CEA開(kāi)展的現(xiàn)狀得出了一個(gè)粗略的統(tǒng)計(jì)：從2002年至2005年呈明顯上升趨勢(shì)，從2005年至2008年較為平穩(wěn)，2008年至2010年呈明顯上升趨勢(shì)，其中2010年手術(shù)例數(shù)突破1 000例，2011年至今在1 000例上下浮動(dòng)；目前能夠開(kāi)展CEA的單位已近百家，且北方開(kāi)展的單位及手術(shù)例數(shù)明顯多于南方，而北方城市中尤以北京地區(qū)、河南、新疆等地實(shí)施例數(shù)較多，且北方個(gè)別縣級(jí)醫(yī)療單位也已開(kāi)展此手術(shù)(部分可能為大醫(yī)院專(zhuān)家協(xié)助完成)；國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，報(bào)道實(shí)施CEA百例以上的文獻(xiàn)有近20篇，余大多為幾十例，根據(jù)時(shí)間推論可知，目前完成百例的醫(yī)院有幾十家，且多集中在北方各大醫(yī)院；在已實(shí)施的病例中，男性患者大約占75%，女性患者大約占25%，男女比例為3:1，患者年齡跨度為18～88歲，平均(60±10)歲；文獻(xiàn)報(bào)道中有癥狀患者比例在80%以上，且近80%的患者為單側(cè)病例；實(shí)施CEA的患者多伴有如高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、心肌梗死等慢性病，其中高血壓為主要伴隨疾病，約占60%；在麻醉方式的選擇上，全麻比例約占70%，局部麻醉(頸叢麻醉)約占30%，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)師選擇全麻方式，包文等[5]主要采用頸叢麻醉方式，使患者在清醒狀態(tài)下實(shí)施CEA，除了對(duì)患者依從性要求較高外，試驗(yàn)證明該法不失為一種簡(jiǎn)單、確實(shí)和有效的方法；在內(nèi)膜剝脫術(shù)式的選擇上，標(biāo)準(zhǔn)式的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(sCEA)約占80%，外翻式的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(eCEA)約占20%，刁永鵬等[6]報(bào)道兩種手術(shù)方式均安全有效，eCEA術(shù)式具有潛在優(yōu)勢(shì)，但具體術(shù)式選擇需根據(jù)患者頸動(dòng)脈病變情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行選擇；術(shù)中轉(zhuǎn)流管(Shunt)及補(bǔ)片(Patch)使用情況：Shunt使用率約為40%，倪冷等[7]通過(guò)研究認(rèn)為CEA術(shù)中應(yīng)用Shunt可明顯縮短術(shù)中腦缺血時(shí)間，降低術(shù)后腦過(guò)度灌注(Cerebral hyperperfusion，CH)及腦過(guò)度灌注綜合征(Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)的發(fā)生率，但不增加手術(shù)時(shí)間及其他并發(fā)癥發(fā)生率，因此，對(duì)于術(shù)前評(píng)估為CHS的高危患者，術(shù)中轉(zhuǎn)流可能成為預(yù)防術(shù)后CHS的有效方法。補(bǔ)片使用率約為23%，包文等[8]及管強(qiáng)等[9]通過(guò)研究得出補(bǔ)片成形可明顯提高CEA術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率，在預(yù)防和減少術(shù)后再狹窄、復(fù)發(fā)起重要作用。補(bǔ)片的材質(zhì)中，有自體大隱靜脈和人工血管補(bǔ)片；術(shù)中監(jiān)測(cè)方法有[10]：①頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)：用于頸叢阻滯麻醉，一般在清醒狀態(tài)下，如患者能耐受5～10 min的阻斷而不出現(xiàn)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，則可以不用行轉(zhuǎn)流術(shù)。②術(shù)中反流壓測(cè)定：阻斷頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈后測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓，若反流壓在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，可不行轉(zhuǎn)流術(shù)。③持續(xù)術(shù)中腦電圖檢測(cè)。④經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測(cè)腦血流速度變化，若阻斷后血流速度下降超過(guò)60%，則需行轉(zhuǎn)流術(shù)。谷涌泉等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中TCD檢測(cè)有利于防止腦缺血及顱內(nèi)過(guò)度灌注；術(shù)后并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷較常見(jiàn)，發(fā)生率約為3%，其次為傷口血腫約為3%，卒中約為2%，再狹窄約為1.7%，死亡約為1.5%；術(shù)后隨訪率約為90%。

