2型糖尿病病人自我效能干預模式的應用進展

唐平靜

2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）是一種通過合理的飲食控制與適當的口服降糖藥治療便可獲得一定效果的常見慢性終身性疾病，占糖尿病90%以上，高發于中老年人，并逐漸呈現低齡化趨勢。隨著病程的進展，糖尿病可引發多種并發癥，可致殘甚至致死，嚴重影響病人的預后與生活質量。自我效能是指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度，T2DM病人整體自我效能偏低，嚴重影響其自我管理行為。一般認為自我效能來源于親歷性經驗、替代性經驗、言語說服以及生理與情緒狀態等4個方面［1］，它們分別傳遞著一定的效能信息，影響著個體的效能水平。因此，可根據效能來源制定增強自我效能的干預模式，改善T2DM病人的自我效能水平。

1 自我效能水平

由于T2DM病程長，并發癥較多，病人需要從飲食、服藥、運動以及血糖檢測等多方面注意。因此，T2DM病人的自我效能感整體不高，屬中下水平。一項對江蘇省某三級甲等醫院435例T2DM病人進行自我效能感調查發現，25.7%的病人自我效能感處于高等水平，63.9%為中等水平，50.6%的病人低于或等于平均分［2］。唐山一農村地區的T2DM病人自我效能感更低，高水平只占0.5%，中等水平47.1%，低水平高達52.4%，這可能與農村地區的T2DM健康教育落后、醫療條件差以及經濟狀況不好等諸多因素密切有關［3］。自我效能感除了上述總自我效能感外，還有某一行為的自我效能感，如遵醫囑服藥、足部護理、血糖監測等自我效能感。朱紅等［4］發現天津某地的遵醫囑服藥、足部護理、預防及處理高／低血糖、血糖監測、飲食控制以及規律鍛煉自我效能感依次降低，其中遵醫服藥自信心最強，92.2%的病人有較高的自我效能，原因可能在于服藥對于降低血糖減輕癥狀的效果快速且顯著，可以給病人帶來最直接的成功體驗；而血糖監測、飲食控制、規律鍛煉自信心最低，可能是由于這些行為的實施需要堅持不懈的信念，易受經濟狀況、工作學習以及生活習慣等諸多因素的影響，且對血糖的影響也較間接。

2 自我效能干預模式

2.1 授權賦能教育模式 授權賦能教育是一種以人為中心、互相協作的教育模式［5］。應用在護理上即指改變以往由醫護人員主導、病人被動接受的模式，對病人授權，將決策權下放，讓病人主動的參與到自身健康管理中，激發病人的主動性和責任感，避免造成病人置身事外的心理狀態，從而提高病人的自我效能，改變病人不健康的自護行為。目前，美國糖尿病協會著重推薦采用糖尿病授權賦能教育模式［6］。授權賦能理論之所以能夠提升病人的自我效能，可能與以下原因有關：首先授權賦能理論強調病人有責任與能力進行糖尿病自我管理，病人是疾病的管理者與決策者，而教育者只是協作者；其次教育者與病人共同制訂個體化的目標，之后根據實施情況，病人在教育者的協助下及時尋找失敗的原因或總結成功的經驗，并對目標進行修訂，通過這樣不斷地反思實踐從而更好地發展個體化的行動策略［7］。

2.2 結構化教育模式 結構化教育模式是將糖尿病病人教育分為飲食、運動、低血糖的處理、胰島素注射、自我血糖監測以及并發癥防治6個模塊。在每次的隨訪過程中用相關知識進行教育，定期反饋并進行再教育，通過血糖變化、胰島素注射技術的考核、糖尿病自我管理效能來評估病人自我管理能力和行為改變［8］。張學慧［9］發現結構化教育干預組總自我效能以及各項自我效能得分均高于常規護理對照組，且通過一對一的對幾個模塊分別進行教育干預，糖尿病知識及格率由36.7%提高至86.7%，這增強了T2DM病人問題處理能力以及自信心，有利于自護行為朝健康的方向發展。

