中醫藥綜合治療咳嗽變異性哮喘體會

韓曉華 趙林穎 孔令希 孟慶巖 馬寶銀

(河北省玉田縣中醫醫院內二科，河北 玉田 064199)

咳嗽變異性哮喘是呼吸系統常見病，以慢性咳嗽為主要或惟一的臨床表現，常因受涼或吸入冷空氣及運動等誘發?，F代醫學研究認為，其發病與氣道高反應性相關，其本質為多種炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子共同參與的慢性非特異性炎癥，與哮喘發生具有相同病理機制，但無明顯喘息、氣促癥狀，故稱之為咳嗽變異性哮喘，多易誤診為支氣管炎、反復呼吸道感染、慢性咽炎等，采用長時間的抗炎、解痙、止咳等治療，不僅增加了患者負擔，又延誤了病情，致使纏綿難愈。我們在臨床中運用中藥湯劑內服配合穴位貼敷外治作為主要治療手段，取得較好療效，現總結如下。

1 西醫診斷標準及治療局限性

咳嗽變異性哮喘診斷標準為中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的“咳嗽的診斷與治療指南”(2009 年版)(二)［1］。①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;②支氣管激發試驗陽性，或最大呼氣流量(PEF)晝夜變化率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性;③支氣管舒張劑治療有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。其發病機制為氣道慢性變態反應炎癥和氣道高反應性，治療主要應用支氣管舒張劑、糖皮質激素及特異性的白三烯受體拮抗劑。其中支氣管舒張劑和腎上腺皮質激素治療可有效緩解咳嗽癥狀，但服藥時間長，副作用明顯，使患者治療依從性差，造成病情反復。白三烯是引起支氣管哮喘重要介質之一，對支氣管哮喘的發生、發展和病理生理變化起關鍵作用。孟魯斯特鈉是最強效的特異性白三烯受體拮抗劑，不僅能阻斷白三烯與受體的結合，造成其不能發揮生物學功能，同時又能抑制肽素生長因子對嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞的促成熟作用，使氣道及周圍血中嗜酸性粒細胞減少而減輕氣道炎癥［2］。但由于孟魯斯特鈉經濟負擔及副反應等方面問題易使患者長期用藥受限，并且亦不能從根本上使氣道炎癥得到有效控制，從而降低咳嗽敏感性。鑒于上述治療困惑，采用中醫內外綜合治療方法，以整體觀為出發點，調節臟腑的功能，受到患者歡迎，中藥內服以自擬方風咳方為基礎方隨證調整，外治法采用中醫特色療法穴位貼敷，從而達到治療目的。

2 中醫病因病機

咳嗽變異性哮喘是現代醫學病名，中醫學典籍中并無對此的闡述，只是依臨床癥狀將其歸納為咳嗽范疇。因癥狀特點為慢性咳嗽，突然發病，過度呈頻繁發作且較為劇烈，病情頑固易復發，故又有風咳之稱，分析其致病因素，一方面因感受外邪而發病，其中以風邪、寒邪見長，同時又存在患者內在體質因素，造成外感實邪羈留不去，最終發展成虛實夾雜的復雜病情，另一方面臟腑功能失調而致，恰如《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽的病變涉及多個臟腑，以肺與肝、脾、腎關系最為密切。通過臨床觀察外感風邪致病占據咳嗽變異性哮喘病因中重要位置，中醫學認為，風具“其性清揚”、“風盛則癢”、“風盛攣急”之特性，與該病特征性臨床表現如咳嗽突發，急性發作且癥狀多變甚是合拍。臨床常見患者咳嗽多是早晨起床及夜晚臨睡時加重，分析其病因當責之于風與寒邪兼夾，因寒主收引，早晚陰陽之氣交替，患者穿脫衣服易受涼氣侵襲，同氣相求，故誘發干咳、咽癢，遇冷空氣加重，咳嗽無痰或少痰等。而外感失治，邪犯少陽，郁而犯肺，亦可致咳嗽時作，如《傷寒論》有“傷寒五、六日，中風往來寒熱或咳者和解少陽，小柴胡湯主之”。上述病變過程是在疾病早期，病位淺而病情多為實證。中醫病因病機理論高度概括了疾病發生的機制，正氣存內，邪不可干，故分析咳嗽變異性哮喘證治，內在因素亦不容忽視，結合五行生克及經絡學說，肺與肝經絡上直接相連，在病理生理上密切相關，肺為陽中之陰，肝為陰中之陽。肝藏血，主疏泄，具少陽升發之氣，肺主氣，主宣發肅降，肺氣的肅降靠肝之疏泄，肝主正常升發，肺主正常肅降，左升右降關系到人體氣機之升降運動。按經絡循環順序規律分析，足厥陰肝經分支從肝分出穿膈向上注入肺中，交手太陰肺經，可見經脈相連，構成病機相互影響的基礎，據此分析情志因素影響肝之疏泄，勢必牽及肺的宣降，也正因此為木火刑金之說的運用提供了理論基礎。

