中醫治療肝硬化腹水研究進展※

徐慶武 管家暢 孟宗德 沈正先 張志威 毛宇湘

(新繹健康管理有限公司健康服務部，河北 廊坊 065000)

肝硬化腹水是由于肝臟反復炎癥，導致肝纖維化、肝硬化，形成門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等病理因素而引起的臨床癥狀。肝硬化腹水是許多肝臟疾病終末期(失代償期)的共同臨床表現，如不進行積極干預治療，預后差，死率高。西醫對肝硬化腹水尚不能有效控制其進展，主要以對癥處理、防治并發癥為主。大量臨床實踐證明，中醫治療肝硬化腹水具有獨特優勢，能明顯改善肝、腎功能，消減腹水，提高生活質量。現就近幾年來中醫治療肝硬化腹水研究進展綜述如下。

1 病因病機

肝硬化腹水屬中醫學鼓脹范疇，認為是肝、脾、腎三臟功能障礙，導致氣滯、血瘀、水停積于腹內而成。氣滯、血瘀、水停互為因果，其病變初期以實為主，中、晚期本虛標實，或實中夾虛，或虛實夾雜。肝郁脾虛、氣滯血瘀是肝硬化腹水形成的主要病機，其次是脾失運化、腎失氣化、水濕停滯。在此基礎上，各個醫家又各有側重，對主要觀點進行歸類，概括如下。

1.1 肝郁脾虛濕停 關幼波［1］認為，肝硬化腹水是正虛為本，邪實為標，本病正氣虧虛，肝郁血滯，中州不運，濕熱凝聚結痰，瘀阻血絡，甚者肝、脾、腎三臟實質性損害導致功能失調，三焦氣化不利，氣血運行不暢，水濕不化，聚而成水。張琪認為，肝硬化腹水虛實夾雜，本虛標實，其病機為肝郁脾虛、濕熱中阻。中焦濕熱之邪蘊蓄，日久傷及臟腑氣血，濕熱困脾，脾失健運，水濕不得下行，水液停蓄于中而成腹水［2］。歐志穗等［3］認為，脾虛或肝病傳脾，導致脾運化失職，堤防不固，使水濕不能正常泄利，逐漸水邪泛濫而成腹水。顧瑞麟認為，腹水以脾虛為本，或脾土制水無權，水濕滯塞腹中;或脾虛運化無權，升降失常;或脾虛導致生化乏源，周身肌肉失養;或脾失統血，出現血證［4］。

1.2 濕濁凝聚 徐云生等［5］認為，濕邪是肝硬化腹水的主要病因，感受六淫之濕邪為外濕，脾失健運而生為內濕，兩濕相互作用而為鼓脹。李佃貴等［6］認為，濁毒邪氣在肝硬化的發生發展過程中既是病理產物，又是致病原因，肝硬化腹水是由于濁毒內侵、正氣虧虛所致。

1.3 氣滯痰凝血瘀 印會河認為，肝硬化腹水可分為氣鼓和水鼓2個階段，肝炎早期由瘀血造成，若此時失治或調治不當，其病變可由血瘀而轉生氣滯，其所表現的癥狀多為腹脹，即氣鼓;如失治誤治，可由氣滯進一步轉變成為水停，發為鼓脹，即水鼓［7］。李景華認為，痰瘀既是肝硬化腹水的病理產物，又是發病原因，本病主要是由氣滯、痰凝、血瘀，肝、脾、腎功能受損，氣血調攝功能失調所致［8］。張赤志認為，肝硬化腹水病變呈現由氣滯痰凝—入血阻絡—痰瘀互結—水濕內停的過程，早期各種病因導致肝氣郁結，氣滯痰阻，或脾失運化，釀生痰濕，或濕濁凝津為痰;中期見痰瘀阻絡，結塊成積;至晚期痰瘀互結，或者痰瘀互化，痰瘀夾雜，發為鼓脹。痰濁貫穿于疾病過程的始終［9］。

1.4 陰陽兩虛 朱良春認為，肝硬化腹水多以肝腎陰虛為主要病機，患者多先經利尿藥的治療，極易傷陰，并隨著病程遷延，會使清陽不能敷布，陰精不能歸藏，從而出現陰損及陽或陰陽兩竭［10］。高風琴［11］認為，肝硬化腹水是肝病及脾，脾陽不振，陽虛不運，則水濕泛溢，久之由脾及腎，腎火虛衰，不能蒸化水濕，導致開闔失司，水濕漸盛，加之肝氣郁滯，隧道壅塞，形成鼓脹。

1.5 其它 馮文忠認為，三焦氣化不利為肝硬化腹水的直接因素，若要三焦疏利而行決瀆之職，離不開氣機的正常運行，只有肺氣的宣發肅降，使氣機升降正常，才能三焦疏利，行其通調水道之職［12］。

