抗NMDA受體腦炎2例

張曉艷　劉海超　劉慈

抗NMDA受體腦炎2例

張曉艷劉海超劉慈

【關鍵詞】抗NMDA受體;腦炎;臨床病例;文獻回顧

作者單位: 064200河北省遵化市人民醫院神經內科(張曉艷) ;航天中心醫院神經內科(劉海超) ;河北醫科大學第二醫院婦產超聲診療科(劉慈)

抗N-甲基-D-天門冬氨酸( N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體腦炎是近年來新發現的一種自身免疫性腦炎。Vitaliani等［1］于2005年首次報道了一組伴有良性畸胎瘤的年輕女性腦炎患者體內存在一種不明抗原，主要在海馬神經元細胞膜表達，可能是一種新的邊緣葉副腫瘤性腦炎。隨后Dalmau等［2］在此類患者體內發現了抗海馬和前額葉神經細胞膜的抗NMDA受體抗體，并于2007年首次命名為抗NMDA受體腦炎。該病早期與病毒性腦炎極易混淆，迄今為止，國外共報道100余例，而國內相關性病例報道少見，本文將遇治2例進行報告并文獻回顧，以期提高對抗NMDA受體腦炎的認識。

1　臨床資料

病例1，女，33歲，主因“發熱1個月，精神行為異常26 d，發作性四肢抽搐20 d”于2012年6月29日入院。患者1個月前無明顯誘因出現發熱，體溫37．9℃，伴有咳嗽，于當地診所按“上呼吸道感染”給予治療，體溫波動在37～37．9℃，26 d前因吵架后出現恐懼感，入睡困難，自服鎮靜催眠藥效果欠佳，逐漸出現胡言亂語，不認識回家的路，夜間幻視，于當地精神病專科醫院按“解離障礙”給予治療，20 d前突發四肢抽搐伴小便失禁，持續約3 min后緩解，緩解后意識模糊，行頭顱MRI檢查未見異常，遂轉入當地上級醫院精神科按“精神障礙”給予治療，未見好轉，7 d前查腦電圖示輕度異常，腰穿腦脊液壓力110 mm H2O，白細胞3 ×106/L，蛋白189．3 mg/L，糖2．96 mmol/L，氯124．7 mmol/L，診斷為“病毒性腦炎”，給予阿昔洛韋抗病毒治療，患者上述癥狀無減輕，且出現不能進食、小便潴留，為求進一步診治收入院。既往無特殊病史。入院查體:血壓130/80 mm Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，余內科系統查體未見異常，神志模糊，查體不合作，問話不答，有自發性言語，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，四肢可見活動，肌張力偏高，腱反射( + + )，雙側病理征陰性，共濟運動及感覺系統查體欠合作，頸抵抗，布氏征及克氏征陰性。入院后查頭顱MRI平掃及增強未見異常，腦電圖示各導聯混有較多低中幅慢波，全部導聯中度節律失調，提示輕度異常，腰穿腦脊液壓力140 mm H2O，白細胞0，蛋白5 mg/dl，糖75 mg/dl，氯117 mmol/L，按病毒性腦炎給予更昔洛韋抗病毒及抗感染、抗癲癇、促醒等治療，癥狀無好轉，北京協和醫院血及腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，修正診斷為抗NMDA受體腦炎，查胸、腹、盆腔CT未發現占位性病變，加用地塞米松調節免疫，患者逐漸恢復，半月后康復出院，半年及1年后隨訪患者正常工作及生活，記憶力正常，無癲癇發作，復查血抗NMDA受體抗體陰性，胸部X線片及腹部、盆腔彩超未見占位性病變。

病例2，男，35歲，主因“精神行為異常12 d，發作性肢體抽搐8 d”于2013年8月8日入院。患者12 d前無明顯誘因出現失眠多夢，精神不集中，易哭易怒，記憶力、計算力減退，伴幻視幻聽，伴間斷性心悸，于當地醫院精神科按“抑郁癥”給予治療，無好轉，8 d前突發肢體抽搐伴意識喪失，持續2 min后自行緩解，間隔數小時后再發抽搐一次，4 d前于某部隊醫院住院治療期間出現攻擊行為，再次發作抽搐2次，持續數分鐘后自行緩解，行腰穿腦脊液壓力290 mm H2O，白細胞0，蛋白100 mg/L，糖4．3 mmol/L，氯122 mmol/L，按病毒性腦炎給予治療，2 d前出現發熱，最高達38．5℃，為求進一步診治收入院。既往高血壓病史4年，高脂血癥病史3年。入院查體:血壓162/102 mm Hg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，余內科系統查體大致正常，神志模糊，查體欠合作，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2．5 mm，對光反射靈敏，咳嗽反射存在，四肢肌力Ⅴ級，肌張力適中，腱反射( + )，雙側病理征可疑陽性，共濟運動及感覺系統查體欠合作，頸無抵抗。入院

后查頭顱MRI平掃及強化示左顳葉皮質區略腫脹，T2/FLAIR信號略增高，雙額顳部硬腦膜略增厚強化，腦電圖示左前中顳導聯可見長程、中高幅尖波節律，呈長程陣發出現，右前顳導聯可見散在尖波，提示中度異常，腰穿腦脊液壓力310 mm H2O，白細胞6×106/L，蛋白31 mg/dl，糖66 mg/dl，氯119 mmol/L，按病毒性腦炎給予阿昔洛韋抗病毒、抗感染、化痰、促醒、降顱壓、抗癲癇等治療，癥狀未見好轉，北京協和醫院腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，修正診斷為抗NMDA受體腦炎，查甲狀腺與腹部超聲未見異常，胸部CT提示雙下肺炎癥，加用丙種球蛋白調節免疫，1個月后好轉出院，半年及9個月后隨訪患者記憶力稍差，無癲癇發作，未發現腫瘤。

