急性重型顱腦損傷手術治療體會

馬現啟

河南南陽市第二人民醫院神經外科一病區 南陽 473000

急性重型顱腦損傷傷情復雜、危重，傷殘及致死率極高，如果延誤診斷及治療或處理不當，會導致嚴重的不良后果［1］。2012-06—2014 -06，我院共急診手術治療31例急性重型顱腦損傷患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者中男20例，女11例;年齡21～66 歲。受傷到入院時間:＜30 min 10例，30～59 min 4例，1～1.5 h 6例，＞1.5 h 11例。受傷原因:車禍傷16例，高處墜落頭部著地致傷8例，棍棒打擊致頭部傷4例，爆炸致頭部傷3例。頭部著力部位:枕頂部11例，顳頂部6例，額頂部7例，顳部7例。嚴重腦挫裂傷23例，合并原發性腦干損傷3例。顱內血腫19例，其中硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8例，腦內血腫4例，混合型血腫1例。GCS 昏迷評分:5 分8例，7 分13例，8 分10例。1.2 臨床表現 傷后意識障礙:深度昏迷16例，中度昏迷11例，淺昏迷4例，有中間清醒期11例。瞳孔改變24例，一側瞳孔散大11例，雙側瞳孔均散大固定患者5例，雙側瞳孔大小多8例。四肢活動障礙:偏癱14例，四肢肌張力增高11例，去大腦強直8例。其他:雙側錐體體征呈陽性23例，合并癲癇發作9例，傷后呼吸障礙、呼吸功能衰竭1例，合并其他部位損傷8例。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 (1)急均行氣管插管保持呼吸通暢，立即給予吸氧。(2)建立多條靜脈通路維持有效循環血量。(3)用地塞米松、甘露醇等藥物脫水降顱壓治療。(4)嚴密監測血氣，肝、腎功能及電解質，若出現紊亂則及時糾正。(5)出現高熱者予以物理降溫或使用亞低溫治療。

1.3.2 手術治療 經過上述處理后均在全麻下急診進行手術治療。(1)手術方式:骨窗開顱血腫清除術3例。骨瓣開顱血腫清除并3 去骨瓣減壓術22例。其中9例先急診行顱骨鉆孔血腫引流術，使顱內血腫得到引流，為搶救患者生命贏時間，患者病情稍緩解后再行骨瓣開顱血腫清除。骨窗開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術6例。(2)顱腦減壓術式:去大骨瓣減壓術11例，雙側顳肌下減壓術9例，單側顳肌下減壓術6例，切除額極和顳極內減壓術5例。

1.3.3 術后處理 積極加強營養支持，及早恢復腸內營養。應用營養神經類藥物(如奧拉西坦)、促醒(如納洛酮)、擴張血管藥物(如尼莫地平)。昏迷患者，待其急性期過后并病情穩定后，應盡早行高壓氧治療。

2 結果

31例患者，死亡10例，病死率33%，其中3例因合并內臟破裂大出血導致休克而死亡。出院的21例患者中，按格拉斯哥預后評分分級:良好12例，中殘6例，重殘2例，1例出院后3個月因合并肺部感染及壓瘡死亡。

3 討論

急性重型顱腦外傷因受傷情的嚴重性、復雜性、就診的時間以及院前急救知識的匱乏等諸多因素影響，病死率高達40%左右。故接診醫生必須對患者是否合并內臟破裂出血、有無顱腦血腫和腦疝形成及時準確作出診斷并及時處理［2］，果斷判定是否需要緊急手術、擇期手術或非手術治療等。早診斷、早治療是提高患者生存率，降低病死率的關鍵所在，臨床經驗表明，救治的“黃金時間”為傷后1 h。

3.1 手術適應證及手術時機的選擇 對于有明顯占位效應的顱內血腫和廣泛的腦挫裂傷患者應盡早施行手術治療。對出現彌漫性腦腫脹者，應行標準去大骨瓣減壓術。本組患者接受手術的時間與病死率的關系極為密切。所以手術時機最好能搶在傷后1～2 h 內。否則，待腦疝形，即使手術也難挽救患者的生命。

3.2 外傷性腦血管痙攣的防治 外傷性蛛網膜下腔出血是導致腦部血管痙攣的主要原因，腦血管痙攣會導致腦血流灌注下降而致腦缺血、缺氧，使腦水腫進一步加重，顱內壓增高［3］。因此，早期應用鈣離子阻斷劑、尼莫地平或鎂離子制劑等藥物，對腦血管痙攣及腦水腫防治均起到積極作用，并可防治急性腦梗死。需要注意的是，在用藥過程中必須注意血壓變化，當發現患者血壓偏低時需先補充血容量，待血壓正常且穩定后方可用藥。

3.3 亞低溫治療 亞低溫治療是指應用冬眠肌松合劑藥物或物理方法使患者肛溫保持在32～35℃，以達到降低腦耗氧量，維持正常腦血流量和腦細胞能量代謝，減少腦組織損害，促進腦細胞結構和功能修復。一般維持3～5 d，之后自然復溫，在低溫治療期間要密切觀察病情，合理用藥，避免寒戰發生［4］。

3.4 嚴重合并傷的處理 當顱腦傷與合并傷均可能危及生命時，應及時請有關科室會診，優先處理危及患者生命的損傷。可同時分多個手術組共同施術。

3.5 綜合治療措施 急性重型顱腦損傷術后應及時轉入重癥監護室進行嚴密監護和治療。對于短期內清醒無望的患者，應盡早行氣管切開術，保持呼吸道通暢，改善腦部供氧，積極防治墜積性肺炎，對促醒有很大幫助。術后24 h 后可開始進行鼻飼，早期加強營養支持和充足的能量補充有利于腦損傷的恢復。應給予多種維生素及微量元素等，并注意糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡。積極預防感染、抗癲癇、應用止酸劑防治應激性胃潰瘍及加強護理，積極防治墜積行肺炎等并發癥，對患者的康復至關重要。昏迷患者，待急性期過后并病情穩定后應盡早行高壓氧倉治療［5］。

［1］牛玉潔. 重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦膨出的臨床特征［J］. 河南外科學雜志，2014，20(5):45 -46.

［2］邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等. 重型顱腦損傷術中急性腦膨出應對措施［J］. 臨床神經外科雜志，2014，11(5):370 -372.

［3］楊海貴，高永開，張永兵，等. 不同術式對重型顱腦損傷患者血小板活化指標及腦血管痙攣狀態的影響［J］. 中國實用神經疾病雜志，2013，16(13):13 -15.

［4］蔣書亭. 早期亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷效果觀察［J］. 中國實用醫刊，2014，41(3):32 -33.

［5］蔣彥鈞，陳勇. 高壓氧治療重癥顱腦損傷26例臨床分析［J］. 河南外科學雜志，2014，20(3):6 -7.