從經典病例探討王莒生教授治療紫癜類皮膚病的中醫辨治思路

賈紹燕

(北京航空航天大學醫院中醫科，北京 100191)

王莒生，主任醫師，教授，博士研究生導師，原首都醫科大學附屬北京中醫醫院院長、北京市中醫研究所所長，第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中華中醫藥學會內科分會常務理事，中華中醫藥學會醫院管理分會常務理事，北京中醫藥學會副會長，北京中西醫結合學會會長。王莒生教授常年從事皮膚科臨床工作，在過敏性紫癜、原發性血小板減少性紫癜等紫癜類皮膚病的診治過程中形成了一套行之有效的中醫辨治思路，筆者現結合相關經典病例，將王莒生教授辨治思路探討總結如下。

1 經典病例

1.1 過敏性紫癜

例1 趙某，男，1989年出生。2012－09－20初診。主訴:雙下肢紅色斑點15 d。現病史:患者15 d前食用狗肉后出現下肢紅色斑片，直徑約1 cm，始于雙足踝，后斑片面積縮小，成瘀點狀，淡紅色、鮮紅色均可見，曾用左西替利嗪、非索那啶、潑尼松龍(自訴只服用1 d)治療，效果不明顯。現雙下肢對稱性紅色斑疹，壓之不退色，雙下肢無水腫，乏力，寐可，大便3～4 d一行，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。既往體健，否認家族遺傳病史及過敏史。西醫診斷:過敏性紫癜。中醫診斷:紫癜，證屬氣虛火旺，血熱妄行。治宜補氣健脾，涼血止血。處方:茯苓15 g，白術10 g，山藥10 g，白茅根30 g，牡丹皮 20 g，赤芍藥 10 g，生地黃炭 10 g，黃芩炭 10 g，辛夷15 g，蒼耳子 10 g，蟬蛻 15 g，龍膽草 10 g，浮萍10 g，防風 10 g，荊芥穗炭 10 g，仙鶴草 30 g，地龍10 g，紫草10 g，黃柏15 g，牛膝10 g，威靈仙30 g，大黃炭10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2012－09－27二診，雙下肢皮疹明顯消退，勞累后雙下肢新發散在皮疹，無腹痛、頭痛、腰痠，納可，寐安，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦滑。守上方減龍膽草、地龍、蒼耳子、威靈仙、黃芩炭、浮萍，調仙鶴草為15 g，加烏梢蛇10 g、側柏葉炭 15 g、地膚子15 g、黃芩15 g。煎服同前，共14劑。2012－10－11三診，皮疹明顯消退，勞累后雙下肢仍新發極少量皮疹，疲乏感消失，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。處方:茯苓 15 g，白術 10 g，白茅根 40 g，大黃炭10 g，牡丹皮 20 g，白芍藥 25 g，生地黃炭 15 g，黃芩炭 15 g，仙鶴草30 g，紫草20 g，生黃芪 30 g，女貞子10 g，雞血藤30 g，側柏葉炭15 g，阿膠珠10 g，烏梅 10 g，牛膝 10 g，墨旱蓮 30 g，白花蛇舌草30 g，僵蠶30 g。煎服同前，共28劑。2012－11－07三診，雙下肢皮疹消退，無明顯不適，舌紅，苔薄黃，脈弦。守上方微調以善后。

