臨床重癥監(jiān)護(hù)患者藥物皮試非常規(guī)部位選擇的應(yīng)用研究

郭麗芬 王艷芳 周紅波 宋可欣

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310003；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 鄞州315000）

近年來，隨著臨床藥物種類的增多及抗生素的廣泛應(yīng)用，皮內(nèi)藥物過敏試驗(yàn)（下稱皮試）對(duì)預(yù)防和減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，具有非常重要的臨床意義。但臨床的部分患者尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房的大部分患者，對(duì)于教科書所規(guī)定的常規(guī)注射部位（即前臂掌側(cè)下1／3）做皮試并不適合，常導(dǎo)致皮試結(jié)果不能真實(shí)反應(yīng)情況或要經(jīng)過重復(fù)操作反復(fù)比較后，才能確定皮試結(jié)果，如此常導(dǎo)致延誤用藥，增加護(hù)理工作量，甚至延誤治療時(shí)機(jī)。為解決這個(gè)問題，我科于2013年2月－2014年4月對(duì)收治的不適合使用常規(guī)皮試部位的患者106例，進(jìn)行非常規(guī)注射部位的皮試。對(duì)皮試結(jié)果陰性者用藥治療，無1例發(fā)生用藥后不良反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 106例患者中，男56例、女50例，年齡21～82（55.27±17.97）歲。不能常規(guī)應(yīng)用注射部位原因：（1）保護(hù)性約束在雙上肢者92例，其中包括各種病因術(shù)前行氣管插管術(shù)，術(shù)后需要呼吸機(jī)支持但意識(shí)仍未完全清醒轉(zhuǎn)入我科的45例；因各種原因急診入院行氣管插管術(shù)后需呼吸機(jī)支持轉(zhuǎn)入我科的43例；服藥自殺未遂后，不愿配合治療需要約束的3例；身上有胸腔閉式引流管但意識(shí)模糊有拔管傾向的1例。（2）高度水腫者33例，其中有保護(hù)性約束的24例；（3）全身蕁麻疹者5例。需要應(yīng)用青霉素48例，頭孢類抗菌藥物58例。

1.2 操作方法

1.2.1 皮試液配置 注射器使用一次性1mL無菌注射器，針頭規(guī)格為皮試液的配置按規(guī)定應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液為溶媒，配置各皮試藥物，其方法與常用部位皮試液配制相同。

1.2.2 皮試部位 高度水腫者中有32例選取鎖骨中線與第二肋之間近胸骨側(cè)的位置，另一水腫者為乳腺切除術(shù)患者與其余74例患者一樣選取下肢小腿內(nèi)側(cè)，對(duì)于蕁麻疹的患者選疹間皮膚正常的部位或皮疹間距較大的部位。

1.2.3 皮試方法 用75%乙醇消毒皮試部位皮膚，對(duì)于乙醇過敏的患者用0.9%氯化鈉注射液局部擦拭，按常規(guī)操作方法做皮試［1］，并用藍(lán)色記號(hào)筆在皮丘外做標(biāo)記。20min后觀察皮試結(jié)果。

1.2.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) （1）局部皮丘反應(yīng)：皮丘大小有無改變，周圍有無紅腫及紅暈；（2）生命體征有無改變，全身有無不適及自覺癥狀。

2 結(jié)果

106 例患者中皮試結(jié)果陽性2例，與醫(yī)生溝通后及時(shí)更換治療方案，未延誤治療。其余104例患者中有2例因膚色問題不能確定皮試結(jié)果，更換注射部位復(fù)查后確定為陰性，皮試反應(yīng)陰性者順利完成藥物應(yīng)用療程，未出現(xiàn)與試驗(yàn)藥物相關(guān)的不適反應(yīng)，明確試驗(yàn)部位皮膚反應(yīng)準(zhǔn)確率達(dá)100%。

3 討論

做皮試的目的是為了減少或防止患者在應(yīng)用某種藥物時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)。機(jī)體之所以會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)是由于藥物在體內(nèi)，引起機(jī)體抗原抗體發(fā)生反應(yīng)，是用藥前需做皮試的理論基礎(chǔ)。無論在機(jī)體的任何部位做皮試試驗(yàn)，都會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，因此，除了課本里提到的常規(guī)注射部位，在非常規(guī)注射部位做皮試?yán)碚撋弦矐?yīng)該是可取的，只是在傳統(tǒng)常用部位更利于操作和觀察［2］，更利于患者接受。

在接收入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中，很多是需要約束的患者，以往給雙上肢約束的患者做皮試操作時(shí)，要暫時(shí)放松約束，且觀察期間要一直守在患者身邊以確保患者的安全及注射部位不被人為破壞，導(dǎo)致影響觀察效果，這樣既增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，又增加了護(hù)理工作量。全身水腫患者常伴雙上肢高度水腫，試驗(yàn)藥物注射到皮下，藥物一部分被稀釋，一部分藥物由于皮膚彈性變差而從針孔流出，皮丘不易觀察，使觀察結(jié)果不能如實(shí)反映患者的皮試結(jié)果。

對(duì)于類似以上臨床中出現(xiàn)的特殊情況，作者對(duì)水腫患者選擇雙側(cè)鎖骨中線與第二肋之間近胸骨側(cè)的區(qū)域進(jìn)行皮內(nèi)注射，因該部位高于心臟水平，較少發(fā)生水腫或水腫程度相對(duì)較輕，皮試容易成功。對(duì)非水腫但雙上肢需保護(hù)性約束的患者，則可選擇在下肢小腿內(nèi)側(cè)，因該部位相對(duì)皮膚白皙細(xì)嫩，相對(duì)鎖骨中線與第二肋之間的位置來說，更容易暴露和被患者接受，因此，上述部位可作為重癥監(jiān)護(hù)病房非常規(guī)皮試部位的首選。

臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的注射部位，非常規(guī)皮試注射部位安全、有效，能如實(shí)反映患者的皮試結(jié)果，使患者獲得有效的治療。但不得不注意的是，人們接受新事物、新技術(shù)有一個(gè)過程。患者對(duì)非常規(guī)部位皮試的認(rèn)識(shí)及反映，應(yīng)引起護(hù)理工作者的重視，要與患者及家屬進(jìn)行充分的解釋與溝通，取得患者的理解與配合，對(duì)非常規(guī)部位皮試患者進(jìn)行心理評(píng)估、恰當(dāng)干預(yù)，避免不必要的糾紛。

［1］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：274－279.

［2］彭完全，王修卓.藥物皮試部位的選擇應(yīng)用研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2009，1（1）：99.