2.3 胰島素管理單元模式 社區胰島素管理單元（insulin management unit，IMU）模式是一個金字塔式的管理框架，專門針對需要接受胰島素治療的T2DM病人。一般由三級醫院糖尿病專科醫生和護士對社區全科醫生護士與公共衛生醫生進行系統的糖尿病知識培訓，再由社區醫生、護士對社區內T2DM病人進行系統管理［10］。IMU模式除了常規的健康教育外，還包括糖尿病病人胰島素治療的必要性、胰島素的種類與如何應對胰島素的副反應、胰島素保存與胰島素規范注射技術指導以及指導病人根據飲食運動靈活調整胰島素劑量。任梅芳等［10］發現應用IMU模式干預6個月后，干預組自我效能得分優于對照組，空腹血糖與糖化血紅蛋白較對照組下降明顯，說明社區IMU模式增加了T2DM病人健康知識水平，提高了社區T2DM病人自我效能，病人能夠積極主動實施自我管理，從而有效改善血糖控制狀況。

2.4 糖尿病自我管理培訓指導網絡 謝波等［11］設計的自我管理培訓指導網絡由短期集中強化教育和后續的強化隨訪構成。試驗組病人在專用教室內接受連續5個半天的糖尿病自我管理教育，此外接受每周1次短信與每月1次電話的提醒，每季度參加1次糖尿病自我管理沙龍，并可自由瀏覽糖尿病自我管理網站的相關信息進行相關咨詢，而對照組病人接受每周1次、每次半天、5周為1個周期的分次糖尿病教育，結果發現試驗組的自我效能水平均優于對照組，干預后12個月，試驗組的自我效能仍保持在一個較高的水平，而對照組的自我效能水平則有所下降，與干預前自我效能水平無差異，說明這種干預模式對于提高T2DM病人的自我效能有更好的效果，且更持續穩定。自我管理培訓指導網絡強調了直接經驗是影響個體自我效能最顯著的因素，通過自我管理行為使血糖逐漸降低并得到有效控制，這種成功經驗可以激發病人的自我效能。同時不間斷的隨訪，注重對其間接經驗的傳播以及短信電話網絡形成不斷強化的言語鼓勵都能提高病人的自我效能水平。

2.5 過渡期護理模式 過渡期護理模式（transite period nursing model，TCM）是運用綜合護理方法，專門加強病人從醫院到社區醫院或家庭這一過渡時期健康干預能力的護理措施。其將治療和護理服務從醫院延伸到社區和家庭，可幫助病人及其健康照護者掌握疾病的相關知識、技能以及緊急情況應對方式，防止病人的健康狀況持續性降低和衰退［12］。干預模式包括住院期間的健康教育及出院后的隨訪，此模式重點在于出院后的隨訪，隨訪方式采用電話網絡或家庭訪視。彭銳等［13］發現試驗組除常規護理外，輔以過渡期護理，干預3個月后，自我效能評分顯著優于常規護理對照組，且出院病人自護行為及各維度得分均高于對照組。表明過渡期護理模式能有效提高出院病人的自我效能與自護水平，其原因可能是TCM的護理干預貫穿于住院期間、醫院與家庭的轉運期間及康復階段整個過程；病人得到了責任護士專業的健康教育和幫助，增強了他們對自我護理的信心，有利于自我護理行為的有效執行；通過責任護士的培訓指導和督促，健康照護者認識到自我護理的重要性，能及時支持和督導病人執行自我護理行為。

2.6 基于保護動機理論的綜合護理干預 保護動機理論（protection motivation theory，PMT）是近年來在健康信念模式理論和期望理論基礎上發展起來的，是根據病人是否采取保護動機的需求，在產生保護動機過程中提供有針對性的行為支持的技術，是專門分析和幫助人們產生保護動機并發生適應性反應（如改變不健康行為）的綜合干預理論，屬于心理學干預范疇［14］。保護動機是人們通過威脅評估和應對評估兩個方面的綜合評估作用而形成的，而自我效能又是影響應對評估的重要因素，通過護理干預使病人有信心和能力改變不健康行為，病人保護動機會升高甚至最大化，繼而促使個體出現保護行為。基于保護動機理論的綜合護理干預模式圍繞著提高病人保護動機來進行，主要包括以下幾個方面：提高病人對T2DM嚴重性、自身易感性、采取健康保護行為后帶來好處以及自己能夠成功采取健康保護行為的認識，幫助病人分析采取不健康行為的內因與克服采取保護行為的障礙，降低病人采取不健康行為獲得的外部獎勵。楊青［15］研究的結果顯示干預后3個月與6個月，干預組足部自我效能總分均高于對照組（P＜0.05），且干預組足部自我效能總分有隨著時間上升的趨勢。

