祿豐縣醫(yī)改的現(xiàn)狀及存在問題

王 明，楊 銓，謝馨瑩，段 勇，鄧 斌，浦榮芳，王玉華，劉靜琴，陸敏敏，張警予，趙永俊，孔 維，趙 俊

(1.云南省健康教育所，云南 昆明 650118；2.云南省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會，云南 昆明 650200；3.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650031)

祿豐縣醫(yī)改的現(xiàn)狀及存在問題

王 明1，楊 銓1，謝馨瑩2，段 勇1，鄧 斌2，浦榮芳1，王玉華3，劉靜琴1，陸敏敏1，張警予1，趙永俊2，孔 維1，趙 俊1

(1.云南省健康教育所，云南 昆明 650118；2.云南省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會，云南 昆明 650200；3.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650031)

通過聽取祿豐縣醫(yī)改工作進(jìn)展報(bào)告，對祿豐縣衛(wèi)生行政管理人員、醫(yī)院院長、新農(nóng)合資金管理者等進(jìn)行訪談、調(diào)查，目前祿豐縣醫(yī)改中存在的突出問題包括：醫(yī)療診療價(jià)格不合理，公立醫(yī)院管理方式改革仍未取得大的突破，公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)有限，新農(nóng)合籌資水平較低，基層衛(wèi)生服務(wù)能力弱化等。為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)改工作，需要完善公立醫(yī)院管理機(jī)制，探索更加合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制方式和有效的政府和醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，合理放開醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)。進(jìn)一步界定基本醫(yī)療的范圍，明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，在對就醫(yī)需求進(jìn)行認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上合理配置衛(wèi)生資源。

我國新一輪醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來，已經(jīng)過去了5年。為了解醫(yī)改政策執(zhí)行情況，云南省醫(yī)改調(diào)研組赴云南省楚雄彝族自治州祿豐縣，聽取縣衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)改工作開展情況的報(bào)告，對縣新農(nóng)合管理辦公室、3家縣級醫(yī)院、縣疾病預(yù)防控制中心、縣婦幼保健院、金山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員進(jìn)行現(xiàn)場訪談，以期發(fā)現(xiàn)和探討醫(yī)改政策執(zhí)行中存在的問題，提出下一步推進(jìn)和完善醫(yī)改的政策建議。

祿豐縣位于云南中部，國土面積3536 km2，轄3鄉(xiāng) 11鎮(zhèn)，2013年全縣總?cè)丝?2.48萬人，生產(chǎn)總值128.53億元，財(cái)政總收入12.07億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入23,176元，農(nóng)民人均純收入7283元。在醫(yī)改實(shí)施中，祿豐縣是全國新農(nóng)合結(jié)算方式改革的樣板縣，也是云南省按病種付費(fèi)改革的先行縣。

1 祿豐縣的醫(yī)改概況

1.1 以新農(nóng)合為重點(diǎn)的全民醫(yī)保體系建設(shè)情況

2011-2014年，祿豐縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人230元提高到380元，其中個(gè)人籌資60元，最高支付限額從5萬元提高到10萬元，并將農(nóng)村兒童先心病、白血病，肺癌等20類大病納入了保障和救助試點(diǎn)范圍。

全縣新農(nóng)合參合率從2011年的97.36%提高到2014年的99.21%。報(bào)銷比例也逐年提高，2014年門診報(bào)銷比例分別是：村級45%，鄉(xiāng)級40%；住院報(bào)銷比例分別是：鄉(xiāng)級90%，縣級80%，州級60%，州外50%。全年全縣共減免補(bǔ)償參合農(nóng)民152.15萬人次，減免補(bǔ)償資金12,255.03萬元，新農(nóng)合當(dāng)年基金結(jié)余3.74%，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合在縣內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省、州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)。

