鼻用激素在功能性鼻竇內鏡手術圍手術期的應用

岑瑞祥，萬 浪，劉 丹，彭 聰，陳艷丹

(黃石市中心醫院耳鼻咽喉科，湖北 黃石 435000)

近年來，慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)作為耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，其發病率有逐年升高的趨勢。該病患者一般在早期表現為鼻塞、流膿涕，隨著病情的發展，部分病人甚至會發生頭痛、嗅覺障礙等癥狀。它是鼻部炎癥的總稱，其中包括慢性鼻炎，過敏性鼻炎，各種不同病因引起的鼻竇炎、鼻腔內伴發鼻息肉等許多鼻部幾種疾病的總稱。慢性鼻-鼻竇炎的患者不僅僅是表現為鼻塞、流膿涕等鼻部癥狀，由于長期鼻腔不通氣，可能造成患者全身缺氧以及對其心理造成一定的壓力，從而嚴重影響患者的生活質量。在我國雖然沒有確切的流行病學資料，但慢性鼻-鼻竇炎臨床上卻極其常見。

1 鼻用激素的發展

2007 年歐洲鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007，Epos-2007)和2008 年我國中華醫學會修訂的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》推薦的首選治療方案都是局部持續使用糖皮質激素即鼻用激素(intranasal corticosteroids，IC)，由于其較高安全性和療效較好，目前是治療慢性鼻竇炎的一線治療藥物。

上世紀中葉，在臨床上還沒有開始使用鼻用皮質類固醇治療鼻科疾病之前，鼻科疾病的局部藥物僅僅只有麻黃堿，治療藥物單一，副作用大，這是當時鼻科學的現狀，說明當時醫療條件和醫療水平普遍低下。而關于激素的使用，也是全身運用皮質類固醇-地塞米松，雖然其對于鼻部疾病有一定的療效，但是由于全身應用，副作用比較明顯，容易造成一系列并發癥，且由于其有一定的局限性，比如高血壓和糖尿病患者運用有一定的風險，因而在臨床上逐漸被縮小使用范圍。丹麥學者Mygind 在上世紀70 年代就在臨床上應用這類藥物治療季節性變應性鼻炎和枯草熱患者，取得了非常不錯的療效，這對鼻科學的發展意義非凡。臨床上的大量研究和臨床案例說明，使用鼻用激素治療鼻科各種疾病，療效讓人肯定，很好的解決了患者的痛苦，而且沒有明顯的副作用，已經得到了國際上的廣泛認可，現在已經是治療鼻科疾病的一線藥物。

鼻用激素的類別繁多，1976 年國外首次報道了氟尼縮松(flunisolide，FLU)，隨后布地奈德(budsonide，BUD)于1980 年首次應用，糠酸氟替卡松(fluticasone furoate，FF)、曲安奈德(triamcinolone acetonide，TAA)等相繼推出，大部分為鼻噴劑，近幾年來，丙酸氟替卡松(fluticasone propionate，FP)的滴鼻劑已經上市，在臨床上取得了很好的療效［8］。

糖皮質激素(GC)的化學結構是一種類似于環戊烷多氫菲的物質，是其衍生物，其化學鏈的主要構造是21 個碳原子，在人體中主要是通過腎上腺皮質的中層-束狀帶細胞合成及分泌。朱乘婧等［9］用其治療鼻息肉疾病，發現主要的作用機制是:糖皮質激素和糖皮質激素受體結合后，主要是通過三條機制產生作用，第一，通過對嗜酸粒細胞產生一系列的影響，第二，降低周圍組織的血管通透性，第三，增強糖皮質激素受體的功能。糖皮質激素及其受體存在于眾多細胞內，其中糖皮質激素受體又分為兩種亞型:GRα 及GRβ。這兩種GR 亞型都起源于同一種基因，其是通過選擇性剪切GR 的初始轉錄產物而得到。糖皮質激素通過和GRα 結合從而啟動增強抗炎基因或者抑制促炎基因的轉錄過程，通過位于GRα 和轉錄因子，如AP-1 和NF-κB 之間的蛋白-蛋白交互作用來發揮重要的抗炎作用。GRβ 亞型并不會與糖皮質激素直接相結合，但是其可干擾涉GR 功能［10］。

