慢性淚囊炎治療進展①

康 凱，鄭繼偉，楊興東,郭 明

(佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154002)

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慢性淚囊炎治療進展①

康 凱，鄭繼偉，楊興東,郭 明

(佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154002)

慢性淚囊炎；治療；溢淚

慢性淚囊炎是由于鼻淚管的阻塞和鼻腔內的慢性炎癥,使淚液不能導入鼻腔內而積存于淚囊內,繼發的慢性阻塞性感染。被稱為眼球旁的定時炸彈，可見其危害性之嚴重，因其治療效果直接關系到患者的生活質量而備受重視。治療慢性淚囊炎的關鍵在于擴張疏通阻塞的淚道,經保守療法及單純淚道沖洗加探通治療常常失敗,故目前多以手術治療為主[1]。隨著醫學科技的發展，使眼科新技術不斷應用于臨床,特別是激光技術的應用,使治療慢性淚囊炎的方法在原有的基礎上不斷得到補充。各種治療方法的療效及適應癥不同，本文對現階段慢性淚囊炎的治療方法的優缺點及改良進展作了詳盡的闡述，為慢性淚囊炎的臨床治療起到實際指導作用。

1 慢性淚囊炎臨床表現

患者主要表現為溢淚，迎風加重，出現外表皮膚潮紅濕潤、濕疹，瞼緣炎，嚴重者眼瞼外翻。另一臨床表現主要為溢膿，手指壓淚囊區皮膚時會有粘稠膿性物外溢，壓力高時可呈噴射樣。當慢性淚囊炎積膿增多，膿黏稠并伴有淚囊壓力升高積膿不能排出時可形成急性淚囊炎[2]，可造成眼鼻面部皮膚紅腫及有眼部劇烈跳樣疼痛，發熱。當患者淚囊張力進一步升高積膿會穿破皮膚造成皮膚穿孔，因眼周面部沒有靜脈瓣，嚴重者可逆性感染形成海綿竇炎，繼發腦炎等。

2 慢性淚囊炎疾病機理和病原微生物檢查

目前認為淚道阻塞造成淚液潴留是慢性淚囊炎發病的主要原因，人的淚液營養成分豐富，眼淚為細菌繁殖提供了良好地培養基，當致病菌進入后大量繁殖形成淚囊炎。造成黏膜上皮繼發感染，繼而會產生黏液膿性分泌物，形成了我們現在臨床意義上的淚囊炎。慢性淚囊炎會造成淚囊逐漸擴張增大，炎癥隨之加重，淚囊成為失張狀態，淚囊失去主動排淚和主動吸淚的功能，慢性淚囊炎[3]會使鼻淚管阻塞加重，繼而加重慢性淚囊炎的病情進展，形成惡性循環。

病原微生物檢查是治療淚囊炎和術后沖洗液選擇抗生素藥物的主要依據。慢性淚囊炎的致病菌種類繁多，致病菌中除了需氧菌之外，還有厭氧菌和真菌等多種病原菌。淚囊中需氧及兼性需氧菌混合生長消耗了含氧量的同時也為厭氧菌提供了生長環境[4]。文獻報道，我國淚囊炎的主要致病菌中細菌主要是葡萄球菌，其次是白喉桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸桿菌[5]。近年來發現慢性淚囊炎致病菌中常見的真菌主要有鐮刀菌屬和白色念球菌[6]。

3 慢性淚囊炎的治療進展研究

3.1 中醫對慢性淚囊炎的治療。慢性淚囊炎在中醫學上被稱為漏睛。臨床表現為目膿漏疾，患者發病原因為風熱客于瞼眥之間，熱搏于血液，令毗內結聚，津液乘之不止，故成膿汁不盡。在中醫學上我們一直沿用竹葉瀉經湯為主要治療。慢性淚囊炎患者可用中藥眼藥水點眼如魚腥草眼藥水等，也可以用中藥進行淚道沖洗都會取得不錯臨床效果。據報道用利濕排膿之中藥，水煎熬制后過濾澄清液，密閉后高壓消毒，用之進行淚道沖洗，每周行淚道沖洗2次。無膿性物時行淚道探通，探通后中藥液沖洗，患者治愈率高于其他抗生素藥物沖洗治療。

3.2 慢性淚囊炎的傳統治療為淚道探通和常規抗生素定期沖洗。地塞米松、美寶濕潤燒傷膏、透明質酸鈉、絲裂霉素等有防止淚道黏膜黏連的作用。指壓淚囊區皮膚，排除膿性分泌物時進行淚道沖洗，淚道沖洗前先進行眼部表面麻醉及淚小點麻醉，常規選取地塞米松注射液和妥布霉素注射液進行沖洗，沖洗時注射器適當加壓，多數患者可達到治愈目的。淚道探通治療淚囊炎復發率較高，隨著醫療技術水平的發展，此方法已經逐步被其他治療方式替代。

