從肝脾論治甲狀腺結節

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從肝脾論治甲狀腺結節

支穎川

【摘要】甲狀腺結節的發生，主要與情志內傷、飲食及水土失宜有關。氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化，肝郁不舒、脾失健運是其核心病機，氣虛、陰虛是其發病之本。因此治療以疏肝理氣、理脾助運為主，常用治法有清肝化痰法、健脾化痰法，并根據病癥的不同，適當配合活血化瘀、滋陰降火等。對甲狀腺結節的治療須辨病與辨證相結合，強調扶助正氣，重視中醫的個體化治療優勢，注重預防與調護。

【關鍵詞】甲狀腺結節；癭病；肝脾論治

【中圖分類號】R581

作者簡介:支穎川(1977- )，本科，主治醫師。研究方向：中醫內科。E-mail：zhiyingchuan@sina.com

收稿日期：(2014-12-16)

作者單位：102600北京市大興區人民醫院中醫科

甲狀腺結節是指甲狀腺出現的局限性腫塊。它是多種甲狀腺疾病的體征之一，有的是甲狀腺疾病的首要甚或唯一臨床表現。常見于單純性結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺癌等疾病。甲狀腺結節在人群中的患病率比較高，一般而言，女性患病率高于男性。甲狀腺結節主要臨床表現為頸部腫塊、頸部壓迫性憋悶、產生阻塞感，屬中醫學癭病之范疇。經過多年的臨床觀察與實踐，甲狀腺結節的發病機理與肝脾有密切關系，在臨床治療中可從肝脾對其辨證施治。因此，本文主要通過對甲狀腺結節病因病機、臨床治療等方面展開論述，分析肝脾論治的重要性。

1甲狀腺結節中醫病因病機認識

甲狀腺結節屬中醫學癭病之范疇。癭病是指由于情志內傷，飲食、水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前所引起的、以頸前下方喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。[1]

1.1甲狀腺結節中醫病因認識

關于甲狀腺結節的發病原因，分析歷代文獻記載，本病的發生，主要與情志內傷、飲食及水土失宜有關。

1.1.1情志所傷

肝主疏泄，可以調暢氣機，氣機條暢則臟腑功能協調，氣血津液輸布正常。若長期情志不暢，忿郁惱怒，則肝失條達，氣機郁滯，津液不能正常循行輸布，凝結為痰。痰氣壅于頸前，結而成塊，則為癭病。而其消長變化也與情志有密切的關系，如痰氣凝滯日久，可致血行不暢而產生瘀血，癭腫會較硬或有結節。正如《濟生方·癭瘤論治》中說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”[2]

1.1.2飲食及水土失宜

《諸病源候論·癭候》中謂：“癭者，由憂恚氣結所生，亦由飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”[3]從論述中，可以看出癭病發病與飲食不節，或水土失宜有關。飲食攝入不足或恣食肥甘厚味，或居于高地水土失宜，飲食中含“沙毒”、“冷氣”等，致使脾胃受損，運化失常，水濕不得運化，痰濕中生，阻礙氣血運行，痰、氣、血結于頸前，則發為癭病。因此，“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。”[3]

1.1.3稟賦體質因素

甲狀腺結節女性患病率高于男性，在《圣濟總錄·癭瘤門》中首次提出“婦人多有之。”[4]女性遇有情志內傷、飲食等因素時，易引起肝郁氣滯、痰凝血瘀等病理變化，故易患癭病，這與婦女的特殊體質有密切關系。另外，素體陰虛之人，因痰氣郁而化火傷陰，病程易反復纏綿。

其他，若感受六淫之邪，尤其是暑熱之邪，往往會誘發或加重病情。

1.2甲狀腺結節中醫病機認識

甲狀腺結節病位在頸前喉結兩旁，與肝脾有密切關系。發病初期，以肝氣郁結、氣血瘀滯、痰濕凝結為主要病機，多為實證。

1.2.1氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化

歷代醫家對本病病機的認識，重視氣滯、血瘀、痰凝三種病理變化，指出氣郁、血瘀、痰滯三者互結而致病。在《外科正宗·癭瘤論》中有此論述：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成。”[5]情志內傷、飲食水土失宜，首先導致氣機失調，氣滯則津液不布，凝聚成痰，或脾失健運，痰濕內生，痰氣壅結于頸前而為癭。氣滯痰凝日久，則血行失常，血脈瘀阻，終致氣滯、痰濁、血瘀交互為患。

1.2.2肝郁不舒、脾失健運是其核心病機

由情志因素而致病者，肝臟首當其沖，肝郁不舒為其核心病機。由飲食所傷而致病者，脾臟首當其沖，脾失健運為其核心病機。肝郁不舒，脾失健運，氣機不暢，經血瘀滯，痰凝結于頸部而成塊。病久又可累及心、腎等五臟六腑，出現五臟六腑功能失常。

