鎖定鋼板外固定治療伴有嚴重軟組織損傷脛骨骨折病人的護理

王淑娟 陳麗萍

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京210008）

隨著建筑業及交通運輸業的高速發展，高能量損傷導致的脛骨骨折日益增多，且常合并有嚴重的軟組織損傷。因脛骨前方軟組織覆蓋少，開放性骨折在臨床較為常見，尤其是Ⅱ、Ⅲ型骨折使用鋼板或髓內釘等內固定，感染率較高且存在感染擴散的危險［1］。外固定術適用于各種伴有嚴重軟組織損傷而難于采用內固定治療的患者。鎖定鋼板（LCP鋼板）具有類似外固定架的力學特點，鋼板螺釘一體化，輕便、體積小，便于護理和術后功能鍛煉。2010年1月－2011年9月，我科應用LCP鋼板外固定治療伴有嚴重軟組織損傷的脛骨骨折25例，取得良好臨床效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者25例。其中，男18例，女7例；年齡24～76歲，平均50歲；Gustilo－Anderson分類：ⅢA型15例，Ⅱ型6例，4例閉合性骨折（AO／ASIF軟組織損傷的分類IC 4∶2，IC 5∶1）。手術方式為鎖定加壓鋼板（LCP）外固定術，術中使用上海三友公司LCP或美國Synthes公司LCP鋼板。

1.2 結果 本組病例2例針道感染，隨訪時間24～44個月，平均隨訪時間33個月，骨折愈合時間20～56周，平均愈合時間37.8周。在末次隨訪中，本組病人活動時膝關節平均范圍為擴展0°到屈曲135°，踝關節的運動范圍平均為背屈12°至跖屈32°，所有患者均有優秀或良好的功能結果。

2 護理

2.1 疼痛護理 （1）營造舒適的病室環境。（2）超前鎮痛：術前疼痛評分（NRS）1～3分口服塞來昔布200mg，bid，疼痛評分≥4分靜脈注射帕瑞昔布40mg，bid。（3）術后多模式聯合鎮痛：疼痛評分1～3分實施非藥物干預措施；疼痛評分4～6分弱阿片類藥物加NSAIDs（如塞來昔布、帕瑞昔布等）；疼痛評分7～10分強 阿片類藥物加NSAIDs。（4）其他干預措施：包括心理疏導，物理治療術后置患肢于正確體位。按時給藥而不是按需給藥［2］。

2.2 針道護理

2.2.1 預防針道感染 該手術方法使LCP鎖定鋼板直接置于皮外與外界相通，針道感染成為其主要護理并發癥［3］。對此類患者需保持病室空氣流通，減少人員走動；嚴格無菌操作，注意醫護人員和患者家屬的手衛生；保持床單元清潔、干燥，患肢用無菌燙傷墊覆蓋，如有滲液及時更換；針道周圍不需無菌紗布包裹，針孔暴露，使致病微生物失去繁殖環境［4］；每日2次用碘伏棉簽將針孔周圍擦拭干凈，保留針道處血痂，待其自然結痂脫落；針道感染易導致固定松動，會降低外固定架結構的穩定性［5］，故需加強巡視，嚴格交接班，密切觀察局部是否有發熱、充血、水腫、膿性分泌物、疼痛，如有異常，及時匯報醫生給予處理。

2.2.2 檢查支架的牢固性 保持支架不松動，位置正常，是LCP術后護理的關鍵［6］。支架松動會造成骨折畸形愈合，也加大傷口感染的概率。護理人員在操作過程中，須經常觀察LCP鋼板支架上螺釘有無松動，整個外固定支架的連接處是否松脫、變形；囑咐患者及家屬在翻身及活動時，盡量防止支架受壓，不可隨意拆卸或松動支架螺釘。

2.3 早期功能鍛煉指導 骨折的治療不僅僅是骨折愈合，其最終目的是幫助患者盡早且最大限度地恢復機體功能。因此，及時有效地進行早期功能鍛煉是骨折治療的重要原則之一，常規的功能鍛煉指導方法強調護士處于絕對主導地位，但由于受傳統觀念影響，患者對護士的信任度較低，從而影響了教育效果［7］。我科采用醫護合作功能鍛煉指導模式，主管醫生講解手術疾病的知識、功能鍛煉的重要性，查房時指導患者具體方法，管床護士及時了解患者功能鍛煉的掌握程度，評價效果及記錄，同時加強與醫生的溝通，反饋遇到的問題，根據個體調整功能鍛煉方案。具體方案包括：（1）術前及手術當日麻醉清醒后，患肢用中凹軟枕抬高15°～30°，患側足趾主動活動，肌肉靜力舒縮活動，適度按摩患肢腓腸肌。（2）術后一日開始，指導病人進行踝關節主動、被動跖屈及背伸鍛煉，鼓勵床上全身活動，如膝關節主動屈伸活動、借助床上吊環抬臀及擴胸運動等。（3）術后5～7d起，指導病人使用步行器不負重行走，每天2次，每次20min。

2.4 出院指導 出院指導的目的是通過護士在患者出院前的一系列教育指導工作，使患者了解掌握有關自己出院后的康復保健知識［7］。具體內容包括：（1）教會患者及家屬手衛生方法，講解個人衛生及環境衛生的重要性。（2）指導針道護理方法及提供必要的消毒用品。（3）飲食指導：加強營養，預防感染。（4）教會功能鍛煉方法及講解注意事項和可能出現的問題。（5）發放出院指導卡，提供復查時間及聯系電話。

2.5 隨訪及出院后的延續護理干預 本組病例采取定期預約、電話、手機短信、網絡信息隨訪進行延續護理干預，提高了患者的自我管理效果。指導內容包括服藥、針道護理、功能鍛煉、復診時間、飲食指導、生活護理等，并詳細記錄。對病人提出的問題如功能鍛煉后肢體腫脹如何處理等常見問題，定期進行匯總、修訂成書面文字寫入出院指導卡上，以供病人閱讀。

3 小結

由于脛骨下段骨折血液供應的特殊性，脛前皮膚軟組織薄弱，以及原發軟組織、骨膜、骨質損傷，治療較困難［8］，對此類患者大都Ⅰ期選擇外固定術治療。但傳統外固定架外形龐大，不能被普通褲子遮蓋，以致患者怕被人誤為“怪物”，不敢出門；多平面穿針的外露，導致被服、衣物被刺破，給患者心理和生活帶來一定影響［2］。LCP鎖定鋼板外固定術既可較牢靠地穩定骨折；創口內又無異物存留，組織損傷小，有利于感染的控制；對骨折端的血供影響小，允許對組織損傷進行必要的修復；可早期進行功能活動，有利于組織修復、骨折愈合和功能恢復［9］。LCP鋼板外固定術不僅保留了傳統外固定架優點，還可根據體表與解剖特征，選用長度合適的鎖定螺釘，形成低切跡固定，避免外固定架臃腫的外形，有利于傷口換藥，不干擾日常生活，鋼板置于體表，拆卸亦十分方便［10］。本組患者通過采取一系列有針對性的護理，取得了滿意效果。

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［7］Ferrel BA，Ferrel BR，Osterweil D.Pain in the nursing home［J］.J Am Gefiatr Soc，2006，38（4）：409－414.

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