2 鼻用激素的作用

糖皮質激素通過產生強效且廣泛的抗炎作用，在理論上可以治療各種類型的鼻-鼻竇炎。

黃孝華等［11］研究發現將鼻用激素直接用在鼻腔黏膜，能夠使得藥物局限在鼻黏膜處，對全身影響非常之小，觀察治療的患者基本上沒有發生明顯的藥物不良反應，但是臨床療效較好。分析其原因，鼻部疾病的主要病理生理過程是由于一系列炎性細胞對鼻部黏膜發生作用而導致，使鼻部藥物局限在作用處，能夠很好的抑制各種炎性細胞的作用，從而使得患者鼻部癥狀大大減輕，同時其又減少了炎性細胞分泌的一些炎性因子，比如IL-6 等，這些都能夠很好地降低鼻部炎癥反應，使患者的鼻部癥狀大大減輕［12］。

由于鼻腔、鼻竇的結構復雜，許多病變組織不能直接暴露，因此糖皮質激素類藥物不能夠很好的直達這些病變組織。若鼻部進行了手術，患者鼻部解剖結構發生了變化，這更是給局部運用激素類藥物能否正確到達部位造成了困難，因此激素藥物的噴射設置對于藥物能夠有效進入病變鼻竇組織顯得愈發重要。許多學者對此進行了大量的研究，采取了比如將藥物溶解噴到未進行手術的鼻竇中，或者將激素霧化，使病人吸入等方法，這些方法最終目的都是為了使更多的藥物作用于鼻腔、鼻竇黏膜。因為已經有大量的研究發現運用鼻部激素的臨床療效與次數成正相關。一個很明顯的案例就是若患者發生了額竇及蝶竇炎癥，只是單純的運用局部鼻部激素，臨床療效很差，這是由于鼻竇的解剖結構復雜，局部使用的藥物基本上不會達到沒有進行竇口開放的額竇及蝶竇組織。

3 鼻用激素的安全性

對于鼻用激素藥物的使用，雖然療效較好，但是糖皮質激素能夠對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的抑制作用和對少年兒童生長發育的影響，因此此類藥物的安全性也值得研究和論證。鼻用激素藥物通過定量壓力噴射裝置進入鼻腔后，大約30%會滯留在鼻腔黏膜，而發揮作用的也就是這一部分藥物，這類藥物最終進入人體的上腔靜脈;而剩下大約70%的藥物進入消化系統而失去活性［7］。

所以，總體而言，鼻用激素的安全性值得信任，史新榮等［13］通過對鼻用皮質類固醇激素臨床上的應用，沒有發生任何明顯的全身不良藥物反應，但是對于一些具有基礎疾病的患者，比如患有高血壓糖尿病的患者，可能會造成一定的不良反應。國內外大量研究也還未發現持續應用鼻用激素能夠明顯抑制丘腦-垂體-腎上腺軸。呂萍等［14］對長期使用糠酸莫米松或者丙酸氟替卡松的兒童進行臨床觀察追蹤，沒有發現這些兒童的身高與正常兒童身高有何差異，但是發現使用布地奈德對其身高發育有輕微的影響。另有長期跟蹤的研究發現使用布地奈德治療支氣管哮喘的患兒的最終發育并沒有受到明顯影響，這說明其對兒童發育生長的只是產生一過性的抑制作用，同時，鼻用激素對全身的影響遠遠低于吸入糖皮質激素。對于一些長期持續使用鼻用糖皮質激素患者進行鼻腔黏膜活檢，也沒有發現其與常人有何異常，這說明其沒有損壞鼻腔的正常結構組織。由于糖皮質激素對于一些眼科疾病的發生發展，比如白內障和青光眼也有一定的關系，但是，有研究發現使用鼻用激素并沒有造成老年人罹患此類疾病的風險。雖然，規范使用鼻用激素的安全性較高，但是超劑量用藥仍然可能造成一系列的副作用，比如骨質疏松、股骨頭壞死或者腎上腺功能減退等。所以也要注意藥物用量。

4 小 結

綜上所述，糖皮質激素，尤其是鼻用糖皮質激素有強大的抗炎作用，其能夠改善纖毛黏液系統功能，抑制鼻黏膜組織的炎癥性水腫，促進鼻腔黏膜損傷后的上皮化，改善組織重塑，抑制鼻息肉的復發。由于其臨床療效較好，也沒有產生明顯的全身藥物不良反應，現在鼻用激素已經成為了鼻科疾病治療的一線首選藥物。

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［10］李華斌，張涵.鼻用糖皮質激素與慢性鼻竇炎的治療:EPOS 2012 版意見［J］.中國醫學文摘(耳鼻咽喉科學)，2012，27(4):207

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［12］許晨婕，嚴文洪.鼻用皮質類固醇激素的臨床價值［J］.上海醫藥，2010，31(7):300

［13］史新榮.鼻用皮質類固醇激素的藥理及臨床應用［J］.中國醫藥指南，2013，11(14):770

［14］呂萍，甘衛剛，潘慶春.鼻用糖皮質激素治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19(4):310