2.7 個案護理模式 個案護理采用由專人負責實施的個體化護理方式，護理人員根據病人的特征制定相應的護理措施，并建立護理檔案，定期隨訪了解病人的病情狀況并給予相應的指導。個案護理的核心在于針對性護理是建立在對病人情況全面了解的基礎之上。運用個案護理后結果顯示，試驗組自我效能良好者的比例較對照組明顯增高，空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白水平均明顯降低［16］。辨證是中醫臨床特有的概念，與個案護理類似。王芳等［17］在T2DM臨床健康教育路徑中應用辨證施護，根據病人不同的辨證分型從飲食、生活起居、情志調攝、用藥護理以及運動鍛煉等方面為病人實施中醫護理，如針對肺熱傷津型的T2DM病人宜選擇潤肺生津止渴類食物，居室空氣流通、安靜舒適，室溫偏低，病人應注意保持心情舒暢情緒穩定，避免緊張、惱怒、生氣等。

2.8 基于行為轉變理論的干預模式 行為轉變理論模式（trans－theoretical model of behavior，TTM）是著眼于行為變化過程及對象需求，通過多方面引導改變人們的日常不良行為模式，從而促進健康［18］。TTM認為個體從準備行為轉變到建立良好的行為需經歷前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段以及維持階段等5個不同的階段。5個階段存在依次發展變化的關系，各階段都會受到不同的因素影響，為保證行為干預的有效性，干預者必須先了解目標人群的行為階段分布，確定各階段的需求，然后采取有針對性措施幫助他們進入下一階段［19］。行為干預模式著重讓病人通過自己的親身行為操作來獲得自身能力的直接經驗，進而增強自我效能，是病人獲得自我效能的一種最基本、最重要的途徑。根據重點或具體要干預的行為不同，又可細分為目標干預、足部護理干預、運動干預、飲食干預等方面。

2.8.1 目標干預 目標干預基于目標設定理論，最早由美國馬里蘭大學的Locke教授于1967年提出，他認為目標本身就具有激勵作用，能把人的需要轉變為動機，使人們的行為朝著一定的方向努力，并將自己的行為結果與既定的目標相對照，及時進行調整和修正，從而實現目標［20］。目標設定必須個性化，與自身不良行為有關；清晰具體，可觀察和測量；避免過高過難的目標；必須循序漸進，避免設定含糊、空乏的目標；避免一次設定太多目標。目標設定對改善飲食與運動、加強血糖控制、促進心理健康以及提高自我效能與自我管理能力等都有較好幫助。吳前勝［21］運用目標干預后，自我效能水平比干預前顯著提升，且多數T2DM病人認為目標設定對他們的糖尿病自我管理有幫助，表示會繼續使用這種方式，并推薦給身邊的朋友。

2.8.2 足部護理干預 有研究表明，15%以上的糖尿病病人會發生足潰瘍或壞疽等糖尿病足癥狀，14%～24%的足部潰瘍病人需要截肢治療［22］。糖尿病足的發生除了與周圍神經病變、血管病變、足部畸形、感染等因素有關外，還與糖尿病病人的足底壓力異常增高有關，這可用于預測糖尿病足潰瘍，兩者相關性高達70%～90%［23］。楊青等［24］發現 T2DM 病人足底壓力異常的比例較高，足底壓力異常者高達86%以上，病人左右足的足底壓力值均高于正常人，足底中部沖量值高達正常人的2倍以上，足后跟外側及內側大足趾等部位約為正常人的2倍；另外還發現糖尿病病人足底壓力最高的5個區域依次為足底中部、足后跟外側、足后跟內側、第二跖骨和大足趾，這提示護理人員可通過綜合減壓技術減輕足底壓力，預防足潰瘍的發生。Fan等［25］設計了一種足部自我護理教育干預方式，包括足部護理健康教育、足部自我護理的實施與電話跟蹤反饋等內容，結果證明這種方案可行且易于被接受，能明顯改善足部皮膚與腳趾甲的微小病變問題，降低足部潰瘍的發生率。