3.3 鼻腔淚囊吻合術(DCR)治療慢性淚囊炎： 鼻腔淚囊吻合術是通過手術在鼻腔和淚囊之間建立引流通路，重新建造淚液流出通道，符合人體生理結構需求，鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎術后復發率最低，最有效的方法，不易堵塞。術前淚囊造影[7]是手術成功的關鍵，傳統采用碘油淚囊造影法，術前做此項檢查，為手術選擇術式提供依據及準確的數據，可明顯提高手術成功率。根據淚囊的不同類型選擇手術創口位置、淚骨骨孔位置及手術中吻合瓣的制作方法。但DCR存在很多弊端[8]。此方法手術費用較高，且術后面部會留有瘢痕，影響面部美觀，女性患者多難以接受。局麻手術過程中疼痛度較高，咬切淚骨時明顯增加患者心理負擔，DCR手術要求技術含量高，需要操作者經驗豐富，對于縣級醫院很難推廣。此吻合術對淚囊較小者，由于黏膜吻合及血凝塊等原因術后發生梗阻,失敗率較高。有報道，用硅膠管經淚小點穿入由骨窗入鼻腔行成橋，黏膜不吻合，皮下組織，皮膚縫合，取得滿意療效[9]。現階段只對其他手術患者病情反復不能治愈時才選用此類方法。

3.4 淚囊摘除，此方法可造成患者永久性溢淚，失去其他治療機會，面部瘢痕較大，操作復雜，現階段很少應用。除對于慢性淚囊炎急性發作導致淚囊穿孔，老年患者身體虛弱不能耐受其他治療手段或者患者病情反復厭煩其它治療的才選用這種治療手段。患者如為急性淚囊炎穿孔患者，需轉變成慢性時再手術治療，治療前因淚囊壁已經潰爛，術中很難完整切除淚囊，所以術前應給淚囊染色，將淚囊完整切除以防淚囊炎復發。

3.5 經鼻腔內窺鏡行淚囊鼻腔吻合術，因為患者淚囊壁與中鼻道之間骨壁較薄更容易鑿孔，手術不需要面部切孔，無瘢痕形成，不會影響顏面美觀，女性患者更易接受[10]。手術操作簡單，時間短，創傷小，手術不需要切斷內眥韌帶，對患者淚囊損傷也較鼻腔淚囊吻合術損傷小得多，對淚囊的功能影響小，患者術后淚囊彈性好，淚囊主動吸淚及排淚功能較鼻腔淚囊吻合術強[11]。術中可同時解決因鼻部病變造成的鼻淚管狹窄，更易提高手術成功率[12]。內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術具有可重復性，而且其他手術術后失敗者均可采用本手術方法治療。患者術前應進行淚囊造影確定淚囊位置，術中還應了解鼻部情況，以提高手術成功率。患者術中注意止血保證清晰的術野，保證手術操作順利。但此方法費用大，對操作者技術水平要求較高，多需耳鼻喉科醫生聯合操作完成，而且需使用大型手術設備，手術技術含量高，下級醫院很難開展此項技術。對有鼻息肉，鼻竇炎及鼻中隔偏曲患者應在其上疾病治愈后方能手術，患萎縮性鼻炎，鼻腔粘膜者不能行此手術[13]。

3.6YAG激光和KTP激光治療淚道阻塞現已廣泛應用于臨床，由于機器設備成本較低，耗材少、手術操作簡單，激光氣化組織能力強，手術時激光熱擴散少，對其他組織損傷小，患者術中痛苦小、出血少(激光具有燒灼止血作用)，手術不改變原有通道，具有良好的反復操作性，手術失敗后仍可選擇其他手術方式，顏面部不留瘢痕的優點，不會影響患者美觀，在門診治療隨治隨走，無需住院治療，更容易被患者所接受。KTP:YAG治療淚囊炎患者術后需要抗生素類藥物反復沖洗，由于激光手術造口小，術中容易形成假道，術后復發率高，因此對于淚囊炎患者術后膿性分泌物易發生造口黏連、阻塞，臨床醫生較少采用[14]。

