腹腔鏡膽囊切除術膽漏的防治體會

李相鶴

河南長垣縣中醫院外二科 長垣 453400

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其創傷小、恢復快已成為膽囊切除術的首選方式，膽漏是LC 的主要并發癥，如不能及時發現、處理，將使治療更加復雜，嚴重者可危及患者生命［1］。因此，預防LC 術后膽漏發生以及早期診斷、選擇合理治療方式，對改善患者預后具有重要意義。2000 -01—2013 -11 間，我科共收治9例LC 膽漏患者，其對臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者中男5例，女4例;年齡38～64歲，平均46.43 歲。其中急性結石性膽囊炎3例，慢性結石性膽囊炎4例，膽囊良性息肉2例。術后發現膽汁漏的時間為術后6 h～3 d。臨床主要表現為右上腹(全腹)腹痛伴腹膜刺激征，引流管引流出膽汁。

1.2 膽漏原因 本組均經B 超、內鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡檢查并經手術探查證實。其中膽管橫斷2例，膽囊床毛細膽管滲漏3例，迷走膽管漏2例，膽囊管鈦夾脫落2例。

1.3 治療方法 (1)毛細膽管滲漏及迷走膽管損傷:安放腹腔引流管且腹膜局限者(2例)，保持引流管通暢，未安放腹腔引流管且腹膜局限者(3例)經B 超定位穿刺引流術。均給與營養支持，預防感染及對癥治療。(2)高位膽管橫斷:開腹行膽管空腸Ronx-Y 吻合并腹腔引流術。(3)膽囊管鈦夾脫落:腹腔鏡下膽囊管殘端補肽夾并腹腔引流術。

2 結果

本組患者全部患者均治愈出院。隨訪6～12個月，均恢復良好。

3 討論

本組9例膽漏均發生在本院開展LC 手術初期，主要原因為:(1)術者對膽囊三角的解剖結構判斷錯誤，將膽總管誤認為膽囊管用鈦夾鉗閉切斷，造成膽總管橫斷性損傷。(2)鈦夾鉗應用不當導致鈦夾變形致膽囊管夾閉不牢脫落?；驅^粗的膽囊管選擇鈦夾不當致膽囊管夾閉不全，術后膽囊管水腫消退引起鈦夾松動、脫落。(3)術者未嚴格掌握LC 手術適應證及中轉剖腹手術時機，對充滿型結石、頸部嵌頓結石、急性期水腫明顯等周圍組織黏連嚴重，特別是伴有膽囊萎縮時操作困難時，未及時實施中轉開腹，從而損傷膽管造成膽漏。

發生膽漏時，患者可出現發熱、腹痛、腹脹，腹膜炎體征等臨床表現，有腹腔引流者，可見膽汁流出?；駼 超檢查提示腹腔積液時，可在B 超引導下行腹腔穿刺可抽出膽汁［2］，即可確診一旦發生膽漏，常會引起嚴重后果，因此預防LC 膽漏至關重要。(1)首先應嚴格掌握手術適應證和把握中轉開腹時機。對于解剖關系欠佳或粘連較嚴重者，不可勉強實施LC 術，特別是Calot 三角解剖關系不清時，應及時中轉開腹。(2)規范術中各項操作。如切斷膽囊管前再次確認肝外膽管的走向，游離出膽囊管后，應松開牽引，恢復正常解剖位置后再上鈦夾;如果膽囊頸管管徑較粗，應改用大號鈦夾，或者2 枚鈦夾交叉鉗閉;膽囊管的保留寧長勿短，手術結束時可酌情放置腹腔引流管;在處理膽囊時膽囊床上細小的膽管避免被電凝暫時“凝住”，剝離膽囊的過程中剝離不可過深，關閉腹腔前，使用白紗布擦拭術野后取出觀察，判斷是否存在膽漏［3］。

膽漏一經診斷應早期行營養支持，維持水電解質平衡，全身使用抗生素，必要時早期可以使用生長抑素。對于有腹腔引流管者，在引流量較少的情況下可嚴密觀察，并注意患者有無黃疸、發熱等。本組5例毛細膽管或迷走膽管漏，3例因腹膜炎局限，引流量＜200 mL/d 且逐漸減少，則行保守治療。另外2例在B 超引導下經皮穿刺置管引流。2例膽囊管鈦夾脫落患者行腹腔鏡檢查確認給予重新施夾。對膽總管切斷、腹痛，腹膜刺激征逐漸加重的患者行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術。

總之，實施LC 過程中應針對易發生膽漏的各種危險因素予以重視，采取合理的預防和治療措施，改善預后，減少患者痛苦［4］。

［1］孫亞偉. 肝膽外科手術后27例膽漏的原因分析及防治［J］.中國現代醫生，2012，50(6):312 -313.

［2］何松獅，吳洪偉.肝膽外科手術后38例膽漏的原因分析及防治［J］.中國實用醫藥，2013，8(23):116 -117.

［3］習何平，李金龍，張乙川，等.肝膽手術后膽漏的原因、預防和治療［J］.吉林醫學，2010，31(22):3 628 -3 630.

［4］孫凱，孫喜太，湯澄，等. 腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽瘺的特點和防治［J］.中國內鏡雜志，2010，13(7):695 -699.