祿豐縣試行門診總額預(yù)付制和住院床日付費(fèi)制，使新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制。2013年起在縣級公立醫(yī)院進(jìn)一步探索實(shí)施國際先進(jìn)的按疾病診斷組分組（DRGs）支付方式改革，把臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，分為261個(gè)疾病組，2014年調(diào)整為432個(gè)組。患者出院后按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用和規(guī)定的補(bǔ)償比與醫(yī)院結(jié)算，縣新農(nóng)合辦按各組疾病規(guī)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。2011-2013年新農(nóng)合門診次均費(fèi)用，村級控制在每人30元以內(nèi)，鄉(xiāng)級控制在45元以內(nèi)；住院次均費(fèi)用鄉(xiāng)級控制在每人1500元以內(nèi)，縣級控制在2500元以內(nèi)。2014年，縣級次均住院費(fèi)用為2539元。1.2 實(shí)施國家基本藥物制度情況

祿豐縣自2010年全面實(shí)施國家基本藥物制度，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室全部配備使用基本藥物，實(shí)行零差率銷售。楚雄州三所縣級醫(yī)院和縣婦幼保健院優(yōu)先配備使用基本藥物，基本藥物采購品規(guī)比達(dá)57.84%，金額比占64.89%。自2012年起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“云南省藥品集中采購平臺”上傳訂單至藥品采購中心，實(shí)行全縣藥品網(wǎng)上集中采購，由全州10家藥企按要求配送。2014年3月起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始實(shí)行直接面向省藥品集中采購平臺提交訂單、支付結(jié)算藥款的“點(diǎn)對點(diǎn)”網(wǎng)上集中采購，進(jìn)一步簡化采購環(huán)節(jié)。

1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革情況

隨著基本藥物制度的實(shí)施，祿豐縣實(shí)施以人事、分配、補(bǔ)償、績效考核為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。一是所有醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)行崗位全員聘用，規(guī)范聘約管理，實(shí)現(xiàn)身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。縣編委對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有335名編制的基礎(chǔ)上，重新核定增加68個(gè)編制，達(dá)403個(gè)。二是公共衛(wèi)生事業(yè)單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資改革，所有人員納入財(cái)政全額供養(yǎng)。獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占績效工資總量的30%，績效分配堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，并向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和有突出貢獻(xiàn)的人員重點(diǎn)傾斜。三是建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。采取“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。財(cái)政補(bǔ)助資金一年一定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照核定的收支差額由財(cái)政全額補(bǔ)償后，出現(xiàn)虧損的，財(cái)政不再予以補(bǔ)償；實(shí)現(xiàn)結(jié)余的，全額安排返還鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于經(jīng)縣政府批準(zhǔn)的獎(jiǎng)勵(lì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展支出。2014年，祿豐縣將原按醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余的30%作獎(jiǎng)勵(lì)基金、20%作職工福利基金、50%作為事業(yè)基金的分配政策作了適當(dāng)調(diào)整。在確保收支平衡、略有結(jié)余的前提下，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的職工獎(jiǎng)勵(lì)基金分配總額主要按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)年實(shí)際完成醫(yī)療收入（不含藥品收入）的10%和基本公共衛(wèi)生服務(wù)收入的5%進(jìn)行確定。收支結(jié)余部分（不含財(cái)政補(bǔ)助收支結(jié)余），按醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余的30%作獎(jiǎng)勵(lì)基金、20%作職工福利基金、50%作事業(yè)基金進(jìn)行分配。四是主要通過提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、增加公共衛(wèi)生服務(wù)收入、一般診療費(fèi)收入和藥品零差率補(bǔ)助對村衛(wèi)生室進(jìn)行補(bǔ)償。鄉(xiāng)村醫(yī)生財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)月人均不低400元，公共衛(wèi)生服務(wù)收入按照服務(wù)區(qū)域人口不低于每人5元安排預(yù)算，進(jìn)行績效考核發(fā)放，一般診療費(fèi)等醫(yī)療收入按鄉(xiāng)村一體化管理辦法計(jì)算后全額返還補(bǔ)償。2014年，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的月人均收入達(dá)2800元。五是縣政府以年人均2萬元核定聘用臨時(shí)工補(bǔ)助。