3.7 淚道激光聯合置管：此手術采用醫用硅膠管用于支撐淚道，硅膠管材質對人體組織黏膜刺激小，不易于黏連，硅膠管管口粗大，更利于膿性分泌物排出，不易于形成阻塞，硅膠管的球部彈性好更易于擴張淚囊彈性恢復，恢復其泵的作用。此種置管術后外觀無痕跡，更容易被女性患者所接受。頭部呈球形硅膠管具有壁薄、導管短、細的特點；T型硅膠導管具有壁厚、頭部為三角形、管粗長的特性[15]。對于下淚小管阻塞患者可選用帶淚小管支撐管的硅膠管。淚道激光聯合置管治療慢性淚囊炎具有耗材少、設備費用低、對于操作醫生要求技術含量低，患者無需住院等優點。硅膠管的植入很好的解決了單純淚道激光引流通道小的特點，極大提高了單純淚道激光治療淚囊炎的手術成功率，減少其復發率。更容易被患者所接受，也是現階段臨床眼科醫生最主要采取治療慢性淚囊炎方法。但此技術對于鼻淚管骨性狹窄，鼻部占位性病變，極嚴重鼻中隔偏曲，鼻外傷骨折等造成的淚囊炎患者治療效果差，失敗率高。

3.8 淚道掛線：是傳統而有效一直延續的治療手段，是基層醫院較為常見治療淚道阻塞及淚囊炎的方法。淚道掛線在淚道探通及淚道激光術后均可進行，淚道掛線具有操作簡單，費用低廉，治愈率高等優點，術后通過引線上涂典必殊眼藥膏，并且通過適當活動引線可以較少淚道黏膜壁瘢痕形成和充分擴張淚道，撤線后患者淚道有不易增生阻塞等優點。但患者開始活動引線時會有輕度疼痛感，女性患者因面部引線影響美觀不能接受，少數患者因活動不當造成淚小點撕裂術后吸附作用減弱，個別術后因引線阻塞積膿不能更好引流影響療效。

3.9 淚道硬膜外管插入術：常規選用成人硬膜外腰麻管，淚道硬膜外管插入術操作簡單，硬膜外管直徑符合淚道生理構造，表面光滑，前頭部鈍圓容易插入，硬膜外管頭部側壁有大量側孔便于術后沖洗，可以無需介入其他手段，其內插入鋼絲或者球后針頭在淚道激光或者探通后直接插入。硬膜外管外端需要固定在顏面，縫合造成的瘢痕影響患者美觀，又因其柔韌性差易造成淚小點及淚小管撕裂。現階段已經很少應用于臨床治療。

3.10 雙淚小點淚小管硅膠管植入術：多采用透明實心醫用硅膠管經上下淚小點引入，在鼻腔內接扎成環剪去多余部分。因其彈性好，柔軟，手術痛苦小，隱匿不易被發現，硅膠管無副作用對淚道黏膜刺激少等優點更易被患者所接受。在國外特別是韓國開展較多。但其造口小，淚囊炎患者撤管后易再次阻塞。

4 術后沖洗目的方法及淺談硬膜外管逆行沖洗療效觀察

沖洗目的是為了解決淚囊內細菌反復滋生感染，減少膿液殘留及潴留，硅膠管表面引流孔易被術中、術后出血或者滲血形成的血塊和鼻腔內產生的鼻涕所阻塞，只有定期沖洗才能解決其硅膠管阻塞問題，讓膿液更好地引流出。沖洗液中加入抗生素可抑制淚囊內殘留致病菌生長，加入激素類藥物或絲裂霉素有助于減少硅膠管與鼻淚管黏膜產生的黏連，可以減少術后復發，提高手術治愈率。

選用常規沖洗方法經淚小管沖洗，長期的沖洗易造成淚小管壁的損傷及沖洗不到位細菌殘留，人為性淚道假道形成，沖洗前常規表麻藥物點眼易造成眼部刺激等。擴淚小點接觸骨壁時引發的銳痛及所形成的心理陰影使患者不能堅持治療。而淚道沖洗已經成為慢性淚囊炎淚道激光加置管治療手術成功的關鍵之一。我們一直致力研究新的沖洗方法的，能夠減少上述因沖洗造成的不良反應。經我科室人員反復試驗，多人協作，我們采用硬膜外管逆行沖洗來替代原始沖洗方法。選擇型號與置管管壁直徑相吻合的硬膜外管，從置管鼻孔開口處插入硬膜外管，邊插入邊進行負壓吸引，將硬膜外管插入淚囊時，用事先選擇的抗生素進行緩慢沖洗。邊撤硬膜外管邊進行沖洗，撤硬膜外管時一定要緩慢，最好需兩人協作。患者沖洗次數及時間與正常沖洗相同。經我們長期觀察，經過臨床驗證，及統計學分析，我們得出結論，慢性淚囊炎淚道激光聯合置管術后沖洗硬膜外管逆行沖洗可取代原始經淚小點沖洗，治療效果與原有沖洗方法對于愈后無差異。

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康凱(1979～)男，黑龍江湯原人，碩士，主治醫師。

鄭繼偉(1956～)男，黑龍江佳木斯人，本科，主任醫師。E-mail:A1074521@163.com。

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