宮腹腔鏡下輸卵管植入術治療近端輸卵管不孕53例

陳光元，黃 平，謝家濱

（深圳市寶安區松崗人民醫院婦科，廣東 深圳 518105）

宮腹腔鏡下輸卵管植入術治療近端輸卵管不孕53例

陳光元，黃 平，謝家濱

（深圳市寶安區松崗人民醫院婦科，廣東 深圳 518105）

目的 探討宮腹腔鏡聯合下行輸卵管宮角植入術治療近端輸卵管性不孕的臨床價值。方法選擇2011年3月至2013年3月間我科收治的門診子宮輸卵管造影提示輸卵管間質部或峽部阻塞的53例不孕患者，術中均經宮腹腔鏡檢查證實為輸卵管間質部或峽部阻塞，且經宮腔鏡下Cook導絲輸卵管介入疏通失敗者為患者實施宮腹腔鏡下宮角輸卵管植入術。結果53例患者中共實施宮角植入術65條，術后一個月行宮腔鏡檢查并輸卵管通暢度檢查，植入后的輸卵管通暢率達100%，隨訪1年內32例正常受孕，1例輸卵管妊娠，20例未孕，妊娠率達60.37%，目前足月經陰道分娩5例，剖宮產1例。結論宮腹腔鏡下輸卵管宮角植入術治療近端輸卵管性不孕是一種微創、有效、安全的方法，有臨床推廣價值。

宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管宮角植入術；輸卵管性不孕

輸卵管性不孕在女性不孕癥中屬于常見病因之一，在不孕婦女中其比例可高達25%～50%[1-3]。輸卵管阻塞又是輸卵管性不孕的主要病理改變，常涉及傘端或全輸卵管，近端輸卵管阻塞引起的不孕占輸卵管性不孕的40%[4]。全部輸卵管手術中約有20%是因近端輸卵管阻塞(Proximal tubal occlusion，PTO)行矯形術者[2]。由于近端輸卵管解剖的特殊性，輸卵管近端阻塞在臨床的診治上有一定的困難，它引起的不孕在臨床中治療效果不佳，一直是臨床醫生研究的重點。2011年3月開始我院采用宮腹腔鏡下輸卵管宮角植入術治療近端輸卵管性不孕，取得滿意療效，現將結果分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年3月在我院婦科病房收治的輸卵管間質部及峽部阻塞患者53例，年齡21～34歲，平均28歲；不孕時間1～5年，平均(2±0.6)年；繼發性不孕35例，原發性不孕18例；單側間質部阻塞41例，雙側間質部阻塞12例。

1.2 入選標準 (1)門診行子宮輸卵管造影提示單側或雙側輸卵管近端梗阻，排除其他不孕因素。(2)患者自愿要求行宮腹腔鏡手術，要求疏通輸卵管恢復輸卵管功能，術前評估內分泌檢查、子宮發育及其內膜正常，確定有效排卵，配偶精液分析正常。(3)宮腹腔鏡檢查證實輸卵管近端梗阻且行輸卵管導絲介入治療失敗。(4)植入術同側輸卵管遠端管腔要求通暢段長度需大于6.0 cm、外觀柔軟、肌層活力良好。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備及麻醉方式 時間選擇在月經干凈3～7 d內；術前禁食水8 h，常規備皮清潔臍孔，清潔灌腸并留置導尿管。患者麻醉均為氣管內插管全麻，取膀胱截石位。

1.3.2 宮腹腔鏡探查 于臍上緣做1 cm的切口，以氣腹針穿刺后建立CO2氣腹，再穿刺10 mm Trocar以放置腹腔鏡，探查盆腔后，于左、右下腹麥氏點用5 mm Trocar穿刺建立操作孔。腹腔鏡下初步探查子宮及雙側輸卵管、雙側卵巢外觀形態情況，如果不存在異常，則行美蘭通液腹腔鏡下判斷，如果為輸卵管近端梗阻則行腹腔鏡監視下宮腔鏡下Cook導絲輸卵管介入疏通術，如果為輸卵管實性梗阻且無法進行疏通者則予以行宮腹腔鏡聯合輸卵管宮角植入術。