2　討論

抗NMDA受體腦炎是一種由抗NMDA受體抗體介導的，主要侵犯邊緣系統的自身免疫性腦炎，伴或不伴腫瘤，男、女及各年齡段人群均可發病［1－3］，臨床表現包括流感樣癥狀，嚴重的精神行為異常(如妄想、思緒混亂及幻覺等)及意識障礙、癲癇發作、運動障礙等，嚴重者出現昏迷、癲癇持續狀態、低通氣狀態等［4，5］。此2例抗NMDA受體腦炎病例，均為青年患者，男、女各1例，均不伴腫瘤，隨訪半年至1年亦未發現腫瘤，其中1例以發熱、咳嗽等上感樣癥狀為首發癥狀，病程中均先后出現精神行為異常、意識障礙、癲癇發作等主要臨床表現。

Dalmau等［3］于2008年開展的一項多中心大樣本研究，指出45%的抗NMDA受體腦炎患者的頭部MRI檢查結果正常，55%的患者FLAIR或T2序列上的信號短暫增強，異常信號覆蓋的部位有顳葉中部、大腦皮層、腦膜、基底節、胼胝體、腦干、額葉島回、海馬、小腦及脊髓等部位，其中顳葉中部、大腦皮層較多見。故抗NMDA受體腦炎患者頭部MRI表現無特異性，此2例患者中女性患者多次行頭顱MRI檢查均未發現異常，男性患者頭顱MRI示左顳葉皮質區略腫脹，T2/FLAIR信號略增高，雙額顳部硬腦膜略增厚強化，無特異性，與Dalmau等［2］報道相符。抗NMDAR腦炎患者的腦電圖亦無特異性改變，通常可出現非特異性慢波，也可完全正常，Schmitt等研究報道，視異常“δ刷( delta brush)”可能為抗NMDA受體腦炎在腦電圖上的特征性表現，其主要見于病程較長且病情嚴重患者［6］，雖然該腦電圖表現與早產兒腦電圖波形相似，且其出現的原因尚不明確，但一定程度上有助于對抗NMDA受體腦炎的診斷，此2例患者，腦電圖上僅為非特異性的慢波、尖波等，未見到特征性改變。血清及腦脊液抗NMDA受體抗體檢測是確診抗NMDA受體腦炎的依據，Dalmau等［2，3］報道，伴腫瘤患者其抗體滴度較不伴腫瘤患者為高，而且癥狀嚴重程度與抗體滴度具有相關性，癥狀得到改善后患者腦脊液和血清抗體滴度隨之降低，而癥狀未改善者將持續增高，此2例患者抗NMDA受體抗體均增高，故可確診為抗NMDA受體腦炎。

抗NMDA受體腦炎的治療主要包括腫瘤切除和免疫療法，一線免疫療法包括腎上腺糖皮質激素、丙種球蛋白和血漿置換，二線免疫療法包括利妥昔單抗和(或)環磷酰胺的單獨使用與聯合使用，不伴腫瘤和診斷較晚的患者可直接選用二線免疫療法［3，7］，且抗NMDA受體腦炎早期臨床表現不典型，與病毒性腦炎較難鑒別，故對大多數患者仍需抗病毒治療［8］，抗NMDA受體腦炎經積極治療預后較好，死亡率僅為7%，較少患者會留有后遺癥或智力減退，若不積極治療，則死亡率幾乎為100%［9］，此2例患者在未明確診斷抗NMDA受體腦炎前均接受了抗病毒治療，但效果不明顯，經抗體檢測確診后，給予免疫療法，均收到較好療效，故免疫療法是治療不伴腫瘤的抗NMDA受體腦炎的關鍵所在。

參考文獻

1Vitaliani R，Mason W，Ances B，et al．Paraneoplastic encephalitis，psychiatric symptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma．Annals of Neurology，2005，58: 594-604．

2Dalmau J，Tazan E，Wu Hy，et al．Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma．Annals of Neurology，2007，61: 25-36．

3Dalmau J，Gleichman AJ，Hughes EG，et al．Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies．The Lancet Neurology，2008，7: 1091-1098．

4Florance NR，Davis RL，Lam C，et al．Anti-N-methyl-D-aspartate receptor( NMDAR) encephalitis in children and adolescents．Annals of Neurology，2009，66: 11-18．

5Consoli A，Ronen K，An-Gourfinkel I，et al．Malignant catatonia due to anti-NMDA-receptor encephalitis in a 17-year-old girl: case report．Child Adolesc Psychiatry Ment Health，2011，5: 15．

6Schmitt SE，Pargeon K，Frechette ES，et al．Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis．Neurology，2012，79: 1094-1100．

7Sensing LH，Tüzün E，Ko MW，et al．A patient with encephalitis associated with NMDA receptor antibodies．Nat Clin Pract Neurol，2007，3: 291-296．

8Tyler KL．Update on herpes simplex encephalitis．Reviews in Neurological Diseases，2004，1: 169．

9Titulaer MJ，McCracken L．Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study．Lancet Neurol，2013，12: 157-165．

收稿日期:( 2014－08－04)

通訊作者:劉慈，050000河北醫科大學第二醫院婦產超聲診療科; E-mail: yqzqaz@163．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．065

【中圖分類號】R 512．3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0639－02