1.4 推進(jìn)公立醫(yī)院改革

祿豐縣從2012年把三所縣級公立醫(yī)院均納入公立醫(yī)院綜合改革。一是實(shí)行管辦分開。政府成立公立醫(yī)院管理委員會，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院投資、管理、運(yùn)營的高層議事決策，研究部署公立醫(yī)院改革中的重大問題，醫(yī)管委下設(shè)辦公室在縣衛(wèi)生局（簡稱醫(yī)管辦），為公益性財(cái)政全額撥款事業(yè)單位。二是實(shí)行醫(yī)藥分開。三是政府加大投入，完善對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。重新核定公立醫(yī)院床位數(shù)，每年每床給予6000元補(bǔ)助，在過去的基礎(chǔ)上每年增加投入236萬元。四是組建縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院兩大醫(yī)療集團(tuán)，14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別加入兩大集團(tuán)，建立協(xié)作關(guān)系。五是積極探索新農(nóng)合支付方式改革。六是實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革。自2013年2月1日起，縣級三所公立醫(yī)院所有藥品（除中藥飲片外）全部實(shí)行零差率銷售。適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的住院診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，降低醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格，價(jià)格調(diào)整后提高的費(fèi)用納入居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷范圍。七是積極開展縣醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)。縣醫(yī)院于2013年12月1日成立首屆理事會，推薦產(chǎn)生了11名理事，其中醫(yī)院內(nèi)部理事6人，外部理事5人，選舉產(chǎn)生理事長和2名副理事長，選舉產(chǎn)生醫(yī)院執(zhí)行院長和4名副院長，構(gòu)建起醫(yī)院監(jiān)督?jīng)Q策機(jī)構(gòu)（醫(yī)院理事會）和執(zhí)行機(jī)構(gòu)（醫(yī)院管理層）的法人治理結(jié)構(gòu)。八是祿豐縣醫(yī)院于2014年1月1日起采取藥品托管方式，實(shí)施醫(yī)藥分開改革。九是完善公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，各縣級公立醫(yī)院開展惠民便民工作，通過簡化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)條件、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、臨床路徑管理、預(yù)約診療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等工作，提高服務(wù)質(zhì)量，健全醫(yī)療監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。

2 祿豐縣醫(yī)改存在的問題

2.1 公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收不抵支

本輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的是降低藥品費(fèi)用和降低檢查費(fèi)用，雖然祿豐縣對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了一定程度的改革，但在目前全國整體醫(yī)療診療服務(wù)的價(jià)格偏低的前提下，醫(yī)院要保證有適當(dāng)?shù)臉I(yè)務(wù)收入，只能依賴藥品收入和檢查費(fèi)用收入。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的嚴(yán)重偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。以門診為例，門診的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用直接的體現(xiàn)就是掛號費(fèi)，如果不開藥，不做檢查，2.4元的掛號費(fèi)用不足以負(fù)擔(dān)最基本的服務(wù)耗材，如紙張、水電、電子處方系統(tǒng)等的運(yùn)轉(zhuǎn)等費(fèi)用，更不用說維持整個(gè)診療系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院要得到合理的收入，只能通過開藥和實(shí)施檢查。在偏低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制下，隨著醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高，公立醫(yī)院的一般性醫(yī)療服務(wù)必然收不抵支，而通過藥品出售獲得盈余以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)中的虧空勢屬必然[1]。

