金的達標理論在1例慢性心力衰竭病人中的應用

張宇斐，李繼平

達標理論主要來源于系統論和符號互動論，同時還汲取了多學科范式的成分，由動態開放互動系統和人類、健康、環境、社會等抽象概念發展而來。該理論以概念框架中的人際間系統為基礎，關注護患之間相互作用的過程和護理結果，強調護理對象參與決策的重要性及其對護理質量的影響［1］。本研究將金的互動達標理論應用于1例慢性心力衰竭病人的護理中，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 達標理論

1.1 概念 伊莫詹妮·M·金于1981建立了著名的達標理論。她提出個人系統、人際間系統、社會系統3個不同層次的開放系統結構［2］，并在開放系統結構的基礎上發展了著名的達標理論。該理論強調護士與病人在護理活動中共同參與、相互作用的重要性，指出護士和病人為了某一共同的目標相識，由于兩者有各自自我角色的感知以及不同的發展水平，護士與病人必須通過溝通和判斷等相互作用，產生人際間系統互動，才能準確感知和定位，從而建立良好的護患關系，降低護理情景中的應激與焦慮，實現護患滿意和有效護理的目標［3－6］。

1.2 優點 ①概念明確，并將感知、自我、溝通、互動、交流、角色、發展、決策和應激等概念相互聯系起來。②具有邏輯性，推理的順序和觀點前后一致，理論假設和理論目標相一致。③已在后續的臨床護理實踐中被證實，取得了一定的效果。陳素文等［7］的研究結果顯示，運用達標理論護理程序對高血壓病人進行綜合干預，干預前后病人體重指數、血壓、血糖、血脂比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。單巖等［8］的研究結果顯示，觀察組在實施互動達標護理后，其卒中量表評分和Barthel指數與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），且達標率和住院病人滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。④能被用來指導和改進實踐。達標理論已被應用于臨床護理、社區護理、護理科研和護理教育等領域，并且金提出的以目標為中心的護理記錄單和達標量表也為評價護理服務提供了方法和工具。程梅等［9］的研究結果顯示，金的達標理論用于男護生婦產科實習帶教中，有助于提高男護生的總體自我和和諧度。⑤達標理論的很多概念都是從系統框架中借鑒過來的，通過驗證性研究可發展學科的知識體系。

1.3 劣勢 主要運用于個人系統和人際間系統，而社會系統與達標理論聯系較少，因此在群體中運用的機制不夠清晰［2］；對應激的討論偏向于消極方面［2］；側重強調用人文學科的概念解釋護理現象，忽略了護士的專業知識和技能對護患關系的影響［2］；對生理指標涉及較少，臨床運用時需結合其他理論全面準確地進行評估［10］；對嬰幼兒、昏迷、精神病人以及智力受損病人的應用仍無確切效果，臨床應用存在一定的局限性。

2 病例介紹

張女士，70歲，已婚，漢族，大學文化程度，退休，無宗教信仰。因反復心累氣緊、胸悶2月，加重伴咳嗽、咳痰、夜間陣發性呼吸困難10d、活動耐力明顯下降入院。

3 護理

3.1 護理評估 一般情況：病人無合并有其他嚴重并發癥以及主要影響病人神經、呼吸功能的疾病，如腦血管疾病、呼吸暫停綜合征等。成長與發展情況：老年期，營養狀況可，身高156cm，體重50kg。社會文化背景：病人現已退休，住院后親朋好友經常來探望，子女孝順，經濟較寬裕，居住環境良好。生活飲食習慣：病人反復出現心累氣緊、呼吸困難、心功能下降，活動無耐力，自理能力下降，飲食規律，平日喜食高鹽、富含膽固醇的食物，睡眠質量差，于凌晨4點入睡，平均睡眠時間3h。自我認識：病人十分焦慮，非常擔心治療效果及預后情況，害怕病情惡化。角色：承擔妻子、母親、外婆等多種角色。溝通能力：病人文化程度高，聽力尚可，溝通能力良好，在與醫護人員溝通時，病人偶爾會出現呼吸困難而影響交流。應激事件：心累氣緊，咳嗽咳痰，伴陣發性呼吸困難。應對事件：半臥位，吸氧，愿意積極配合治療。目前健康狀況：病人心累氣緊反復發作，活動前心率為92／min，血壓128／86mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），活動后心率126／min，血壓141／104mmHg，6min步行試驗距離測定407m，陣發性呼吸困難，咳嗽咳痰，白色泡沫樣痰。護理體檢：意識清楚，慢性病容，半臥位，頸靜脈正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，劍突下輕度壓痛，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及，頭頸、心肺及神經系統檢查未發現異常。輔助檢查：心臟彩超提示左心大，左室壁整體運動不協調，肺動脈瓣輕度反流，心包腔少量積液，左室收縮功能測值降低；心電圖提示ST－T改變；生化檢查、心肌標記物檢查未見異常。醫療診斷：慢性心力衰竭。醫囑為低鹽低脂飲食、祛痰鎮咳，應用強心、利尿、保護心肌的藥物。