1.3.3 植入術步驟 (1)將一根的普通腰麻塑料軟質導管(長30～40 cm，直徑約1.4 mm)從操作孔放置入腹腔，從輸卵管傘端開口將該導管插入向輸卵管近端推送，遇到阻力后推注美蘭液，對輸卵管遠端通暢的長度進行判斷。(2)在美蘭受阻部位用穿刺針向輸卵管漿膜下打水墊，橫斷剪開輸卵管漿膜分離輸卵管，橫斷剪開輸卵管管腔，再次推注美蘭見管腔有美蘭流出，將普通腰麻塑料軟質導管從開口穿出，同時修剪輸卵管近端的開口備用。(3)宮腔鏡下尋找輸卵管開口處，若未見開口，尋找其宮角處，鏡下放置Cook導絲，從宮角穿出作為宮角部楔形切除指示點。(4)雙極電凝子宮動脈上行分支，用垂體后葉素注射于宮角肌層以減少術中出血，用單極電鉤以導絲為指示點于同側宮角部做楔狀切口深達宮角內口，同時切除輸卵管間質部。(5)3-0#可吸收線從宮角12點由外向內進針深達宮角內口出針，再在輸卵管近端開口12點由管腔內向外出針，該針再從宮角11點由宮角內向外出針，調節線的兩端備后打結；以同樣的方法將輸卵管近端開口的6點處對應縫合至宮角內口的6點處，調節線的兩端備后打結；同時 將塑料導管由宮腔拉出至宮頸外口，將導管用4#絲線固定于金屬節育環上，術畢將節育環放回宮腔內。保留導管另一端于盆腔內輸卵管傘口外長5.0～6.0 cm，再將宮角12、6點的縫線兩端同時拉緊并各自打結，這樣均引入輸卵管近端管腔同導管至宮角部宮腔內，宮角新開口和輸卵管近端開口相對合，可以使輸卵管管腔與宮腔保持相通。(6)用可吸收線(3-0#)將子宮角部漿肌層間斷縫合，同時將已置入宮角的輸卵管漿膜層附帶縫合并使之包埋于宮角內，一般縫合6～7針。術畢放置透明質酸鈉防粘連，術后常規抗炎對癥處理，術后保留支架15 d后拆除。

1.3.4 術后隨診 (1)術后第1次月經干凈3～7 d行宮腔鏡檢查了解宮角開口情況，并行輸卵管通暢度檢查。(2)避孕3個月后指導同房試孕，隨訪1年，了解受孕情況。(3)若1年未孕，則行輸卵管造影檢查了解輸卵管通暢情況。(4)若術后受孕了解妊娠期間情況及其分娩時狀況，若為剖宮產手術，術中檢查輸卵管宮角植入處愈合情況。(5)統計出術后1個月植入輸卵管的通暢率和1年內的妊娠率和分娩率。(6)術后3個月內月經干凈后口服通管中藥7～10劑；3個月后監測排卵，適當予克羅米芬口服促排卵及指導同房時間。

2 結果

53例均成功完成宮腹腔鏡下輸卵管宮角植入術，無中轉開腹。單側輸卵管宮角植入術41例，雙側同時行輸卵管宮角植入術12例，總植入輸卵管65條。53例中同時行盆腔粘連松解術48例；手術時間單側輸卵管宮角植入術為40～60 min，雙側則為70～130 min；術中出血20～70 ml，術后8～12 h可下床活動，住院時間為7～10 d，1個月行宮腔鏡探查并行通暢度檢查顯示植入術的輸卵管通暢，通暢率達100%。53例患者均隨訪6～12個月，32例正常受孕，1例輸卵管妊娠，20例未孕。1年隨訪受孕率為60.37%。目前足月經陰道分娩5例，剖宮產1例，術中檢查輸卵管植入處愈合良好。

3 討論

目前對于近端輸卵管阻塞性不孕癥的治療首選宮腹腔鏡聯合導絲介入治療[5]，輸卵管近端實性梗阻如果行宮腔鏡下導絲介入疏通術無效往往意味著患側輸卵管功能喪失，其治療是臨床的難題，也是醫生最關心的問題。若疏通失敗既往則多建議患者選擇輔助生育技術-試管嬰兒。由于試管嬰兒的費用多，有近期和遠期并發癥的風險[6]，成功率一般在30%～40%[7]，每周期活產率僅為28%[8-9]，加上更多的患者希望醫生能治愈近端輸卵管阻塞讓其自然懷孕，可見找到一條治療治療近端輸卵管性不孕的好方法很有必要。