國家在醫(yī)保制度中實(shí)行按疾病診斷組付費(fèi)，按疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度打包治療。祿豐縣在試點(diǎn)過程中，實(shí)行醫(yī)保控費(fèi)，一方面是減少了患者的負(fù)擔(dān)，關(guān)鍵的考慮是控制醫(yī)保資金支出，但醫(yī)療成本一直處于上升的趨勢，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)到了一個(gè)極限。另外一個(gè)方面，醫(yī)院沒有自主開設(shè)診療項(xiàng)目和開展收費(fèi)項(xiàng)目的權(quán)限，對醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的職權(quán)是在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)改委。在收費(fèi)項(xiàng)目受限、收費(fèi)額度不能根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整和實(shí)行醫(yī)保控費(fèi)制度等因素，影響著醫(yī)療收入的增長，妨礙了醫(yī)院的發(fā)展和技術(shù)的提高。祿豐縣總?cè)丝诩s43萬人，2012年醫(yī)療服務(wù)總收入大約是1.6億元～1.7億元，數(shù)年來幾乎沒有增長。對于目前的公立醫(yī)院，祿豐縣都采取一定程度的財(cái)政補(bǔ)貼，但實(shí)際情況是，財(cái)政補(bǔ)貼并不能有效解決醫(yī)院收入和降低醫(yī)療費(fèi)用的問題。

對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生收入影響較大的是基本藥物制度的執(zhí)行，藥品實(shí)行零差率銷售，雖然在較大程度上減少了居民的藥品支出，但對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，處方小、費(fèi)用少、財(cái)政補(bǔ)助具有不確定性，直接減少了基層醫(yī)院的收入。

2.2 醫(yī)務(wù)人員收入相對偏低

薪酬收入是影響工作人員積極性和吸引招募工作人員的重要影響因素。對目前的醫(yī)務(wù)人員來說，工作的技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度和工作中承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)偏高，而目前的收入并不能很好的反映醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，致高技術(shù)的人才引不來、留不住。祿豐縣作為經(jīng)濟(jì)較為貧困的縣，原籍的許多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，更想在大城市打工，不愿回到縣里工作。在目前國家大力支持發(fā)展民營私立醫(yī)院的前提下，民營私立醫(yī)院的工資水平對現(xiàn)在公立醫(yī)院的人員有較強(qiáng)的吸引力，特別是對業(yè)務(wù)骨干。在醫(yī)院中一個(gè)好的業(yè)務(wù)骨干和科室負(fù)責(zé)人，基本上就支撐起了一個(gè)科室，一旦科室主任或技術(shù)骨干到民營私立醫(yī)院后，科室技術(shù)骨干被帶走，科室的工作就無法開展。

2011年開展績效工資改革后，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入控制在一定范圍內(nèi)，如果嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)生工作起來毫無積極性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是嚴(yán)格按照政策執(zhí)行的機(jī)構(gòu)，但實(shí)際的情況是檔案工資增加了，工作積極性卻下降了，背離了績效工資改革的初衷。政策允許用30%的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行二次分配，但操作起來難度還比較大。績效工資制度的操作難點(diǎn)，是無法根據(jù)每個(gè)人的情況準(zhǔn)確設(shè)定績效考核指標(biāo)。在績效工資不能根據(jù)實(shí)際工作情況及時(shí)兌現(xiàn)的前提下，人員的積極性很難調(diào)動(dòng)。

人員的不穩(wěn)定，也影響到醫(yī)院對人才培養(yǎng)的積極性。醫(yī)院花費(fèi)很多的時(shí)間、投入大量的精力和經(jīng)費(fèi)培養(yǎng)出的人才可能被上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)走，或是被民營私立醫(yī)院挖走，再或者自己辭職開設(shè)私人診所。

2.3 技術(shù)職稱評定體系影響人員的晉升和醫(yī)院的發(fā)展

總體來說，祿豐縣醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足，尤其是有過硬的專業(yè)技能人員更缺乏。而另外一個(gè)方面，目前沒有科學(xué)合理的職稱評定體系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員在實(shí)際操作上雖然擁有一定的經(jīng)驗(yàn)和能力，但在職稱評定方面沒有優(yōu)勢，真正具有技術(shù)能力的人才不能在職稱評定得到肯定。另外，醫(yī)院的職稱評定和聘用都按照結(jié)構(gòu)比來控制，醫(yī)院無相應(yīng)的自主權(quán)，每個(gè)醫(yī)院的情況差別大，人員構(gòu)成的情況也不一樣，通過一樣的結(jié)構(gòu)比并不能反映醫(yī)院的實(shí)際技術(shù)能力，同時(shí)并不能通過合理有效的職稱評定與聘用體系來調(diào)動(dòng)人員的積極性。

