肱骨髁間骨折切開復位內固定臨床分析

李建甫

河南鄭州頤和醫院骨科 鄭州 450047

肱骨髁間骨折是指內外髁上2 cm 及內外髁部的關節內骨折，是非常嚴重的肘關節損傷。隨著交通事業的不斷發展，肱骨髁間粉碎性骨折發生率有逐年增高的趨勢。2013 -07—2014 -12 間，我科對45例肱骨髁間骨折患者實施切開復位內固定治療，效果肯定，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中男25例，女20例;年齡23～45 歲，平均34 歲。右側26例，左側19例。按Riseborough 肱骨髁間骨折分型［1］:Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。合并尺骨鷹嘴骨折4例，橈骨頭骨折3例，尺神經損傷2例。Ⅰ度開放骨折3例，Ⅱ度開放骨折2例。受傷至手術治療時間3 h～14 d。

1.2 手術方法 臂叢麻醉或全麻。仰臥位、肘屈曲于胸前或側臥位肘支架位，上臂上空氣止血帶。肘后正中皮膚切口，切開皮膚、皮下深筋膜達肱三頭肌腱膜。常規做尺神經松解前置，根據術前方案取Campbell(肱三頭肌腱膜縱向切開入路)或尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌腱膜兩側入路。首先使用克氏針做導引，復位髁間骨折并用空心螺釘由外上髁下0.5 cm 由外向內橫行固定，將髁間骨折轉為髁上骨折。再使用鋼板固定內外上髁。固定外上髁常用外側柱解剖型鋼板、J 型鋼板、Dupont 鋼板或使用可塑形重建鋼板。內上髁使用遠端90°解剖型鋼板或可塑形重建鋼板。先固定外側后固定內測，外側鋼板應盡可能遠，直到近肱骨小頭軟骨的后側界。最遠側的螺釘指向近端，以避開肱骨小頭并可以提供機械的交鎖結構。除去影響固定的關節內小骨塊，用人工骨或自體髂骨填充缺損。C 臂機透視骨折復位內固定情況，螺釘不能進入尺骨鷹嘴窩，注意保持肱骨滑車寬度。術畢C 臂機透視骨折復位固定穩定情況，結合關節活動評估內固定穩定程度。穩定者不予輔助外固定，否則予以石膏托或支具固定三周。尺骨鷹嘴截骨者使用克氏針張力帶固定鷹嘴截骨部分。關閉切口，皮片引流，加壓包扎。

1.3 術后處理 24～48 h 拔出皮片，切口換藥觀察腫脹和皮瓣血供情況。無外固定者三角巾懸吊3 d 后開始CPM 被動功能鍛煉。第2 周開始主動屈伸鍛煉，爭取達到肘關節屈伸＞90°。同時結合CPM 功能鍛煉，術后6～10 周復查X 線片，有骨痂生長方可開始進行力量訓練或提重物。有外固定者，間斷使用CPM 功能鍛煉，2～3 次/d，2 h/次，3 周后除去石膏或支具托，改用吊帶固定。每天繼續CPM 功能鍛煉，并逐漸加行肘關節主動屈伸鍛煉。

2 結果

45例患者均獲6～16個月隨訪，平均10個月。骨折全部愈合，愈合時間11～21 周。按Jupiter［1］肘關節功能評分標準:優;伸直丟失＜15°，屈曲＞130°，無痛疼及功能障礙。良;伸直丟失＜30°，屈曲＞120°，輕微痛疼，輕度功能障礙。尚可:伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，活動時痛疼，中度功能障礙。差;伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，經常痛疼，嚴重功能障礙。本組優23例，良14例，尚可7例，差1例，優良率82.2%。本組未發生皮膚壞死，切口感染。4例尺神經傷隨訪3個月均有明顯改善，合并血管損傷1例經術后活血擴容等處理未見血栓形成。無鋼板螺釘斷裂，1例尺骨鷹嘴截骨患者延遲愈合。

3 討論

肱骨髁間骨折是一種較難處理的骨折，尤其是粉碎性骨折，手法復位效果不佳，克氏針內固定結合石膏長期外固定極易造成肘關節功能喪失。肘關節固定不動超過3 周就能造成肘關節不同程度的粘連僵硬。切開復位堅強內固定術并術后早期進行肘關節功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折較好的治療方法［2］。

骨折解剖復位、堅強內固定是手術成功的關鍵。肱骨髁間骨折的解剖學特點決定了其復位標準［3］:⑴恢復肱骨遠端三角型結構的完整性和關節軟骨的平整。⑵恢復鷹嘴窩和冠狀窩的解剖形態。⑶恢復肱骨遠端的30°前傾角。肱骨滑車呈卷軸狀，兩側寬中間窄，內固定物不能進入鷹嘴窩和冠狀窩，也不能穿透關節面。重建肱骨小頭與滑車結構，恢復關節面的解剖關系是復位的最重要環節。固定髁間骨折不能使用拉力螺釘，以防滑車關節面變窄，可使用空心釘固定。術中發現肱骨滑車和肱骨小頭有缺損或壓縮，必須植骨。內固定物有克氏針，Y 型鋼板，雙鋼板等。克氏針固定不穩定且易滑脫，需要輔助石膏長期外固定，肘關節功能恢復效果差。Y 型鋼板不能完全符合肱骨下端的解剖關系，鋼板易侵占鷹嘴窩，且可塑性性差，近年逐漸被淘汰。雙鋼板固定剛度及抗疲勞強度最強，并可防止后期骨折延遲愈合或骨不愈合。固定外上髁常用外側柱解剖型鋼板、J 型鋼板、Dupont 鋼板或可塑形重建鋼板。內上髁使用遠端90°解剖型鋼板或可塑形重建鋼板。先固定外側后固定內測，外側鋼板應盡可能遠，直到近肱骨小頭軟骨的后側界，最遠側的螺釘指向近端，以避開肱骨小頭并可以提供機械的交鎖結構。兩塊鋼板垂直放置可以提高其生物力學強度。外側鋼板一般放于外后側，內側鋼板放于內側。合并滑車或肱骨小頭骨折及肱骨內外髁碎骨折塊，需加用空心鈦釘或短伯特鈦釘固定，注意釘頭不可穿出關節面。術后早期使用肘關節功能練習器行肘關節被動活動，可以維持和增加關節活動度，改善關節功能，防止粘連和僵硬。對于關節部軟骨骨折，特別是粉碎性骨折，能利用關節活動時關節面間的互相適應力量對骨折塊進行復位。張貴林［4］認為，可增加軟骨的營養代謝能力，刺激多能間質細胞分化成關節軟骨，加強關節軟骨及其周圍組織愈合，縮短術后康復時間，提高治療效果。CPM 功能鍛煉活動，其速度及范圍視患者的疼痛及切口等情況進行調整，同時注意結合主動功能鍛煉。

［1］Riseboroug EJ . Intercondylar T fracture of the humerus in the adult .A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1969，51(1):130 -141.

［2］Muller ME ，Allgoner A ，Schneider R ，et al . Manual of interal fixation Srded［M］，Berlin :sprigner ，1991 :446 .

［3］陶玉平，王靜成，馮新民，等. 三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(5):328-329.

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等. 脛骨平臺骨折手術服為效果不佳的原因分析［J］. 中華骨科雜志，2000，20(4):219 -221.