總之，咳嗽變異性哮喘病因一則風邪侵襲，風動氣逆，肺氣失宣，氣道攣急而咳陣作，或可表現短時間內持續咳嗽，此為外感致病。二則為內傷發病，臟腑功能失調影響肺之宣降，此外情志不遂致肝火妄動，火生風上走肺金而致咳逆，分析其病因病機可見內外因相兼，病性虛實夾雜，病情復雜多變。

3 內外綜合治療

中醫學認為，肺為華蓋，外邪侵襲易先受邪，且風為“百病之長”，因外邪犯肺或稟賦特異，肺衛不固易受邪侵襲，如此反復更傷肺氣，致風邪久稽難去，病情反復纏綿［3］。首先在疾病初期以邪實為主，立祛風宣肺、止咳作為首要治法，宣肺達邪為先，因致病以風邪為主，多兼夾寒邪且所占比例不一，故宜以辛溫發散之品為主，隨病情發展，遷延不愈，病機為正虛邪戀，且病變過程中逐漸產生痰、熱、郁等病理因素。此外，由于外感之邪盤踞少陽半表半里，致少陽經氣被郁而犯肺，此時需疏泄少陽經氣。另外，從臟腑辨證角度分析，肝與肺生理上密切聯系，病理上相互影響，故疏肝熄風以解除氣道攣急而致肺氣郁閉失于宣降的病證亦不失為重要的治法。該病癥狀波動，病情反復被視為該病的主要特點，初期多以實證常見，而病變過程中肺失宣降，津聚為痰，日久化熱，肺氣不宣，氣機不利而成郁，病理產物及致病因素的變化使病理機制變為虛實夾雜，故治療原則以祛邪為主，止咳的同時強調疏風解痙藥物，宣肺以解痙止咳，佐以化痰肅肺以利氣機升降，但扶正固本不容忽視，稟賦的特異當責之先天不足，后天失養，故《醫述》中有“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘并作”論述。我們采用自擬風咳方聯合穴位貼敷作為治療方法，主旨在于宣肺祛風以解痙止咳，調節臟腑功能扶正而固本。風咳方藥物組成:炙麻黃5 g，杏仁10 g，甘草9 g，炙枇杷葉 15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，桑葉10 g，桑白皮10 g，鉤藤10 g，白芍藥10 g，地龍10 g。方中炙麻黃味苦辛，入肺經，開宣肺氣，平喘;杏仁肅肺降氣，化痰止咳，與麻黃相配伍，增強宣肺平喘之功;桔梗味苦辛平，性升散，提升肺氣，宣肺，祛痰，利咽，增強麻黃開宣肺氣;白芍藥酸甘以緩急，益陰斂營;柴胡疏解少陽，使少陽之邪郁解而風邪得以疏泄外出;枇杷葉味苦性寒，清肺止咳;桑白皮、桑葉清熱瀉肺，止咳平喘;鉤藤、地龍祛風解痙，活血而通肺絡瘀阻，其中地龍咸寒歸肺、肝經，清熱祛風，清肺定喘，通行經絡;甘草藥味甘平，止咳，兼能祛痰，并調和諸藥。穴位貼敷屬中醫外治法之一，采用中藥研末加賦形劑調成糊餅(芥子、延胡索、細辛、蘇子、麻黃、萊菔子按2∶2∶2∶1∶1∶1比例研楊細末，每次取15 g加姜汁調和而成)，貼敷于人體一定穴位，通過藥物經皮膚吸收刺激局部經絡穴位，激發全身經氣而達到治療效果，選穴以足太陽膀胱經及足陽明胃經穴為主，其作用既包括藥物本身藥效作用，如延胡索活血理氣，芥子祛痰，直接刺激穴位以促進肺部血液循環，同時又包括對腧穴刺激作用，共同達到調整臟腑功能，促進機體內在平衡作用。有研究表明，穴位貼敷可起到扶正固本，提高機體非特異性免疫力，降低人體過敏狀態，以及改善下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統功能［4］。內治法與外治法綜合應用兼配標本虛實變化，符合該病治療原則。

