外傷性脾破裂保脾手術(shù)21例臨床分析

陳永超

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣 464300

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，是腹腔內(nèi)臟最容易受損的器官之一，脾臟損傷的發(fā)病率在腹部創(chuàng)傷中可高達(dá)40%～50%，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%［1］。近年來，隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的深化，在堅(jiān)持“保命第一，保脾第二”的原則下，盡量保留全部或部分脾臟已在臨床達(dá)成共識(shí)。2009 -01—2015 -01，我院共手術(shù)治療外傷性脾破裂98例，其中行保脾手術(shù)21例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者中，男17例，女4例;年齡9～56歲，其中3例為8～13 歲的兒童。均為閉合性損傷，致病原因:鈍性打擊傷12例，跌(撞)傷6例，墜落傷3例。受傷到就診時(shí)間:1～6 h。均有不同程度的持續(xù)性腹疼和左腹部腹膜刺激征，其中3例入院時(shí)伴失血性休克。全部患者入院后均經(jīng)B 超、CT 檢查及診斷性腹腔穿刺確診。根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)探查所見，參照我國(guó)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)，I 級(jí)10例(脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度5 cm，深度＜1 cm)，Ⅱ級(jí)8例(脾破裂總長(zhǎng)度＞5 cm，深度＞1 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損)，Ⅲ級(jí)3例(脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損)，伴有合并傷5例，其中肋骨骨折2例，上、下肢骨折各1例。

1.2 手術(shù)方式 氣管插管全身麻醉，取左上腹旁正中切口。入腹后取出脾周凝血塊，用大紗墊暫時(shí)壓迫脾破裂處止血。用吸引器將腹腔內(nèi)的積血清除干凈。仔細(xì)探查肝、腎、胃腸及系膜血管等處無異常后，取出暫時(shí)壓迫止血的大紗墊，探明脾破裂的部位、深度和長(zhǎng)度，確定脾臟損傷程度的分級(jí)和手術(shù)方式。

1.2.1 醫(yī)用生物膠粘合止血術(shù) 本組3例。對(duì)于出血已自行停止的I 級(jí)淺表脾損傷患者，將生物粘合膠噴灑在破裂處，用拇指和食指將破裂處的兩邊捏緊靠攏粘合，同時(shí)將附近的大網(wǎng)膜黏貼在裂出處的表面。觀察5～10 min，無出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 脾縫合修補(bǔ)術(shù) 本組15例。對(duì)于仍在出血的I～Ⅱ級(jí)脾損傷患者，以3 -0 可吸收縫線作間斷縫合或間斷褥式縫合，助手用拇指和食指將破裂處的兩邊捏緊靠攏，打結(jié)后將生物粘合膠噴灑在破裂處脾表面縫線下墊將明膠海綿或附近的大網(wǎng)膜黏貼在其上。觀察5～10 min，無出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù) 本組3例。對(duì)于Ⅱ級(jí)復(fù)雜性脾損傷及有脾門撕裂傷的Ⅲ級(jí)脾損傷患者，先切斷、結(jié)扎脾胃韌帶，在胰尾上緣分離出脾動(dòng)脈并予以結(jié)扎。酌情將離斷或失活的脾組織徹底切除，1 號(hào)絲線結(jié)(縫)扎創(chuàng)面出血點(diǎn)。無活動(dòng)出血點(diǎn)后，再用2 -0 的薇喬縫合脾創(chuàng)面，其上噴灑醫(yī)用生物膠后將明膠海綿或附近的大網(wǎng)膜黏貼在其上，觀察5～10 min，無出血后，結(jié)束手術(shù)。

本組在手術(shù)結(jié)束之前，均在脾破裂處修復(fù)處放置腹腔引流管。術(shù)后連續(xù)3 d 引流管內(nèi)無引流物，患者體溫正常，彩超掃查脾周無滲出，可將引流管拔除。

2 結(jié)果

本組全部患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)出血、胰漏及腹腔感染等并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。