2.4 公立醫(yī)院缺少與民營私立醫(yī)院競爭的優(yōu)勢

民營私立醫(yī)院在人員招募、人員工資、收費(fèi)項(xiàng)目確定等方面都有自主權(quán)，其中的醫(yī)生每天工作量不大，卻可以得到較多的收入，對公立醫(yī)院人員的誘惑力很大。而對應(yīng)的公立醫(yī)院，在人員招募、工資薪酬、收費(fèi)項(xiàng)目確定和職稱評定等方面都沒有自主權(quán)，從政策上就缺少了與其競爭的優(yōu)勢。

2.5 公立醫(yī)院面臨養(yǎng)老保險(xiǎn)新制度帶來的挑戰(zhàn)

目前國家開始進(jìn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的調(diào)整，從2015年即開始實(shí)行新的保險(xiǎn)制度，按照文件規(guī)定事業(yè)單位人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)8%由個(gè)人承擔(dān)，而20%由單位承擔(dān)。對縣級醫(yī)院來說，如果無相應(yīng)的政府財(cái)政支持，那么醫(yī)院就要直接承擔(dān)相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，對目前的醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況而言是非常巨大的壓力。造成的結(jié)果是，減少醫(yī)務(wù)人員的收入，加速骨干技術(shù)人員的流失。同時(shí)，在無差別的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度下，公立醫(yī)院和事業(yè)單位原先的優(yōu)勢就不復(fù)存在。

2.6 縣鄉(xiāng)村一體化面臨定位不準(zhǔn)的問題

“縣鄉(xiāng)村一體化”的目的是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，把一般疾患病人留在基層，但在執(zhí)行中存在的問題是，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能定位不一致，在診療系統(tǒng)中應(yīng)具備的能力和要求不一樣，設(shè)備條件等也不一樣。如果以縣醫(yī)院來管理鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)，可能會偏離基本的方向。另外，財(cái)政和人事制度，對于縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是不一樣的。這一點(diǎn)，在國家政策上目前尚無明顯的突破，縣級醫(yī)院無法進(jìn)行經(jīng)費(fèi)和人員的調(diào)整，不能做到人財(cái)物的垂直管理。而企業(yè)的管理要求對資金和人員都可以做到及時(shí)的上下調(diào)整和橫向調(diào)動(dòng)，通過一系列的政策制度來調(diào)動(dòng)人員的工作積極性，獎(jiǎng)勤罰懶，發(fā)揮每個(gè)人的作用，產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。但在目前，縣鄉(xiāng)村一體化政策執(zhí)行中基本上不具可操作性。

2.7 醫(yī)療糾紛中政策和法律的執(zhí)行尚存疑義

目前醫(yī)療糾紛中法律執(zhí)行常常強(qiáng)調(diào)保護(hù)弱者，醫(yī)務(wù)人員即使有一點(diǎn)小的失誤都要承擔(dān)責(zé)任。任何醫(yī)務(wù)人員在處理疾病的過程中，由于多方面的原因，可能會產(chǎn)生一些并非主觀故意而導(dǎo)致的失誤，卻需要醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)責(zé)任。最終導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員將稍有問題的病傷人員進(jìn)行轉(zhuǎn)診，造成轉(zhuǎn)診率的上升，在交通條件不好的地區(qū)，還容易造成病人在轉(zhuǎn)診路途中的死亡。

2.8 新農(nóng)合的定位尚需明確，制度有待完善

新農(nóng)合制度為農(nóng)村居民建立了最基本的醫(yī)療保障體系，在一定程度上減少了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但還存在局部的定位不清的問題。在目前較低的保障水平下，政策上許多的大病都納入保障范圍，同時(shí)近年來國家和省里面出臺了許多醫(yī)療服務(wù)方面的惠民政策，但地方財(cái)政并沒有多的配套經(jīng)費(fèi)投入，如對農(nóng)村白內(nèi)障患者的治療，經(jīng)費(fèi)都是從新農(nóng)合資金里支出，造成大病保障支出增加，而基本疾病診療保障支出降低，資金向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)增加。