例2 唐某，女，1997年出生。2012－09－26初診。主訴:四肢青斑、瘀點反復發作1年余。現病史:患者四肢多發紅色丘疹，伴瘙癢，搔抓后出現青斑，壓之不退色，曾服用西藥(具體藥物不詳)效果不佳，皮損加重，反復發作。現四肢可見瘀點、瘀斑，伴瘙癢，乏力，雙下肢腫脹，寐可，食納可二便調，舌紅，苔薄白，脈弦細。既往體健，否認家族遺傳病史，對蝦過敏。追述病史自訴家養寵物后患病。西醫診斷:過敏性紫癜。中醫診斷:紫癜，證屬血熱妄行。治宜清熱解毒，涼血消斑，兼以健脾。囑其避免與寵物接觸。處方:金銀花30 g，連翹 15 g，野菊花 10 g，黃芩炭 15 g，辛夷10 g，蒼耳子 6 g，蟬蛻 10 g，白茅根 30 g，生黃芪15 g，女貞子10 g，牡丹皮10 g，赤芍藥6 g，生地黃炭 10 g，生石膏15 g，地榆炭 10 g，小薊 10 g，荊芥穗炭3 g，仙鶴草15 g，側柏葉10 g，桑白皮15 g，茯苓皮10 g，生槐花10 g，威靈仙15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共30劑。2012－10－26二診，四肢瘀點消失，也未有新發皮疹，雙下肢腫脹減輕，寐安，二便調，舌紅苔白，脈滑。處方:生黃芪30 g，女貞子10 g，蟬蛻10 g，仙鶴草15 g，荊芥穗炭3 g，茯苓皮10 g，生槐花15 g，白花蛇舌草 15 g，魚腥草 15 g，山藥 10 g，地龍 6 g，防風 10 g，桂枝 6 g，丹參 15 g，香附 15 g，沙苑子6 g，牛膝10 g，烏梢蛇10 g。煎服同前，共30劑。2012－11－26三診，皮損偶有反復，色素沉著減少，可自行消退，晚上仍感雙下肢腫脹，口干喜飲，寐安，二便調，舌紅，苔白，脈弦滑。處方:生黃芪30 g，女貞子10 g，蟬蛻10 g，仙鶴草15 g，茯苓皮10 g，荊芥10 g，冬瓜皮15 g，桑白皮15 g，山藥10 g，茯苓 10 g，防風 10 g，桂枝 10 g，丹參15 g，香附 15 g，蒼術10 g，牛膝10 g，烏梢蛇10 g，豬苓10 g，黃柏6 g，金銀花15 g。煎服同前，共30劑。痊愈。

按:過敏性紫癜是一種小血管炎，以皮膚紫癜、關節炎、腹痛、血尿為主要表現［1］，是一種較常見的微血管變態反應性出血性疾病。王莒生教授治療此類疾病在健脾益氣的同時注重涼血止血，常選用具有涼血止血功效的炭類藥物，同時考慮急性期機體處于敏感狀態，選用具有清熱解毒、排毒功效的藥物以促進機體排出毒性物質，并用牛膝、黃柏等引藥下行直達下肢病所，亦注重熄風并選用祛風藥物，配合地龍、丹參等活血化瘀藥物清除離經之瘀血，祛瘀消斑。隨著病情的穩定，注重病后調理，囑患者臥床休息，避免致敏物質的攝入和接觸，并在處方中加大補益肝腎、收斂固澀的藥物，以提高機體免疫力。

1.2 原發性血小板減少性紫癜

例3 周某，女，2001年出生。2013－11－21初診。主訴:周身多發瘀斑點2個月。現病史:患者2個月前無誘因周身多發瘀斑點，當時查血小板計數50×109/L，前往當地醫院診治，診斷為原發性血小板減少性紫癜，予以甲潑尼龍40 mg，每日1次，靜脈滴注，治療7 d，復查血小板計數210×109/L，為求中醫治療而就診。現周身可見少量瘀點，雙手掌色紅，易汗出，不畏寒，納可，寐安，大便7 d一行，質干，小便黃，月經今年來潮，周期、量、色正常，無痛經，舌尖紅，苔薄黃白，脈滑。既往體健，母親患有血小板、白細胞計數減低史，否認過敏史。西醫診斷:原發性血小板減少性紫癜。中醫診斷:紫癜，證屬氣不攝血，氣陰兩虛。治宜補氣健脾，涼血止血。處方:山藥10 g，熟地黃10 g，太子參 10 g，生黃芪 15 g，女貞子 10 g，雞血藤 30 g，茯苓 10 g，蒼術 10 g，生地黃炭10 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，細辛 3 g，白芍藥 15 g，黃芩炭10 g，辛夷 10 g，龍膽草 10 g，浮萍 10 g，防風20 g，小薊 15 g，地榆炭 10 g，荊芥穗炭 3 g，紫草15 g，芥子 10 g，炙麻黃 3 g，麻黃根 10 g，蟬蛻10 g，生甘草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共30劑。口服甲潑尼龍片4 mg，日1次。2013－12－21二診，周身瘀點消失，也未有新發皮疹，仍汗出，大便3 d一行，下便可，舌紅，苔白，脈弦滑。于當地醫院檢查血常規及凝血功能檢查均正常。守上方，減太子參、生地炭、地榆炭、荊芥穗炭，調生黃芪20 g、白芍藥20 g，加生地黃10 g、黃連10 g、生大黃10 g。煎服同前，共30劑。痊愈。

