老年高血壓腦出血手術后護理與早期腸內營養

王艷平

河南虞城縣人民醫院 虞城 476300

顱腦血腫微創穿刺碎吸術(微創手術)是目前治療腦出血較 先進的方法之一，具有效果好，痛苦小的優點［］。由于顱內血腫清除術后潛在的顱內感染，血凝塊堵塞，引流管不暢，早期營養不足等，影響手術治療效果和術后的康復。因此加強引流管的觀察護理及腸內營養(EN)支持，在預防術后并發癥，增進患者康復中起著至關重要的作用。本院在2012 -06—2014 -10，我們對78例接受血顱內血腫微創清除術的老年高血壓腦出患者，加強引流管的護理及早期腸內營養(EN)支持，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者，其中男47例，女31例;年齡在62～84 歲，平均年齡73 歲。均經頭顱CT 檢查確診，基底節區出血66例，腦室出血8例，丘腦出血3例，小腦出血1例，出血量:30～75 mL 52例，76～100 mL 23例，101～120 mL 3例。意識障礙65例，鼻飼飲食68例。治療方法:根據CT 片選擇病灶面積最大層面中點為靶心，確定顱骨鉆孔位置及穿刺深度。用電鉆鉆透顱骨，使用一次性血腫碎穿針緩慢植入血腫中點，引流管慢慢抽吸。依據等量原則;用20～30 mL 生理鹽水沖洗余腔。觀察引流液體的量和顏色，沖洗完畢后往血腫腔內注入血腫液化劑，連接引流袋，夾閉引流管4 h 后，開放引流，待血腫基本引流干凈后拔出穿刺針。

1.2 術后護理

1.2.1 引流管的護理 (1)引流管的高度:引流袋的高度略低于頭顱穿刺部位的位置，利于血腫腔內的殘留積血不斷流出。引流袋過高，不利于引流或引流管內液體反流入顱內，引起顱內感染。過低使血腫腔負壓過大產生再出血。(2)妥善固定引流管:引流管的長度應適宜，使患者的頭部有適當的活動空間。進行翻身護理操作時，必須先將引流袋安置妥當。動作輕柔，避免操作不當發生意外拔管。對躁動不安的患者應加強床旁看護，適當使用約束帶，但應避免強行約束，以免因過分掙扎引起顱內壓增高，必要時給予藥物鎮靜。(3)定時夾放引流管:保持引流管的通暢，應遵醫囑定時夾放引流管。一般術后夾閉引流管4 h后開放引流2 h。按此間隔時間循環夾放，或根據患者情況，確定夾放時間。同時保持引流管通暢，對減輕腦組織受壓和壞死、恢復腦功能有重要意義，若引流不暢及時通知醫生處理。(4)觀察并記錄引流液的量和顏色:密切觀察病情以利于判斷血腫液化、縮小、有無再出血、引流不暢及引流過度發生。開放引流管前，應排空引流袋內液體或準確記錄引流袋內液體量，以利于觀察實際流出量。觀察引流液的顏色和性狀并準確記錄。引流液顏色暗紅時提示陳舊性出血，顏色鮮紅提示有活動性出血。防止血凝塊堵塞管腔和引流管扭曲、受壓，禁止擠壓引流管。出現活動性出血、引流管堵塞、引流量過度而顏色無色透明或無引流液，顱內高壓癥狀、血壓過高或過低等均應及時通知醫生。(5)防止顱內感染:引流袋需每日更換。引流切口處的敷料要保持清潔干燥，一旦污染及時更換。改變患者頭部位置或搬動頭部時要夾閉引流管，防止將引流管或引流袋的引流液倒流入顱內，引起顱內感染。操作完畢后、仔細檢查確定引流管有無扭曲、受壓、堵塞，脫出等。保持床鋪清潔，室內空氣按時消毒，保持空氣新鮮、預防感染。(6)拔管前后的護理:一般引流管放置3～4 d，根據引流液多少，可適當延遲到5～7 d。拔管前復查頭顱CT。觀察引流液量在5～10 mL/d，呈淡紅色，無血凝塊，患者無顱內高壓的癥狀，先夾閉引流管1～2 d，期間嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，觀察引流管處敷料有無濕潮漏液。以免拔管后出現梗阻性腦積水，再出血而發生腦疝［2］。無頭痛、嘔吐等顱內高壓的癥狀時，可以拔除引流管。拔除后穿刺部位用無菌敷料覆蓋，以防感染。

1.2 術后早期EN 支持 老年高血壓腦出血術后患者因營養儲備差，術后應激性消耗大量能量和蛋白質，加之短期內不能主動進食，吞咽功能受限，導致患者營養缺乏，免疫功能下降。極易引起腸道粘膜屏障缺消失，細菌移位，增加感染性并發癥及病死率［3］。所以，早期EN 支持是老年危重患者治療護理的重要措施之一。術后早期EN 支持，有防止代謝紊亂情況的出現，維護胃腸功能，降低炎癥反應和改善患者生存率等作用［4］。EN 支持方法:在術后早期，患者處于應激狀態，胃腸功能受抑制，此時應從小劑量低濃度開始EN。熱量按62.76～83.68(15～20kkcal)/(kg·d)標準計算。第1天用短肽型腸內營養制劑300～500 mL，濃度為0.5kcal/ mL，第2天開始增加用量200～300 mL /d。第3天開始濃度每日增加0.2 kcal/ mL，至1kcal/ mL，用 量 逐 漸 增 至 全 量62.76～83.68KT(15～20 kcal)/(kg·d)。EN 制劑由短肽型逐漸過渡為整蛋白型，均經鼻胃管持續泵入。開始速度為10～20 mL /h，若無明顯反流，腹瀉、腹脹等不良反應，2 d 后則按50～60 mL /h 的滴速持續泵入。在EN 過程中，注意檢測胃內殘留量。胃內＞100 mL 時減量或停用4～8 h。嚴格消毒且要結合老年患者既往病史，如:糖尿病、高脂血癥等，合理調整EN 成分及品種。早期EN 供給應循序漸進，根據病情變化調整，按腸內制劑與常規飲食配合，由少到多，由慢到快，由部分到全量。注意觀察溫度適宜的原則，早期合理EN 支持才是安全、有效、必須的。

［1］胡小玲.急性腦出血顱內血腫消除術后并發癥的預見性護理［J］.當代護士，2012，10:33 -35.

［2］孫樹杰、劉欣、微創置管吸引術治療高血壓腦出血［J］.急診醫學，2000.9(2):84.

［3］王卯華、王寶華、唐明貴，等. 創傷后腸屏障功能障礙與免疫失調的相關性研究［J］.腸外與腸內營養，2014，21(3):129 -131.

［4］黎介壽.重癥病人營養治療個體化的思考［J］.腸外與腸內營養，2009，16(4):134.