2.9 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療服務(wù)職能弱化

隨著社會的發(fā)展和居民收入的增加，居民更愿意也有條件到更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員和診療項(xiàng)目對居民無足夠的吸引力。現(xiàn)在中心衛(wèi)生院的門診量還不如私人診所。一方面，隨著醫(yī)療糾紛的增加、績效工資制度的推行、基本藥物制度和藥品零差率的執(zhí)行等，基層醫(yī)療服務(wù)人員不愿意增加診療服務(wù)，只愿把精力用在更多地開展最基本的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，國家投入了大量的資金開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但人員不增加，需要大量的人力開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，也在一定程度上造成基層醫(yī)療服務(wù)職能的削弱。

2.10 基本藥物制度影響了基層醫(yī)療服務(wù)工作的開展

基本藥物制度從2011年開始實(shí)施，總體來說目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過調(diào)整用藥習(xí)慣，大體上適應(yīng)了基本藥物制度的要求，但基本藥物仍然滿足不了需求。由于居民用藥習(xí)慣難改變，加之私人診所和藥店的藥品種類較多，造成了就診人次減少和收入下降大約20%。雖然政策上允許增補(bǔ)10%的藥品，但2012年增補(bǔ)的藥品省級一直招標(biāo)不到，影響了藥品的使用和配送。另外個(gè)別藥物的價(jià)格比市場上藥店中的還要貴，影響了居民的就診行為。

2.11 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作效果不佳

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生看病人數(shù)少，收入以從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作為主，由于技術(shù)和設(shè)備條件等方面的原因，許多的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要須依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做。但在基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的分配中，則要求將不少于40%的資金給鄉(xiāng)村醫(yī)生完成相應(yīng)的工作，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，也影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效果。

3 建議

3.1 探索公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理管制和補(bǔ)償方式

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低是影響進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要因素之一。而目前公立醫(yī)院基本上都屬于國家投入，在產(chǎn)權(quán)歸屬上仍屬于國家。另外一方面公立醫(yī)院具有一定的市場屬性，如何體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和調(diào)動(dòng)市場因素的積極性是公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格制定的難點(diǎn)。目前國家已經(jīng)開放了民營醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的管制，實(shí)行自由定價(jià)[2]。

按“項(xiàng)目支付方式”是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)幕咎卣鳎摲绞绞沟冕t(yī)療機(jī)構(gòu)基本上是通過“多開藥、多開貴藥”，“多做檢查、多做高精尖新檢查”的浪費(fèi)行為來獲得補(bǔ)償[3]。在財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于創(chuàng)收壓力，這種逐利行為則更為明顯[4]。因?yàn)榻?jīng)過多年的發(fā)展，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中有一定的壟斷地位，相應(yīng)的行政、藥品招標(biāo)采購、醫(yī)保控費(fèi)等管制措施都難以收到良好的效果，現(xiàn)有的所有價(jià)格管制措施都無助于減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，反而會帶來社會資源浪費(fèi)、過度用藥等后果[5]。按疾病組分類付費(fèi)也不能完全解決此問題。有人提出探索基本醫(yī)療服務(wù)的“總額預(yù)算+按服務(wù)單元（或部分按病種）” 組合支付方式[6-7]。2011 年人力資源與社會保障部在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》中提出：“在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)……。”實(shí)行按人頭付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便更有動(dòng)力去增加對服務(wù)對象的預(yù)防保健服務(wù)，以減少服務(wù)對象未來的發(fā)病率，但如果沒有較好的分層醫(yī)療服務(wù)體系支持和配套的政策制定環(huán)境，此類付費(fèi)機(jī)制的改革效果將受到限制[8]。總之，公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該提高基本診療服務(wù)價(jià)格，特色診療服務(wù)實(shí)行自由定價(jià)，通過醫(yī)保支付價(jià)格采購的形式來實(shí)現(xiàn)減輕就診者負(fù)擔(dān)的目的。