例4 劉某，女，1978年出生。2013－11－21初診。主訴:牙齦出血、身起斑點15 d。現病史:患者15 d前無誘因出現牙齦出血，搓澡時發現全身皮下出血點，第2 d就診于當地醫院查血小板計數4×109/L，后住院治療，診斷為原發性血小板減少性紫癜，予以甲潑尼龍40 mg，每日1次，靜脈滴注，治療7 d后改為口服甲潑尼龍36 mg，每日1次，4 d后減量至32 mg，每日1次，維持至今，復查血小板計數275×109/L，白細胞計數25.74×109/L(考慮與應用激素有關)，為求中醫治療而就診。現身體可見少量紅色瘀點，壓之不退色，心慌，手足冷，易汗出，納可，寐欠安，大便每日一行，不干，小便調，月經調，舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。既往有慢性結膜炎病史，哥哥曾患白血病，否認過敏史。西醫診斷:原發性血小板減少性紫癜。中醫診斷:紫癜，證屬氣不攝血，氣陰兩虛。治宜補氣健脾，養血止血。處方:生黃芪30 g，女貞子 10 g，雞血藤 30 g，太子參 15 g，茯苓10 g，蒼術10 g，山藥 10 g，熟地黃炭 10 g，生地黃炭 10 g，當歸炭10 g，川芎 10 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，白芍藥30 g，香附 30 g，仙鶴草15 g，浮萍15 g，防風 10 g，小薊炭 15 g，炙甘草 10 g，炒酸棗仁30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共30劑。2013－12－21二診，周身皮損大部分消失，雙手肌肉痙攣，近日外感，咳嗽，偶有頭頂疼痛，納可，寐安，二便調，舌黯紅邊有齒痕，苔中部微膩，脈沉。處方:白芷10 g，羌活10 g，藁本 10 g，延胡索 30 g，細辛 6 g，地龍 6 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，威靈仙 30 g，生黃芪 30 g，女貞子10 g，雞血藤30 g，茯苓 10 g，蒼術10 g，山藥10 g，生地黃炭10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白芍藥30 g，香附 30 g，浮萍 15 g，防風 10 g，炒酸棗仁30 g。煎服同前，共30劑。2014－01－20三診，皮損消失，無新發皮損及牙齦出血，雙手肌肉痙攣緩解，偶感雙臂疼痛，頭痛陣作，自訴血壓偏，納少，寐可，二便調，舌黯紅邊有齒痕，苔根部微膩，脈沉。口服激素已停，近期血常規檢查正常。處方:白芷 10 g，羌活10 g，延胡索 30 g，細辛6 g，炙麻黃10 g，威靈仙30 g，生黃芪30 g，女貞子10 g，雞血藤 30 g，蒼術 10 g，山藥 15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，白芍藥 60 g，香附 30 g，浮萍 15 g，防風10 g，炒酸棗仁 30 g，生甘草 10 g，熟地黃 10 g，芥子10 g，木瓜10 g，生薏苡仁50 g。煎服同前，共30劑。痊愈。

按:原發性血小板減少性紫癜是一種免疫介導的血小板減少綜合征，因外周血中存在拮抗血小板的自身抗體，而引起免疫性血小板破壞增多的一種出血性疾病，其主要臨床表現為皮膚黏膜出血，甚或內臟出血［2］。王莒生教授在治療過程中非常注重健脾補腎、填精補髓藥物的應用，對于青少年患者，健脾補氣為主，以助其生長發育，有利于疾病的愈合，同時治療時注重寒熱的辨證，患者熱證不明顯時，慎用清熱涼血藥物。