3 討論

脾臟是人體中最大的免疫器官，除在細(xì)胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮重要作用外，還具有抗腫瘤作用。因此，脾切除術(shù)后將會(huì)影響到機(jī)體的免疫功能。尤其是兒童患者，可能發(fā)生脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床上對(duì)脾破裂的治療觀念發(fā)生很大轉(zhuǎn)變，如何保留脾功能和脾組織逐漸受到廣大外科醫(yī)師的重視［3］。“先保命、后保脾”的治療原則已達(dá)成共識(shí)。

3.1 脾破裂的治療原則

3.1.1 非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證:生命體征平穩(wěn)未合并其他臟器損傷;腹膜炎癥狀較輕且局限于左上腹;影像學(xué)檢查結(jié)果提示為Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾臟損傷。(2)方法:暫禁飲食，絕對(duì)臥床休息;給予止血、補(bǔ)液和抗感染治療;動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征、腹部體征及血常規(guī);定時(shí)床旁彩超檢查，了解腹腔內(nèi)積液情況;應(yīng)予以手術(shù)治療:當(dāng)輸血量＞4U/24 h，生命體征仍不穩(wěn)定，血細(xì)胞比容持續(xù)下降。或腹膜炎癥狀和體征逐漸加劇，不能排除腹內(nèi)其他臟器損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)探查。

3.1.2 保脾手術(shù)的方式及適應(yīng)證 (1)醫(yī)用生物膠粘合止血術(shù):適用于出血已自行停止的I 級(jí)淺表脾損傷患者。(2)脾修補(bǔ)術(shù):適用于經(jīng)術(shù)中探查，確定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的脾損傷患者。(3)脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù):適用于Ⅱ級(jí)復(fù)雜性脾損傷(部分脾組織粉碎、離斷或失活)及有脾門撕裂傷的Ⅲ級(jí)脾損傷患者［4］。(4)自體脾組織移植術(shù):對(duì)于Ⅲ、Ⅳ脾損傷或脾修補(bǔ)、脾部分切除術(shù)不能有效止血者，應(yīng)果斷行全脾臟切除術(shù)，以免術(shù)后繼發(fā)出血再次手術(shù)危及患者的生命。尤其是對(duì)于兒童、高齡及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的，全脾切除后，應(yīng)將＞1/4 的脾組織，切成1 cm ×1 cm×0.1 cm 的薄片，平鋪在大網(wǎng)膜內(nèi)，可有效保留脾臟的功能［5］。

3.2 保脾手術(shù)的注意事項(xiàng) (1)根據(jù)脾損傷程度及范圍，結(jié)合患者的全身情況，嚴(yán)格按照“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則，選擇保脾手術(shù)的方式及其適應(yīng)證。(2)脾損傷處理結(jié)束后，必須嚴(yán)密觀察5～10 min，無出血后方可結(jié)束手術(shù)。(3)本組在手術(shù)結(jié)束之前，必須在脾破裂處修復(fù)處放置腹腔引流管。術(shù)后引流管內(nèi)無引流物持續(xù)3 d 以上，方可將引流管拔除，以免術(shù)后發(fā)生脾周圍膿腫。(4)脾臟損傷多合并其他臟器損傷，手術(shù)過程需仔細(xì)探查，避免漏診。只有在危及生命的合并傷情已經(jīng)得到控制時(shí)，才可實(shí)施保脾手術(shù)。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:337 -338.

［2］姜洪池，喬海泉，代文杰.脾臟外科:近20年的進(jìn)展與展望［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(1):3 -5.

［3］吳浩瀚，歐松柏，羊茂榮.保脾治療外傷性脾破裂42例的臨床分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19(1):48 -50.

［4］王學(xué)新，宋曉平，廖泉森，等. 外傷性脾破裂保脾手術(shù)治療體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2013，23(6):512 -513.

［5］李增輝，王浩龍，朱澤衛(wèi)，等.外傷性脾破裂行保脾手術(shù)25例臨床分析［J］. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(2):245 -247.