旋入式自鎖髓內釘固定治療老年肱骨中上段骨折臨床分析

晉世康 廉會存 葛占文

河南西平縣人民醫院骨科 西平 463900

骨質疏松癥是老年人常見病，骨折是其較嚴重的并發癥。隨著我國老齡人口逐漸增多，老年肱骨骨折患者逐年增加。2008 -02—2014 -05，我院應用旋入式自鎖髓內釘固定治療老年肱骨中上段骨折58例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均為新鮮閉合性骨折，其中男22例，女36例;年齡60～77 歲，平均年齡66 歲。交通傷17例，跌傷23例，砸傷12例，高處墜落傷6例。左側骨折21例，右側骨折37例。肱骨近段1/3 骨折33例，肱骨干中1/3 骨折25例。伴不完全性橈神經損傷2例，合并橈骨遠端骨折4例、肩胛骨骨折2例、尺骨鷹嘴骨折3例。依據AO 分型:A 型35例，B 型骨折19例，C 型骨折4例。合并慢性支氣管炎5例、糖尿病11例、高血壓病18例、冠心病7例。于傷后2～9 d 手術治療。

1.2 術前準備 拍攝肱骨正側位X 線片，了解骨折類型和肱骨髓腔大小等情況。糾正貧血及水電解質紊亂，請相關科室會診，控制內科疾病，在全身狀況改善后行手術治療。

1.3 手術方法 仰臥位，患側肩部及上臂墊高，肩關節保持前屈內收位。于肩峰外側稍后處做3 cm 左右的皮膚切口。縱形分開三角肌，顯露肱骨大結節頂點骨面。在頂點稍后側的軟骨邊緣處為進釘點，要防止損傷肱二頭肌長頭肌腱。克氏針從進釘點鉆入近端髓腔，透視確定進釘入口與肱骨髓腔完全一致后，尖錐擴大入口，鉆通入髓腔。選擇長度和直徑合適的髓內釘，擴髓后旋入自鎖髓內釘主釘至骨折近段。對A 型簡單骨折在C 型臂X線機透視下閉合復位后，將主釘旋入遠折段髓腔，遠端螺紋應全部越過骨折線，并使骨折斷端加壓嵌緊。然后從主釘凹槽內插入鎖釘，進行髓腔內交鎖。對閉合復位不成功、復雜骨折或合并橈神經損傷者，采用切開復位順行置入自鎖髓內釘固定。

1.4 術后處理 術后注意糾正老年人各項生理指標，加強營養和支持療法。用吊帶或者三角巾懸吊保護患肢4 周。2 d 后開始行手腕關節的主動活動和肘、肩關節被動活動。早期進行關節活動時動作要柔和，以后逐步增強肘、肩關節的功能鍛煉。骨折愈合前禁止患肢提重物。

2 結果

本組58例均獲隨訪，平均隨訪時間8～26個月。56例切口Ⅰ期愈合，2例切口表層感染，換藥后愈合。骨折臨床愈合時間平均5.2個月。1例術后骨折不愈合，再次行植骨交鎖釘固定后愈合。2例橈神經損傷患者，行橈神經探查后恢復良好。參照美國肩肘外科醫師學會ASES 評分標準［1］:優39例，良12例，可4例，差3例，優良率87.9%。

3 討論

老年人肱骨中上段骨折較常見，制定治療方案時應根據年齡、并存癥、體質和創傷情況進行分析評估。對無移位的穩定型骨折可以考慮非手術治療。對需要手術治療的患者，手術能小勿大，宜簡勿繁，應減少手術損傷和手術時間。術前應有效控制并存癥，文獻報道［2］8%～20%老年骨折患者入院時合并多種疾病，所以必須作好術前準備，正確選擇手術適應證和內固定方案，降低手術風險，避免術后發生并發癥及意外。

旋入式自鎖髓內釘固定治療老年肱骨干中上段骨折，特別是閉合復位固定更適合老年患者，其優點如下:(1)手術損傷小，骨膜無剝離或者較少剝離，即使行開放復位固定，切口和損傷也小，也不需過多剝離骨膜，保護了骨折處血液循環，對骨折愈合有利。(2)髓內固定不會對橈神經造成刺激損傷，取出時在肱骨近端操作也不會損傷神經。(3)骨折固定后斷端可有微動，促進骨痂生長和骨折愈合。(4)自鎖釘力臂經斷端達到肱骨的兩端，有較強的穩定性。(5)微創小切口，手術過程短，出血少，切口開放時間短，可降低感染的機率，同時也可降低術中術后意外情況的發生。(6)自鎖釘在髓腔內成功交鎖，無皮膚交鎖孔切口，不用在肱骨上鉆交鎖孔，不使用瞄準器進行定位，C 型臂X 線機透視減少，操作更簡單快捷。

老年肱骨干中上段骨折患者的骨質量較差，脆性增加，多存在不同程度的骨質疏松，骨折后影響固定效果。另外，老年患者骨折愈合能力較差，患肢運動功能康復較緩慢。采取最小手術損傷進行內固定是治療老年肱骨中上段骨折較佳的手術方法。在克服上述不利因素方面，旋入式自鎖髓內釘固定有明顯優勢，因旋入式自鎖髓內釘兩端均有加壓螺紋，旋入髓腔后，遠端螺紋達到斷端遠段髓腔，兩端螺距差的力學設計，使固定后斷端產生加壓作用，具有加壓抗分離、抗折彎、抗縮短、抗旋轉的堅強固定作用［3］。術后不需要外固定，早期即可進行功能鍛煉，為骨折愈合創造良好條件，促進患肢功能恢復，避免肩關節粘連等并發癥。

手術操作時應注意以下問題:(1)擴髓及置釘時需小心輕柔，忌用暴力。(2)旋入式自鎖髓內釘的長度和直徑選擇要適合，術前自健側上臂進行測量選擇長度，術中進釘時感覺阻力大小，阻力較大時需調換小一號的自鎖釘穩妥旋入。(3)自鎖髓內釘的置入時，遠端螺紋段必須通過骨折線完全進入遠折段髓腔。分叉段置于髓腔膨大位置，防旋轉作用較強［4］。自鎖髓內釘尾端應稍低于肱骨大結節頂端骨面，防止肩關節活動時發生撞擊及疼痛。(4)術中對肩袖要認真修復，避免岡上肌肌腱及肩部滑囊損傷后疤痕形成而影響肩關節功能［5-6］。

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［3］韓偉，田曉濱，李波，等. 旋入式自鎖髓內釘與加壓鋼板治療20例肱骨骨折療效分析［J］. 貴州醫藥，2008，32(8):729.

［4］熊鷹，趙峰，熊竟明，等. 旋入式自鎖髓內釘的研制與臨床研究［J］.骨與關節損傷雜志，2001，16(1):27 -30.

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