3.2 護理診斷

3.2.1 氣體交換受損：與肺淤血、肺部感染不能有效排痰有關 ①目標：病人心累氣緊、呼吸困難癥狀緩解，咳痰較入院時容易且痰液量減少，肺部感染得到控制。②措施：與病人和家屬溝通，囑病人臥床休息，講解體位舒適和安全重要性，定時協助病人翻身，用軟枕支撐受壓部位，避免受壓和下滑，拉起床擋，防止墜床；為了避免加重肺部感染，指導病人和家屬有效咳嗽排痰的方法，如深呼吸、翻身叩背；遵醫囑給予低流量吸氧；與家屬交談，加強生活護理，注意口腔清潔，限制探視，保證病人的休息，減少感染。③評價：家屬能協助病人定時翻身，保證病人體位的舒適和安全；病人和家屬掌握并應用有效排痰的方法，肺部感染得到控制；病人氧療后，呼吸困難癥狀緩解；家屬能配合護士做好親友的探視工作，病房環境保持清潔和安靜。

3.2.2 活動無耐力：與心輸出量減少有關 ①目標：病人活動耐力和生活自理能力提高。②措施：與病人和家屬一起評估活動耐力，采用6min步行試驗方法來評價病人的活動耐力（6min步行試驗簡單易行，安全方便，重復性好，用以評定慢性心力衰竭病人運動耐力及治療心力衰竭療效確切［10］），確定病人目前的活動耐力，共同制定活動計劃；根據美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［11］，診斷目前病人心功能Ⅲ級，指導病人餐后1h～2h活動5min，每日2次，依次為臥床休息—床邊活動—病室內活動—緩慢步行，并在活動過程中加強監測，如出現呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、大汗、低血壓等癥狀時應停止活動；大量研究顯示，呼吸訓練有利于提高慢性心力衰竭病人的運動耐力，增加回心血量和血輸出量，指導病人身心放松進行縮唇呼吸和深呼吸訓練［12］，訓練時給予雙腔鼻導管持續低流量給氧；鼓勵病人盡可能生活自理，必要時提供幫助。③評價：病人與家屬能積極配合護士評估活動耐力；病人能循序漸進地活動并按計劃進行呼吸訓練；測量病人6min內完成行走的最遠距離為491m，活動耐力和自理能力提高。

3.2.3 睡眠形態改變：與呼吸困難有關 ①目標：病人睡眠狀況改善，睡眠質量提高。②措施：與病人一起評估睡眠情況，了解睡眠紊亂的原因；與病人共同制定合理的作息制度，保持睡眠環境的安靜，與病人交流，講述睡前不喝濃茶、咖啡等食物，防止睡眠規律倒置；夜間發生呼吸困難時，協助病人采取半臥位，遵醫囑給予吸氧；指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松［13，14］。③評價：病人能說出引起睡眠紊亂的原因；病人能按照制定的時間休息，不進食刺激性食物；病人采取半臥位并吸氧后呼吸困難緩解；病人睡眠質量提高，每日平均睡眠時間為6h，入睡時間縮短。

3.2.4 焦慮：與病情反復發作、擔心疾病預后有關①目標：通過心理干預，病人消除焦慮、緊張不安的情緒，能夠以積極的心態去面對疾病。②措施：應用溝通技巧與病人及家屬交流，護患之間建立良好的互動；鼓勵病人家屬多與病人交流，增加心理支持；為病人耐心解釋發病機制、治療新進展以及成功案例，增強病人的信心；指導病人使用應對焦慮的方法，如分散注意力、放松療法（讓病人選擇最舒適、愜意、輕松的場景，如沙灘上，想象靜靜地躺在松軟的沙灘上，仰望著蔚藍的天空，聽著海浪的聲音，好似一曲動聽的旋律，讓人感到身心舒適、愉悅）、深呼吸訓練［15］。③評價：護士與病人能夠建立互相信任的合作模式，能積極配合治療；病人情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心。

3.2.5 知識缺乏：與缺乏慢性心功能不全誘發因素的知識有關 ①目標：病人5d內能說出疾病的誘發因素；5d后能說出飲食和活動等的注意事項。②措施：評估病人的學習能力、受教育情況、護士的專業知識和健康教育水平；與病人及家屬交流，講述慢性心力衰竭的誘發因素，指導病人積極控制血壓、血脂，避免各種誘發因素，如過冷、過熱、感染、過度勞累、情緒激動等；向病人與家屬介紹慢性心力衰竭治療的新進展；告知病人及家屬合理飲食的重要性，飲食應低鹽、低脂、易消化、富含營養，每日鈉鹽攝入不超過5g，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果和富含纖維素的食物，防止便秘。③評價：病人5d內能說出心力衰竭的誘發因素；病人5d后能說出飲食和活動等的注意事項。

4 小結

金的互動達標理論應用于慢性心力衰竭病人的臨床護理中，取得了好的效果。它能調動病人的主觀能動性，有利于建立良好的護患關系，促進護患雙方共同制定護理計劃并達到目標。隨著護理專業的不斷發展，人們已越來越重視人性化護理，達標理論應被廣泛地應用于臨床護理、護理教育和護理科研等領域。在今后的研究中，應加強對達標理論進行改進、創新，形成中國臨床特色的達標理論。

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