3.2 改革公立醫(yī)院管理制度、用人機(jī)制和薪酬制度

進(jìn)一步落實(shí)法人管理制度，同時(shí)需要在人員聘用制度、職稱評定體系和薪酬制度等方面進(jìn)行改革。逐步放寬人員編制的管理，逐步消除編制內(nèi)和編制外人員的差別，使醫(yī)院在人員聘用、管理上有較大的自主權(quán)。在逐步開放診療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上通過市場的調(diào)節(jié)作用建立合理薪酬分配。加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，使醫(yī)療服務(wù)人員水平能夠得到整體提高。嚴(yán)格醫(yī)生執(zhí)業(yè)水

681平和職稱的考核制度，從當(dāng)前的以科研能力為主的考核制度向執(zhí)業(yè)技能水平考試轉(zhuǎn)變。

3.3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)秩序和形成良好的醫(yī)療環(huán)境

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)環(huán)境差是多方面的因素共同作用的結(jié)果。由于社會和市場的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制、法律的執(zhí)法水平已經(jīng)落后于實(shí)際情況的需求。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)滿足度的檢測和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。另外，更需要執(zhí)法部門考慮到醫(yī)療工作的特殊性與復(fù)雜性，增加對醫(yī)療服務(wù)工作的理解，從公平、公正、客觀的角度出發(fā)進(jìn)行執(zhí)法，避免“維穩(wěn)式”的執(zhí)法。建立廣泛的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障制度，使醫(yī)務(wù)人員在從事規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為中避免和減少對自身的傷害，能夠主動(dòng)積極的開展醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)、研究和改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.4 逐步增加基本醫(yī)療保障的籌資基數(shù)

相對與其他醫(yī)療保障制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和保障水平仍然較低，資金管理難度大。新農(nóng)合籌資水平與實(shí)際的需求仍然有較大的差距，需要逐步提高籌資與管理水平。同時(shí)基本醫(yī)療保障制度應(yīng)在籌資水平有限的前提下，以保障基本醫(yī)療需求為主，在加強(qiáng)對既往資料的分析基礎(chǔ)上逐步拓展保障的范圍和程度。

3.5 合理配置醫(yī)療服務(wù)資源

目前基層醫(yī)療服務(wù)職能弱化的情況較為顯著，根據(jù)程亮等的研究表明，開展手術(shù)項(xiàng)目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量有所減少，平均每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所開展的手術(shù)種類數(shù)也有所減少，這是社會發(fā)展和交通條件改善的結(jié)果。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開展應(yīng)以滿足所服務(wù)人群實(shí)際需求為導(dǎo)向[9]。盲目對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行硬件投入，試圖強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)職能的做法可能會事倍功半。經(jīng)過多年的社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，目前多數(shù)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力有了較大的提高，交通條件也極大改善，加上有一定程度的醫(yī)保報(bào)銷，人們更愿意去尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，許多人不經(jīng)過轉(zhuǎn)診就到縣級，甚至省級醫(yī)院尋求服務(wù)，由此帶來三級醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用支出中的占比逐年增加。雖然通過調(diào)整報(bào)銷比例的方式將就診者留在基層，但做法收效不明顯。因此，要對醫(yī)療資源配置情況、居民疾病譜變化情況、就醫(yī)需求情況等進(jìn)行評估，同時(shí)也應(yīng)考慮轄區(qū)居民求醫(yī)行為與意愿、不同級別醫(yī)療資源覆蓋范圍、交通、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素。醫(yī)療資源合理配置的關(guān)鍵是滿足轄區(qū)居民在基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需要。

3.6 界定基本醫(yī)療和基本衛(wèi)生服務(wù)，明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能

