高齡腹股溝斜疝無張力疝修補術后復發再次手術14例臨床分析

潘永勝 王同憲

河南蘭考縣中心醫院 蘭考 475300

無張力疝修補術是在無張力情況下，利用人工高分子材料進行修補，具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點［1］，已成為治療腹股溝疝的常規術式。但若操作不規范或未掌握滑動性疝的操作方法，仍可引起術后復發，而且由于人工高分子材料有很好的組織相容性，一旦復發，再次手術困難很大，甚至引起再次復發和嚴重的術后并發癥。2011 -02—2014 -02，我們共收治14例80 歲以上、無張力疝修補術后復發的腹股溝斜疝患者，實施切除患側睪丸及精索、取出網塞及網片、再次給予網片無張力疝修補術治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者均為男性;年齡81～89 歲。右側11例，左側3例。其中2例患者為第2 次復發。首次術式:疝環填充式無張力疝修補術9例，網片無張力疝修補術5例。復發時間:術后2～4 a。臨床表現:患側陰囊有一巨大腫塊，站立、行走、咳嗽及大小便時下腹脹痛不適。其中8例平臥時陰囊內腫塊不能完全消失。14 患者均并存程度不等的心腦血管疾病和前列腺增生癥，6例并存慢性阻塞性肺疾病。

1.2 治療方法 氣管插管全麻或連續硬膜外阻滯麻醉，取出網塞、網片，切除患側睪丸、精索，實施無張力疝修補術。

1.2.1 術前準備 (1)常規準備:除完成各項術前常規檢查和準備外，請有關專業會診，治療并存疾病，改善患者對手術的耐受能力。(2)與患者及其家屬溝通:耐心與患者及其家屬反復進行溝通，詳細介紹該術式的必要性、安全性和效果及保留睪丸、精索，取出網塞及網片的難度、并發癥和高復發率。在患者及其直系親屬們同意并簽字后，方可手術。

1.2.2 手術方法 (1)切除原手術疤痕，顯露并打開腹外斜肌腱膜和外環口，可觸及移位、卷曲、變形并與精索及周圍組織緊密融合在一起的堅硬的網片和/或網塞。(2)在腹外斜肌腱膜的深面仔細分離解剖出聯合腱和腹股溝韌帶。(3)將陰囊內的疝囊連同睪丸、精索一并游離到切口處，在疝囊底部的薄弱處打開疝囊，若為難復性疝，解除大網膜與囊壁的粘連，或按滑動疝的手術方式將滑入疝囊內腸管或膀胱還納。(4)用2～3 把小彎鉗提起疝囊底部的切口緣，左手食指進入疝囊做引導，右手持器械，銳性加鈍性將疝囊外的精索及與其融合在一起的人工材料團塊從疝囊壁上分離下來，直至內環口處，將疝囊高位縫扎，剪去遠端疝囊。(5)在內環口水平，將精索切斷，近端縫扎，將精索遠端、人工材料和睪丸整體切除。(6)創面嚴密止血后，把網片修剪成相應的大小和形狀，平鋪在腹股溝管的后壁上，并將其周邊依次縫合固定在周圍的腹橫筋膜、聯合腱、腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶上。(7)縫閉腹外斜肌腱膜(不留外環口)、皮下和皮膚。(8)術后托起陰囊、抗生素預防感染，切口局部用500 g 食鹽袋壓迫4～6 h 。

2 結果

本組所有患者均順利完成手術，手術時間70～90 min，住院時間7～10 d。未發生切口感染、陰囊積血等近期并發癥，痊愈出院。通過門診復查和電話咨詢對14例患者進行1～2 a 隨訪。患者恢復良好，無1例復發。

3 討論

無張力疝修補術是在無張力情況下，利用人工高分子材料加強腹股溝管的后壁及腹壁缺損，符合人體解剖結構。人工高分子材料具有高純度、無毒害、無刺激性、不老化、不降解、炎癥反應小、不引起過敏反應和與人體組織相容性好等特征。特別適宜患有慢性疾病的老年患者［2］。男性老年患者大多患有前列腺增生癥、便秘及慢性阻塞性肺疾病，腹壁肌肉萎縮、負壓增高。若操作不規范(如人工材料選擇不當、放置不到位、固定不確切，人工材料往往收縮變形、移位、卷曲、并與周圍組織和精索緊密融合在一起，失去加強腹股溝管后壁的作用)，或因術者未掌握滑動性疝的基本知識和手術方式，仍有一定的復發率。一旦復發，再次給予手術時，若不取出網塞及補片，很難將腹股溝管的各組織結構清晰解剖出來，因此無法對腹股溝管壁進行有效加強，易導致再次復發［3］。若強行將與精索及其周圍組織緊密相容的網塞及補片取出，不但耗時過長，創傷較大，而且容易傷及精索內的血管和神經，導致睪丸萎縮甚至壞死需再次手術。

為此，我們術中將變形、移位并和精索及周圍組織緊密融合在一起的人工復合材料連同患側睪丸一并切除，把腹股溝區“打掃干凈”，為安置人工復合材料清理出場地，以便將人工復合材料固定于周圍堅韌的組織上。因不存在因術中傷及精索血管和神經，術后發生睪丸萎縮、壞死需再次手術的后顧之憂，故較保留睪丸、精索、網塞及網片，或保留睪丸、精索而取出網塞及網片手術，操作相對簡單、從容、創傷小、手術時間較短，術后不易復發，近期及遠期效果均令人滿意［4］。但必須注意以下幾點:(1)由于需切除患者患側的睪丸，術前必須反復與患者及其家屬溝通，詳細說明該術式的必要性、安全性和效果，取得患者及其家屬同意并簽字后，方可進行手術，以防發生醫患糾紛。(2)高齡患者往往并存有多種慢性內科疾病，術前需請有關專業會診，積極治療并存疾病。(3)術者應分析首次復發的原因，并采取相應的防治措施。(4)應熟悉腹股溝區的局部解剖和難復性疝的知識，尤其注意是否存在滑動性疝，以免損傷腸管和膀胱。(5)規范操作，疝囊必須高位游離和結扎，腹股溝區必須“打掃干凈”，網片必須放置到位并固定在腹股溝管的后壁上，避免其變形、移位、卷曲，失去加強腹股溝管后壁的作用，縫閉腹外斜肌腱膜時，可以不留外環口。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:327.

［2］李進展，吳俊偉，方喜.無張力疝修補術在治療復發腹股溝疝中的療效［J］.中國現代醫學雜志，2011，23(2):66 -67.

［3］馬頌章.無張力疝修補術后復發疝再手術12例分析［J］.中國實用外科雜志，2002，22(12):730.

［4］翟彧. 高齡無張力疝修補術后腹股溝復發疝的手術體會［J］.河南外科學雜志，2014，20(3):91 -92.