近年來文獻報道宮角植入術仍是治療輸卵管近端不孕的主要方法[10-11]，嚴坤等[12]報道了經腹的輸卵管植入術治療輸卵管近端梗阻的病例，一年內的妊娠率達77.3%，取得了很好的效果；鐘華等[13]通過研究認為輸卵管宮角植入術在臨床適應證局限于輸卵管間質部及峽部阻塞而輸卵管遠端黏膜層功能良好的患者，且需開腹手術，損傷較大，上述均是開腹的手術，對患者損傷大。隨著腹腔鏡技術的發展，有學者為輸卵管近端閉塞的不孕患者施行腹腔鏡輸卵管宮角吻合術，這種技術結合顯微手術及微創手術的優點，也獲得了成功[14]。筆者在此基礎上采用宮腔鏡和腹腔鏡聯合下的輸卵管宮角植入吻合術治療輸卵管近端性不孕53例，均手術成功，且術后1個月輸卵管的通暢率達100%，1年隨訪受孕率約60.37%。目前足月分娩5例，剖宮產1例，這一結果表明該手術方式在臨床上為解決近端輸卵管因素性不孕提供一條有效途徑。它與傳統的開腹手術及單純的腹腔鏡的手術相比較有如下優勢：(1)采取了微創的手術，最大程度減少了對腹腔的干擾和術后盆腔粘連的形成這一影響妊娠的因素；(2)宮腹腔鏡的聯合檢查，保證了所選病例為近端輸卵管梗阻的準確無誤；(3)宮腔鏡下從阻塞的間質部或宮角部穿刺出Cook導絲作為指示點，保證了宮角切口的準確性，避免了切口的偏差造成對宮內膜的損傷；(4)宮腹腔鏡的聯合手術同時去除不孕的其他因素如子宮內膜病變及盆腔的粘連等，提高了手術的成功率。

為了提高手術的成功率，我們的體會是：(1)同側卵巢功能必須正常。(2)病側輸卵管近端實性梗阻后，同側輸卵管遠端管腔的通暢段長度需在4.0 cm以上，管腔必須是外觀柔軟，輸卵管肌層活力良好。(3)宮角部切口要止血徹底，措施是：①宮角子宮動脈的上行支雙極點凝結扎[15]；②電切前用垂體后葉素注入宮角促進子宮收縮；③宮角漿肌層縫合要對齊，止血可靠。(4)輸卵管近端開口在植入時必須與宮角入口對合準確，文獻報道的將植入的輸卵管開口在12點、6點處切開為兩瓣，術后再植入吻合[12]，本組資料將上述方式進行了改進，為減少對輸卵管的損傷，輸卵管近端開口不分成兩瓣，直接將輸卵管的近端開口12點、6點與宮角內口的12點、6點吻合，術后輸卵管的通暢率達100%，筆者認為這一改進是可行的。(5)保持陰道清潔無菌。(6)術后適當配合口服中藥通管治療以防止輸卵管再次粘連，術后3個月開始試孕，監測排卵、適當促排卵及指導同房。由于經驗尚不成熟、研究樣本量小、術后隨訪較困難，因此有待于積累更多的經驗及鍛煉手術技巧以達到縮短手術時間、降低手術難度的目的。

總之，對于過去輸卵管近端實性梗阻即宣告輸卵管功能喪失的情況而言，宮腹腔鏡聯合下輸卵管宮角植入術是一種“拯救”的手術方式，該術式的探索明顯提高了輸卵管的通暢率，改善了受孕率，是一種微創、有效、安全的方法，有臨床推廣價值。

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Clinical effect of tubal implantation with hysteroscopy combining laparoscopy for the treatment of 53 cases of proximal tubal infertility.

CHEN Guang-yuan,HUANG Ping,XIE Jia-bin.Department of Gynecology,Songgang People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of tubal implantation with hysteroscopy combining laparoscopy for the treatment of proximal tubal infertility.MethodsFifty-three infertile patients in our department diagnosed as interstitial tubal occlusion or isthmus by hysterosalpingography and proved by hysteroscopy and laparoscopy from March 2011 to March 2013 were involved in the study.The patients failed in treatment of hysteroscopic tubal cook guidewire were further treated with tubal implantation in the uterine horn under hysteroscopy and laparoscopy.ResultsA total of 65 tubal implantation were performed in 53 patients.Hysterosalpingography and hysteroscopy were used to check the patency rate after one month,and the tubal patency rate was 100%.Within the 1 year follow-up,32 patients had normal pregnancy,one had tubal pregnancy,and 20 had no pregnancy.The total pregnancy rate was 60.37%.Up to now,5 patients had mature vaginal delivery,and 1 had cesarean section.ConclusionTubal implantation in the uterine horn with hysteroscopy combining laparoscopy is a minimally invasive,effective and safe way for the treatment of proximal tubal infertility,which should be applied widely.

Hysteroscopy;Laparoscopy;Tubal implantation in the uterine horn;Proximal tubal infertility

R711.6

A

1003—6350（2015）05—0738—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0265

2014-09-03)

2012年度深圳市科技創新委員會項目（編號：20120323257）

陳光元。E-mail：810076563@qq.com