2 中醫辨治思路

2.1 關注病機，重視虛、血、火 紫癜類皮膚病屬中醫學血證、紫癜、葡萄疫、肌衄等范疇，主要病機為熱(實熱、虛熱)、虛(氣、脾、腎)、瘀(瘀血阻絡)所致。實熱為火熱內盛，迫血妄行，而血行脈外;虛熱則陰虛內熱，火旺灼傷血絡;氣虛則失攝，血行脈外;脾虛則氣血生化乏源，脾主四肢功能減弱，脾統血功能失司，血行脈外;腎主骨生髓，髓是血細胞生成、發育、成熟的部位，補腎則助血生，血循常道。離經之血即為瘀血，久病入絡則致瘀血阻絡，若瘀血不祛則新血不生，瘀血阻于脈中則血液不行常道，反加重出血，故止血首當祛瘀。因此，治療時遵循治火、補虛、治血為主，治火以清熱瀉火或滋陰降火為主，補虛以益氣補氣、健脾補腎為主，治血以涼血止血、收斂止血、活血止血為主。縱觀上述病案，王莒生教授以補虛、降火、治血貫穿治療始終，并根據病情急性期及緩解期的不同，治療側重點不同，有以清熱涼血兼以補虛，有以補虛兼以清熱，正如趙炳南所言:“關于紫癜類的疾病……從其臨床特點來看，又可分為陽斑、陰斑兩大類。過敏性紫癜，偏于血熱妄行，屬于陽斑;血小板減少性紫癜，多為正虛脾不統血，血不歸經，偏于血虛，屬于陰斑。前者應以清熱涼血活血，解毒為主;后者健脾養血，涼血，活血化瘀為主［3］。”治血多選用炭類藥物，如大黃炭、生地黃炭、黃芩炭、荊芥炭、側柏葉炭、藕節炭、小薊炭，選其易入血分，從而達到較好的涼血止血、收斂止血的作用。

2.2 注重皮損，顧及周身臟腑 紫癜瘀斑僅是疾病反映在皮膚的表現，而此類疾患往往是全身性的疾患，如治療延誤或失當，往往會加重病情，波及全身其它臟腑，因此觀察要仔細，治療要精當。王莒生教授治療中重視調理肺、脾、肝、腎功能。肺主皮毛，皮膚病變，往往反映肺的宣發、肅降功能失常，調肺以治皮;同時健脾補腎以資氣血生化之源;肝主疏泄、藏血，調暢肝氣從而達到行血、攝血、生血的作用。臨床多選用生黃芪、山藥、茯苓、白術等健脾，選用香附、合歡皮、延胡索等理氣，女貞子、沙苑子、墨旱蓮等補腎，選用荊芥、防風、浮萍、麻黃等宣肺，從而達到整體調節的作用。

2.3 祛風抗敏 “風為百病之長”，王莒生教授認為紫癜類皮膚病不論外感、內傷均可有風邪為患，主張“外感病祛風為上，內傷病祛風為先，無風不病，扶正即祛風，風多夾邪，祛風退諸邪”［4］，因此治療時多用防風、威靈仙、荊芥、鉤藤等祛風藥物。王莒生教授非常注重中藥的現代藥理功效研究，并根據疾病現代發病機制與中醫辨證結合，常應用辛夷、蒼耳子、蟬蛻、黃芩、烏梅等藥物，此類藥物經現代藥理研究證實具有明顯抗過敏作用，從而改善患者機體的致敏狀態，緩解病情。

3 小結

王莒生教授在治療紫癜類皮膚病中首先關注疾病的病機及皮損，結合皮損的部位、顏色、斑點性狀、按壓皮損變化、皮膚感覺等綜合辨證，重視虛、血、火的關系，調節臟腑功能，祛風抗敏，從而達到綜合治療的目的，每獲良效。

(指導老師:王莒生)

［1］ Blanco R，Martinez－ TaboadaVM，Rodriguez－Valverde V，et al.Henoch－ Schonlein purpura in adulthood and childhood:two different expressions ofthe same syndrome［J］.Arthritis Rheum，1997，40(5):859－864.

［2］ 張文武.急診內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:1118－1119.

［3］ 北京中醫醫院.趙炳南臨床經驗集［M］.北京:人民衛生出版社，2012:240.

［4］ 周愛國，孔令彪，姚衛海，等.王莒生諸病從風論治驗案詮釋［J］.實用中醫內科雜志，2010，24(2):15－16.