1.2.3氣虛、陰虛是其發病之本

本病發病之內在因素， 多為人體正氣虛弱。正氣不足，病邪外襲，乘虛而入，結聚于臟腑經絡，導致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，釀成癭瘤之病。陰虛之體，虛火灼液生痰，痰凝血瘀，痰血交阻于頸而致癭。

2甲狀腺結節的治療要領

甲狀腺結節主要由于情志內傷，飲食水土失宜等原因所致，肝郁氣滯，脾失健運為本病的核心病機，因此在治療要領上也多從肝脾著手論治。

2.1疏肝理氣為先

本病究其因，主要在于氣機不利，情志郁而不舒所致。喜怒不節，七情所傷，使人體情志郁滯，氣機失調，其始常見氣滯，進而出現血瘀痰結，故治療上首先須疏通氣機。由于肝“通于春”，性升發，主疏泄，而人體的情志條達，氣血的流暢，飲食物的消化與排泄，水谷精微的輸布與轉化，人體的精、氣、神、津液、血在各臟腑的功能發揮，都必須借助于肝的疏泄功能，因此，人體為七情所傷，氣機失調，惟肝為之，在治療時疏肝理氣為先。

2.2治痰必先理氣

痰之生成與氣有密切關系，所謂“行則為液，聚則為痰”，氣機條暢，則津液得以宣通，氣機郁滯則津液不布而生痰，又復阻礙氣化功能，因此治痰必先理氣。“治痰之法無他，但使元氣日強，則痰必日少。若元氣日衰，則水谷津液，無非痰耳。治痰必先理氣，氣行則津液流行，而不成痰，非竟講補元氣也。”[6]善治痰者，治痰必先理氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順，自無停積成痰之患。

2.3治痰不離理脾助運

脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，又主運化水濕。由于情志內傷，肝氣郁結，肝氣橫逆犯脾，或脾在志為思，思慮過度傷脾，或飲食失調、水土失宜而影響脾的功能，致使脾失健運，不能運化水濕，痰濕內生，痰氣郁結壅結頸前發為癭病。因此，對甲狀腺結節的治療，化痰不忘健脾，脾健則可運化水濕，防止痰濕停聚。

3甲狀腺結節的常用治法

甲狀腺結節的治療大法為疏肝理氣、健脾化痰，以理氣化痰、消癭散結為基本治則。常用治法有清肝化痰法、健脾化痰法，還需根據病癥的不同，適當配合活血化瘀、滋陰降火等。

3.1清肝化痰法

清肝化痰法主要適用于結節病以肝火盛者，主要癥狀為甲狀腺腫塊突然增大，按之痛劇或甲狀腺腫大，質尚軟，伴有目珠突出，目赤目脹，心悸煩躁，四肢顫動，多汗，口干苦，或大便干結，舌紅苔黃，脈弦數者。如臨床上多選用柴胡清肝飲、龍膽瀉肝湯、消癭湯等加減治療。常用藥物有梔子、丹皮、黃芩、龍膽草、柴胡、夏枯草、香附、貝母、山慈菇等。

3.2健脾化痰

健脾化痰法多適用于素體脾虛，罹患甲狀腺腫大或腫塊者，可辨證為脾虛痰結之癥，主要癥狀為頸部腫大，甚或下垂，有壓痛和憋漲感，伴有食少納呆，肢體浮腫，腹脹便溏，體倦乏力等，舌淡苔薄膩，脈細滑。臨床多選用四君子湯、異功散、二陳湯等加減治療。常用藥物有黃芪、白術、黨參、茯苓、砂仁、木香、陳皮、山藥、枳殼、半夏、白芥子等。

3.3辨證治療不偏執于肝脾

甲狀腺結節的發病機理比較復雜，在辨證治療時，不可局限于肝脾二臟，還需根據病癥的不同，選用破瘀，養陰，溫陽，散結等治療方法。

3.3.1破瘀化痰法

破瘀化痰法多適用于甲狀腺腫塊經久不消，質硬或腫塊表面有結節感，或局部有壓迫感，全身癥狀不明顯，或婦女痛經，經色暗紅有血塊，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈沉澀者。常用方劑有桃紅四物湯、活血散癭湯、血府逐瘀湯等，組方選藥還必須酌加蟲類搜剔通絡之品，以增強療效，促進癭瘤消散解體。常用藥物有三棱、莪術、穿山甲、土鱉蟲、赤芍、桃仁、紅花、丹參、乳香、沒藥等。

