溫腎逐瘀壯骨湯結合股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折42例

李江山 張志強

(北京市懷柔區中醫醫院骨傷科，北京 101400)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占髖部骨折的31% ～51%［1］。2011－01—2013－01，我們采用溫腎逐瘀壯骨湯結合股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFN －A)內固定治療股骨粗隆間骨折42例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部42例均為我院骨科住院患者，男14例，女28例;年齡61～92歲，平均(79±3.82)歲;左側 24 例，右側 18 例;Evans分型［2］:Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，反粗隆間骨折型3例;合并損傷:腕部骨折9例，胸腰椎體骨折6例。

1.2 診斷標準 多見于老年患者，有患髖直接或間接暴力外傷史;外傷后引起髖部劇烈疼痛，不能站立或行走;患髖腫脹，局部皮下淤血，下肢外旋短縮畸形明顯，大粗隆部壓痛明顯;X線攝片可明確診斷［3］。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 對 EvansⅢ ～Ⅳ型及反粗隆間骨折，入院后即予脛骨結節骨牽引維持。完善術前相關檢查，請內科會診積極治療糖尿病、高血壓及心腦血管病等內科疾病，評估手術風險和預后。術前常規查腰椎X線片，對腰椎椎體骨折或椎體退變嚴重的患者，選擇全身麻醉，其余患者選擇腰硬聯合麻醉。術前應用低分子肝素鈣抗凝，術前1 h常規應用廣譜抗生素預防切口感染。充分與家屬溝通，交待手術治療優點及各項風險。

1.3.2 手術方法 麻醉成功后，患者平臥位于骨科牽引床上，患肢牽引，內收、內旋約10°，C臂機透視，確定骨折復位滿意后再施手術。自股骨大粗隆頂端向近端作5 cm縱行切口，鈍性分開外展肌纖維，股骨大粗隆頂點中央或稍偏外側作為進針點，C臂機透視下將導針插入股骨髓腔，空心鉆開口器開口，一般無需擴髓，選擇合適直徑的PFN－A主釘置入髓腔。調整瞄準器的前傾角約15°，在C臂機透視下置入螺旋刀片導針，直至關節面下5～10 mm，確定螺紋導針位置良好(C臂機透視正位片在股骨頭中下1/3，側位片在股骨頸正中間)。測量所需螺旋刀片長度，選擇相應螺旋刀片，骨錘敲打使尾端至骨皮質外，鎖定螺旋刀片，完成加壓。體外瞄準器下植入遠端靜力鎖釘，并旋入主釘帽。C臂機再次透視，確定骨折端復位良好和內固定植入位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3.3 術后處理 應用廣譜抗生素48 h預防感染，低分子肝素鈣和下肢動靜脈泵預防深靜脈血栓形成，加強護理預防壓瘡及肺部感染。術后24～72 h指導患肢行肌肉主動等長收縮鍛煉和被動關節屈伸活動，術后3 d后開始主動髖、膝、踝關節活動。術后1周扶拐下床不負重活動，4周患肢逐漸負重，待X線片顯示骨折愈合后棄拐行走。

1.3.4 中藥口服 術后據“溫補腎陽，逐瘀通絡，榮筋壯骨”的治則［4］，擬溫腎逐瘀壯骨湯。藥物組成:淫羊藿10 g，杜仲15 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，肉蓯蓉 6 g，枸杞子 15 g，當歸 20 g，沒藥6 g，紅花10 g，桃仁10 g，水蛭5 g，白芍藥20 g，續斷15 g，牛膝15 g，骨碎補15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次分服，4周為1個療程，服用1個療程。

1.4 療效標準 優:骨折完全愈合，髖部無疼痛，髖關節活動范圍恢復到術前;良:骨折愈合后髖關節偶有疼痛，活動范圍基本正常，患者對治療比較滿意;可:骨折愈合，有輕度髖內翻，髖關節活動受限，有時疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合，髖部疼痛，不能下床活動［5］。

2 結果

2.1 一般情況 本組42例病例均獲得隨訪，時間7～26個月，平均11.7個月。骨折均愈合，無骨不連、內固定斷裂、螺釘切割、股骨頭壞死及再骨折發生;有1例肢體縮短＞2 cm，2例出現輕度髖內翻。術后6個月根據Harris髖關節功能判定［6］，優33例，良6例，中2例，差1例，優良率92.9%。

2.2 42例臨床療效 本組42例，優38例，良3例，可1例，優良率97.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，常合并有諸多內科疾病，因此入院后要積極完善相關檢查，請相關科室會診，待內科基礎疾病穩定后方可手術，以降低麻醉和手術風險。術前須仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小及股骨干前弓弧度，決定主釘的長短及粗細。為確保PFN－A尾部順利插入，轉子部需從小到大擴髓，以防越級擴髓和操作粗魯導致骨折加重。本組42例病例均安全渡過圍手術期，手術部位均無感染，無靜脈血栓形成，無其他嚴重并發癥發生。

PFN－A是一種新型的髓內固定器械，屬于髓內中心固定系統，操作簡便，手術切口小，不暴露骨折斷端，主釘能較好的承載股骨近段的負荷，減少股骨距區壓應力，有利于骨折端愈合。錘入的螺旋刀片與夯實的松質骨之間形成較強的錨合力及抗拔力，成角穩定性好，螺旋刀片明顯增加骨折抗切出區域，不易退釘，防止骨折端旋轉、塌陷、股骨頸螺釘切出及髖內翻發生［7］。螺旋刀片與主釘的自鎖裝置，加強了抗旋轉能力。因此，PFN－A適合于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合于不穩定股骨粗隆間骨折的固定。與傳統股骨近端髓內釘(PFN)比較具有明顯的優勢，其操作簡捷、微創，固定可靠，克服了PFN抗螺釘切出、自行退釘等不足的缺點，是目前治療股骨粗隆間骨折最理想的內固定方法［8］。

股骨粗隆間骨折屬中醫學“骨斷筋傷”范疇。老年骨折患者往往合并骨質疏松，骨折愈合相對較慢。為促進骨折愈合，使患者早期下床功能鍛煉，術后可配合中藥治療，促進骨折生長。根據中醫學“腎主藏精，主骨”，“祛瘀生新，骨合”，“治病必求其本”的理論，我們擬溫腎逐瘀壯骨湯配合治療，方中淫羊藿、杜仲、菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、枸杞子溫陽益髓;當歸、沒藥、紅花、桃仁、水蛭、白芍藥活血逐瘀;續斷、牛膝、骨碎補補肝腎，續筋骨，調血脈?，F代藥理研究表明，補腎陽藥物能促進骨髓細胞脫氧核糖核酸(DNA)合成，加快骨組織蛋白質合成及成骨細胞生長，促進成骨細胞合成Ⅰ型膠原蛋白;活血化瘀藥能夠促進骨質中血液循環，利于骨質代謝，促進成骨細胞生長，達到增加骨小梁厚度的作用［9］;續斷、牛膝、骨碎補能促進機體對鈣的吸收，阻止鈣和磷的流失，增強對鈣的利用，以達到“護骨”，即促進骨折愈合的作用［10］。

PFN－A內固定結合溫腎逐瘀壯骨湯口服治療股骨粗隆間骨折具有較好的臨床療效，且操作簡單，療效可靠，適宜基層醫院推廣應用。

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