2.8.3 運動干預 運動治療是糖尿病綜合治療的重要手段之一，可控制血糖，減少降糖藥物的使用，緩解身心壓力以及提高自我效能水平。有氧運動、混合運動與阻力運動是糖尿病病人運動的3大方式，其中有氧運動是糖尿病預防與管理的傳統運動形式，占有比較重要的地位。美國糖尿病協會指出糖尿病病人應每周至少進行中等強度有氧體力活動150min［26］。中等強度的有氧運動即運動時最大耗氧量達到40%～60%，用靶心率計算運動中脈率＝基礎脈搏＋（運動中最大脈率－基礎脈搏）×40%～60%，最大脈率＝210－年齡。通過運動中自測橈動脈脈搏，達到此強度后堅持20min～30min［27］。比較好的有氧運動方式是快走或是慢跑，且經濟有效，比較容易被年齡大的T2DM病人接受。蘇艷青等［28］發現中等強度運動療法干預組鍛煉自我效能較對照組強，且病人心情舒暢，焦慮和抑郁癥狀明顯減輕。結果還發現集體與小組中等強度的運動干預形式會更有效，這可能與社會支持有密切的關系。

2.8.4 飲食干預 飲食干預能更好地控制T2DM病人的血糖波動，從而減少糖尿病并發癥的發生，改善生活質量。但T2DM病人飲食依從性不佳，在遵醫控制飲食、定時定量進餐、稱量每餐食物和采用食物交換份法 等4個方面的依從率分別為4 1.7%、4 4.8%、17.7%和5.2%，且與自我效能呈負相關［29］。Oberg等［30］設計的一種自然飲食療法干預模式總結了飲食干預中的關鍵因素為主要養分平衡（糖20%～40%、蛋白質25%～45%、脂肪15%～35%）、低血糖指數（選擇低血糖指數的糖，多食纖維和粗糧）、微量營養元素密度（選擇每卡路里含微量元素最多的食物）、功能性食物（選擇既營養又能改善生理狀況的食物）、食物的質量（選擇健康的脂肪；注意個人飲食行為，避免因情緒或環境多吃）及健康的飲食態度。

3 小結

自我效能的護理研究已從描述相關性階段逐漸過渡到干預研究，此類研究的核心是檢驗以自我效能理論為基礎的自我效能訓練，如自我管理教育項目、自我效能增強干預等對病人自我管理水平、行為變化以及健康結果改善等的作用［31］。本文主要從自我效能的綜合干預模式進行概述，對個別具體的干預方式可能總結不全面，比如根據教育形式的不同可分為同伴病友干預、集體干預以及以家庭為中心進行干預等多種方式，根據回訪形式與技術的不同又可分為家庭訪談、電話網絡訪談以及動機性訪談等，這些具體的干預方式主要是從替代性經驗、言語說服以及尋求社會支持等方面來提高T2DM病人的自我效能。本文概述的綜合干預模式往往包括了以上一種甚至多種具體的自我效能干預方式，如葉會玲等［7］設計的授權理論教育模式在教育形式上就采用了小組討論的方式，教育方法上根據每例病人的具體情況應用了個性化的目標設定，教育技巧上多使用了指導性傾聽、共情以及開放式提問等心理學方面的溝通技巧，回訪采用了電話隨訪；有的甚至是一種干預模式包含另一種或是多種干預模式，如大多數干預模式都包含行為干預模式、個案護理與結構化 教 育［7，10，11，13，15］。 這 提 示 醫 護 人 員 或 健 康 工作者以個案護理為核心，授權給病人，使用團隊或集體的教育方式，結合心理學溝通技巧，應用飲食、運動與目標設定等行為轉變理論，采取電話網絡隨訪的綜合自我效能干預可能會產生更好的干預效果。

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