2 中醫治療

2.1 辨證論治 陳洪干將肝硬化腹水分4型論治:①濕熱內盛，治以清熱利濕、疏肝利水為法，采用茵陳蒿湯加減;②肝郁血瘀，治以疏肝解郁、行氣活血為法，采用柴胡疏肝散合下瘀血湯加減;③脾虛水停，治以健脾益氣、利水消腫為法，采用培土利水湯(藥物組成:白術、黃芪、茯苓、黨參、當歸、丹參、白芍藥、川芎、肉蓯蓉、車前子及藿香)加減;④肝腎陰虛，治以補腎養肝為法，采用鱉甲利水湯(藥物組成:鱉甲、龜版、石斛、豬苓、茯苓、澤瀉、三七、白術及黃芪)加減［13］。周維順在治療肝硬化腹水時，非常注重氣機調暢及脾氣虧虛的補益問題，因此治療常以健脾補中、益氣行氣為主，結合活血化瘀、軟堅散結，以和營通絡，消導利水［14］。周爾忠認為，肝硬化腹水是脾腎虧虛為本，尤重陽虛，常以溫補脾腎為主，方用真武湯、濟生腎氣丸、茵陳術附湯、苓桂術甘湯等，并主張在扶正的同時，要不失時機的及時祛邪，為急則治其標之法［15］。魏茂榮［16］認為，肝硬化腹水與脾、肝、腎功能失調及沖任帶脈損傷有關，治療的關鍵是腹水的出路問題，故治以通利前后二陰下水法為主，以牽牛子、商陸為君藥，并配合補氣健脾、活血柔肝等治療。

2.2 復方、成方治療 郎世平等［17］采用疏肝健脾活血利水法(藥物組成:柴胡、白芍藥、太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、益母草、丹參及赤小豆)治療乙型病毒性肝炎后肝硬化腹水60例，結果:顯效44例，有效11例，無效5例，總有效率 91.67%。楊彩霞［18］在西醫常規治療的基礎上加用健脾化瘀軟堅利水方(藥物組成:黃芪、白術、黨參、茯苓、豬苓、澤瀉、當歸、丹參、三棱、莪術、鱉甲、桔梗、桂枝、厚樸及檳榔)治療肝硬化腹水45例，結果:顯效17例，有效20例，無效8例，總有效率 82.22%。李秀蓮［19］在西醫常規治療基礎上加用益氣健脾湯(藥物組成:黃芪、炒萊菔子、白術、茯苓、車前子、大腹皮、澤蘭、赤芍藥及防己)治療肝硬化腹水47例，結果:顯效34例，有效 8例，無效5例，總有效率89.3%。邱進瑞［20］在西醫常規治療基礎上加用疏肝化瘀運脾利水湯(藥物組成:柴胡、枳殼、香附、丹參、三棱、莪術、炒白術、炒山藥、赤小豆、車前子、炒萊菔子、制附子、大腹皮、白茅根及黃芪)治療肝硬化腹水55例，結果:顯效26例，有效23例，無效6例，總有效率89.09%。李佑橋等［21］在西醫常規治療基礎上加用益氣溫陽湯(藥物組成:生黃芪、干姜、附子、茯苓、白術、茵陳、澤瀉、木瓜、枳實、檳榔、丹參、桃仁、淫羊藿、鱉甲、螻蛄及蟋蟀)治療肝硬化腹水44例，結果:顯效25例，有效16例，無效3例，總有效率93.18%。朱建明［22］在常規保肝護肝及支持療法基礎上加用益氣滋陰淡滲中藥(藥物組成:黃芪、白術、龜版、鱉甲、女貞子、郁金、澤蘭、澤瀉、大腹皮、豬苓、車前子及大黃)治療肝硬化腹水40例，結果:顯效16例，有效22例，無效2例，總有效率95%。李道寬［23］在西醫常規治療基礎上加用開肺利水益氣中藥(藥物組成:生麻黃、桂枝、杏仁、黃芪、茯苓、豬苓、杏仁、白茅根、澤瀉、赤芍藥、丹參、白術、薏苡仁及甘草)治療肝硬化腹水30例，結果:顯效21例，有效6例，無效3例，總有效率90.0%。

2.3 其他療法 中醫治療的優勢表現在治療方法的多樣性。楊詠華［24］采用艾灸(取主穴:神厥、關元、氣海)聯合消脹散臍周外敷治療肝硬化腹水31例，結果:顯效22例，有效6例，無效3例，總有效率 90.3%。唐振范［25］在西醫常規治療基礎上加用中藥內服(藥物組成:附子、黃芪、干姜、木香、木瓜、田基黃、炒白術、大腹皮、厚樸、茯苓、澤瀉及甘草)聯合外敷(藥物組成:甘遂、大戟及蔥白，混合搗爛，醋調成糊狀，適量敷于臍部神闕穴)治療肝硬化腹水20例，結果:顯效10例，有效9例，無效1例，總有效率95.0%。

3 結語

大量臨床研究報道證明中醫治療肝硬化腹水的臨床效果顯著，治療方法也多種多樣，多根據辨證選方用藥。但中醫臨床研究還存在以下問題:①大多數報道為個人經驗和臨床觀察，缺乏統一的辨證論治標準，數據可信度難以保證;②相互辨證分型差異較大，用藥規律性不強，缺乏科學的療效標準，主觀評價較多，缺少客觀指標標準;③科研設計不夠嚴謹，基礎性實驗研究較少，大規模、多中心的循證研究缺少。臨床研究的展望:由于肝硬化腹水的病因眾多，建議臨床上將辨證與辨病相結合，病證同治，盡可能使臨床與實驗結果同步進行，以明確中醫治療的作用機制，同時加強有效方藥的臨床驗證及篩選研究，開展新劑型的研制工作，并按照循證醫學的要求，注重臨床資料的可比性，提倡中西醫結合治療。

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