3.3.2養陰化痰法

養陰化痰法多適用于甲狀腺腫大，伴心悸而煩，發熱多汗，口干不欲飲，五心煩熱，消谷善饑，形體消瘦，舌紅少苔，脈細數者。常用方劑有一貫煎、鎮肝熄風湯等。常用藥物有知母、黃柏、生地、山藥、沙參、麥冬、貝母、牡蠣、鱉甲、山茱萸、旱蓮草、瓜蔞皮等。

3.3.3溫陽化痰法

溫陽化痰法多用于脾腎陽虛證。癥狀為頸前有癭瘤質軟，無痛感，皮色不變，伴畏寒怕冷，面色無華，腹脹不思飲食，甚或面浮足腫，舌淡苔薄白，脈緩而滑或沉緩。臨床常用二仙湯、陽和湯、桂附八味丸等加減治療。常用藥物有淫羊藿、菟絲子、枸杞子、補骨脂、附片、肉桂、當歸、益智仁、白術、黨參等。

甲狀腺結節的臨床證型并不是孤立的，常多相互兼夾，如脾腎陽虛證可兼有痰凝血瘀之癥。同時，證型之間可以相互轉化，或兼夾其他證候，如氣郁痰凝可以轉化為痰結血瘀證，有時可以出現氣郁化火，兼有肝火證。因此，在臨床治療時，宜根據具體病情，靈活加減用藥。

4結語

4.1辨病與辨證相結合

甲狀腺結節僅僅是一個形態上的統稱，包括了增生性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腫、囊性結節、炎性結節等多種疾病。在臨床診療中應辨病與辨證相結合，有助于臨床治療和判斷預后。如陳思蘭[7]以自擬補腎健脾疏肝方治療橋本氏甲狀腺炎繼發亞臨床甲減患者取得了很好的療效。對于單純性甲狀腺結節，辨證多為氣滯或氣郁痰阻證，以理氣化痰、軟堅散結為治療大法，常用四海舒郁丸、海藻玉壺湯等加減治療，常用藥物有海藻、海螵蛸、陳皮、昆布、木香、郁金、夏枯草等。若結節伴甲亢有實火者，多為肝火旺盛證，須用清肝降火之藥。若結節伴甲亢有虛火者，多為陰虛火旺證，須用滋陰降火之藥。甲狀腺結節伴甲狀腺功能減退與素體脾腎陽虛有密切關系，治以健脾益氣，溫補腎陽。

4.2強調扶助正氣

癭瘤之證， 究其發病之內在因素，多為人體正氣虛弱。從臨床案例主要證候及舌脈的分析來看，多有脾虛見癥。“正氣存內，邪不可干”，疾病的發生與人體正氣有著密切關系。正氣不足，病邪乘虛而入，結聚于臟腑經絡，導致一系列病理變化，釀成癭瘤之病。因此，在治療疾病過程中，保存正氣，激發正氣是其用藥的重要原則。在治療時要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關系，若病延日久之證，當重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣。

4.3中醫的個體化治療優勢

在甲狀腺結節的治療中，須注重個體差異，充分發揮中醫的個體化治療優勢。因人而異，結合患者的不同體質指導臨床處方用藥。據臨床觀察統計，氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、瘀血質五種體質的人群易患甲狀腺結節。因此，在治療上不僅要注重對于患者先天體質的準確判斷，而且要在用藥的同時對其體質的一種糾正，盡量使其降低病情發展或是纏綿難愈的機率。

4.4注重預防與調護

甲狀腺結節患者應注意生活調攝及精神護理。保持心情舒暢，精神愉悅，使之心境平和，保持樂觀的情緒，有利于疾病恢復。不憂、不怒是預防和調養本病不可忽視的方法。本病也多因飲食水土失宜所致，所以飲食護理也很重要。飲食宜清淡，可經常食用海帶、紫菜等，多吃新鮮蔬菜及富有營養的食物，忌食肥甘厚味、香燥辛辣食物，同時應避免煙酒、咖啡等。

參考文獻

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[3]高文柱，沈澍農. 中醫必讀百部名著·諸病源候論[M]. 北京：華夏出版社, 2008：200.

[4]宋·趙佶. 圣濟總錄(下冊)[M].北京：人民衛生出版社, 1962：2107.

[5]明·陳實功. 外科正宗[M].上海：上海科學技術出版社,1989：149.

[6]清·葉天士.葉天士醫學全書[M].山西：山西科學技術出版社,2012：688.

[7]陳思蘭,李桂芹,高冬梅，等. 補腎健脾疏肝方治療橋本氏甲狀腺炎的臨床研究[J]. 環球中醫藥,2013,6(4):245-249.

(本文編輯：蒲曉田)