2009 年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，通過“ 引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、 分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。” 但對如何實(shí)現(xiàn)中國式的分級醫(yī)療尚無定論。 我國仍存在大型醫(yī)院規(guī)模無序擴(kuò)張、 功能定位不清等問題。因此，可從市場規(guī)模和居民醫(yī)療需求出發(fā)決定醫(yī)療服務(wù)體系的分工、分級、分區(qū)建設(shè)[10]。通過明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，方能有效地調(diào)整和配置資源。目前以縣級公立醫(yī)院為主開展的建立醫(yī)療集團(tuán)和縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)等工作，可能會帶來職能定位不清，大型醫(yī)療集團(tuán)在醫(yī)療服務(wù)市場中形成更大的“壟斷”力量等問題。

[1] 顧 昕.價(jià)格改革是醫(yī)改破冰之舉[J].中國衛(wèi)生,2015,(1):90-91.

[2] 國家發(fā)展改革委,國家衛(wèi)生計(jì)生委,人力資源社會保障部.關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知[Z].2014.

[3] 曾雁冰,王 穎,呂 軍,等.扭曲的補(bǔ)償機(jī)制困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展30年[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(1):50-52.

[4] 郝 模,信亞東,邱楊明,等.醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)和資源最優(yōu)利用模型定量論證方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,1998, 14(1): 22-29.

[5] 朱恒鵬.管制的內(nèi)生性及其后果：以醫(yī)藥價(jià)格管制為例[J].世界經(jīng)濟(jì),2011,(7):64-90.

[6] 勵(lì)曉紅,呂 軍,孫 梅,等.補(bǔ)償機(jī)制不變,現(xiàn)有醫(yī)改措施將事倍功半[J].中國衛(wèi)生資源,2015,18(1):1-3.

[7] 王 穎,勵(lì)曉紅,呂 軍,等.從改變支付方式入手,求得醫(yī)改的突破(2)——析“總額預(yù)算 + 按服務(wù)單元付費(fèi)”組合支付方式[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(1):13-15.

[8] 張 源,譚卉妍,吳 洋,等.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式存在的突出問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(3):23-25.

[9] 程 亮,呂 軍,袁 敏,等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)開展?fàn)顩r的變遷分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(5):20-22.

[10] 鄒曉旭,姚 瑤,方鵬騫,等.分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建:國外經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(3):32-36.

（本文編輯：謝碧鈺）

Current situation and the problem of medical reform in Lufeng county

WANG Ming1, YANG Quan1, XIE Xin-ying2，DUAN Yong1, DENG Bin2, PU Rong-fang1, WANG Yu-hua3, LIU Jing-qin1, LU Min-min1, ZHANG Jing-yu1, ZHAO Yong-jun2, KONG Wei1, ZHAO Jun1
(1. Yunnan Health Education Institute,Kunming Yunnan 650118, China 2. Yunnan Health and Family Planning Committee, Kunming Yunnan 650200, China 3. Yunnan Medical Infromation Research Institute, Kunming Yunnan 650031, China)

Through understanding the progress of medical and health system reform reports in Lufeng county. Interviewed health administrators, hospital administrators, and the manager of new rural cooperative medical fund. The main problems were founded in the survey. The medical treatment price was not reasonable. It was still difficult for public hospitals in supervisor mode. The autonomy of public hospitals management was limited, the funding level of rural cooperative medical care system still keep low. The primary health service ability was insufficient, etc. In order to further promote the reform work, it needs to improve the autonomy in management model of public hospitals, explore more reasonable price control of medical service and effective compensation mechanism from government and medical insurance .Confer public hospitals’ autonomy in management mode. It is also necessary to further define the scope of basic medical, define the function orientation of grassroots health institutions, and allocate the health resources on the basis of the careful analysis of the residents' medical needs.

medical reform, public hospitals, difficult, Lufeng

醫(yī)改；公立醫(yī)院；困難；祿豐縣

R197

：A

：1003-2800（2015）11-0677-05

2015-09-01

云南“十二五”醫(yī)改回顧與啟示

王 明（1971-），男，彝族，云南石屏人，本科，副主任技師，主要從事健康教育與衛(wèi)生政策方面的研究。