4 治療難點思考

4.1 因患者往往起病急驟，呈陣發性且經久不愈，多急于緩解癥狀，但需注意，如見咳止咳，過用鎮咳斂肺往往易致“閉門留寇”，故必須治療求本，辨證論治，祛風宣肺止咳為主要治法，同時注意病變過程中病理因素變化，如肺氣失宣，痰濁內生需配伍化痰之品。久病、情志內郁，宜配伍疏肝解郁之藥，病勢纏綿遷延不愈，關鍵原因正虛邪戀，正虛多責之脾、腎，肺已表虛，邪久留戀不去。脾虛，肺失濡養，扶助脾氣可達培土生金之效，腎虛不能納氣，補腎納氣是從根本逆轉病機的關鍵，通過穴位貼敷而達到調整臟腑陰陽平衡目的。

4.2 肺喜潤而惡燥，久病風邪郁肺，治療不當而過用辛酸，邪氣久羈，必致肺之氣陰虧耗，且病久情志抑郁，肝郁化火亦可傷津耗液，同時飲食不節，中焦火盛上灼肺陰，肺氣失于潤降則病勢纏綿，故病情初期以宣肺祛風為主，后期勢必潤肺以止咳，加重枇杷葉用量，酌加川貝母、麥門冬以潤肺。

4.3 治療過程中宜注意辨證調護，尤其是體質特異者，避免吃海鮮，生冷酸腥之物，辛辣肥甘之品，避免助濕生痰，傷及脾胃，適寒溫防感冒。既要固護正氣，以防邪犯，主動防御，同時對穴位貼敷局部加強護理，如注意觀察局部皮膚反應，即對膠布是否過敏等情況。

小 結 對咳嗽變異性哮喘的治療雖中醫經典無專門論述，但一定以辨證論治為原則，辨病辨證結合分析其病變規律，雖表現為肺系癥狀，但病位涉及肝、脾、腎多個臟腑，治療分期論治，病性本虛標實，初以標實為主，風邪犯肺，肺氣郁閉，究其病因責之外邪侵襲，但不可忽視正氣不能衛外，隨病情進展，邪正交爭，虛實轉化，但其中產生病理因素，如痰、郁、火等，至疾病后期，病邪化熱傷津，以虛為主，多見氣陰兩虛并存，故在治療過程中必須注意理法方藥的確立，以辨證為基礎，并發揮中醫特色優勢。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009年版)(二)［J］.全科醫學臨床與教育，2009，7(6):573 －575.

［2］ 黃鳳毛，謝雄偉.孟魯司特鈉對咳嗽變異型哮喘血液流變學及血清IL－8、IL－10水平的影響［J］.中國現代醫學雜志，2009，19(13):2025 －2028.

［3］ 陸奎洪，朱杰.止嗽散加減治療咳嗽變異性哮喘35例［J］.陜西中醫，2007，28(4):390－391.

［4］ 吉訓超，王祥，許華.從冬病夏治探討三伏天天灸的治病機理 ［J］.江西中醫藥，2004，35(3):14 －16.