由此可見(jiàn)，CEA在我國(guó)逐漸得以推廣，開(kāi)展此手術(shù)的單位越來(lái)越多，與周定標(biāo)等[12]于1999年提出的10多家相比大幅增長(zhǎng)，且不僅僅局限在若干大中城市，已逐漸基層化。2001年第六屆全國(guó)血管外科會(huì)議統(tǒng)計(jì)，1995-2000年，5年內(nèi)全國(guó)的手術(shù)病例數(shù)不足200例，今昔相比，手術(shù)例數(shù)更是成倍增長(zhǎng)。遺憾的是，至今也沒(méi)有各個(gè)醫(yī)院年完成例數(shù)和年實(shí)施例數(shù)最多的醫(yī)院的詳細(xì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告。NASCET[13]報(bào)道的顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.6%，傷口血腫發(fā)生率為5.5%；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制訂的CEA的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和死亡率須控制在：癥狀性狹窄患者＜6%，無(wú)癥狀性狹窄患者＜3%。與國(guó)外相比，顯然我們已達(dá)到了AHA的要求，說(shuō)明我國(guó)CEA手術(shù)水平不亞于國(guó)際水平。CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥重點(diǎn)在預(yù)防，仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、謹(jǐn)慎的術(shù)中操作及術(shù)后觀察均能有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。CEA技術(shù)并不復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率也不高，目前CEA的術(shù)前檢查、手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥的防治都已基本規(guī)范化[8]。

3 國(guó)內(nèi)CEA開(kāi)展緩慢的原因

據(jù)全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第1位的死因，病死率高于歐美國(guó)家4～5倍[15]。據(jù)報(bào)告，我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者750萬(wàn)，每年新發(fā)250萬(wàn)，每年因腦卒中死亡約150萬(wàn)[16]。面對(duì)如此高的病死率和發(fā)患者數(shù)，結(jié)合我國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)和已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)的現(xiàn)狀，年實(shí)施CEA手術(shù)至今也僅千余例顯然是不夠的。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面的障礙：①?lài)?guó)內(nèi)缺少專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，以致診療技術(shù)參差不齊，真正達(dá)到AHA質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)醫(yī)生為數(shù)不多，至今也沒(méi)有進(jìn)行自己的大規(guī)模多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，只是一味借鑒國(guó)外現(xiàn)有成果，再加上對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握不準(zhǔn)和礙于圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，使多數(shù)醫(yī)師不敢輕易實(shí)施CEA手術(shù)，從而嚴(yán)重阻礙我國(guó)CEA的開(kāi)展。新世紀(jì)初成立了中美腦中風(fēng)協(xié)作組致力于中國(guó)CEA技術(shù)的開(kāi)展及傳播，建立了中國(guó)腦卒中的篩查和防控培訓(xùn)試點(diǎn)[17]。然而面對(duì)我國(guó)具體情況，顯然需要更多的像中美協(xié)作組這樣的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，這樣才能培養(yǎng)更多的、技術(shù)熟練的CEA手術(shù)醫(yī)師。②國(guó)內(nèi)對(duì)于腦卒中的病因研究還不夠深入，受傳統(tǒng)觀念影響，國(guó)人普遍認(rèn)為缺血性腦血管病的病變主要位于顱內(nèi)，而對(duì)顱外疾病缺乏深入研究，且顱內(nèi)病變和顱外病變相對(duì)發(fā)病比例的統(tǒng)計(jì)研究也僅局限在少數(shù)選擇性人群[17]。③篩查體系不夠健全，大量適合手術(shù)的患者不能被提前發(fā)現(xiàn)而實(shí)施CEA，多數(shù)缺血性腦血管患者并未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)必要甚至是最起碼的檢查[18]，一旦發(fā)病，最多做個(gè)腦CT排除顱內(nèi)出血，然后就以腦卒中給予藥物治療，漏診、誤診率較高，從而使其錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成了較高的致殘率，給家庭生活帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。④腦血管疾病防治宣傳教育不夠：盡管人們對(duì)腦卒中的預(yù)防認(rèn)識(shí)在逐漸提高，對(duì)腦卒中的治療手段也在逐漸改善，但知道CEA的人數(shù)卻很少。分析其原因，患者因素：缺乏對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)和了解，受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟(jì)條件制約的影響，相對(duì)手術(shù)治療，他們更愿意接受藥物治療；醫(yī)生因素：對(duì)有明確CEA手術(shù)適應(yīng)證的情況下，仍主張內(nèi)科保守治療，片面認(rèn)為CEA手術(shù)只是一種預(yù)防性的治療方法，缺乏對(duì)CEA手術(shù)治療腦血管疾病重要性的清醒認(rèn)識(shí)。當(dāng)然，造成這種局面也與我國(guó)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療大環(huán)境和醫(yī)保體制有關(guān)，使得部分醫(yī)生由于在實(shí)施這種預(yù)防性、有創(chuàng)傷的外科干預(yù)措施時(shí)可能造成的難以完全避免的并發(fā)癥而卻步。

4 展望

雖然近年來(lái)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(Carotid stenting，CAS)開(kāi)展也很迅猛，其微創(chuàng)性得到了許多病患的青睞，但CEA作為已被證明了的能有效防治缺血性腦卒中方式，仍然是不可替代的、最基本的方法。CEA雖在我國(guó)尚未得到廣泛應(yīng)用，但隨著專(zhuān)業(yè)手術(shù)醫(yī)師的不斷增多、技術(shù)水平的逐漸成熟，對(duì)腦卒中病因研究的不斷深入，再加上積極的宣教和交流，國(guó)人對(duì)CEA手術(shù)預(yù)防腦卒中的認(rèn)識(shí)越來(lái)越高，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，CEA有望被更廣泛推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0816

2014-12-02)

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