從陰陽五行理論認識中醫“胰”的實質

·爭鳴·

從陰陽五行理論認識中醫“胰”的實質

戎志斌羅安明

【摘要】目前中醫學對胰的歸屬有多種不同見解，不利于對胰疾病的正確認識，本文通過中醫學理論基礎的本源陰陽五行理論，從傳統中醫對胰的認識和現代中醫對胰的認識角度出發，對胰的歸屬進行了闡釋和論證，以尊重古人建立的藏象思維結構為基礎，不為了標新立異去重建和否定古代先賢建立的思維模式，而是不斷地深化古人對這種結構下各臟腑的功能特性認識，結合現代中醫學者對胰的一些認識，進行歸納和總結，得出正確的結論，更好的為臨床服務。在此前提下，筆者從陰陽五行理論與臟腑的聯系去統一中醫對“胰”的認識，論證胰在中醫實質上歸屬脾。

【關鍵詞】陰陽五行；胰；脾；五臟六腑

【中圖分類號】R226

基金項目：國家自然科學基金(30973779)；石家莊市科學技術研究與發展指導計劃(141462373)

作者簡介:戎志斌(1970- )，中國中醫科學院在站博士后。研究方向：脾胃病和婦科疾病臨床研究。E-mail：qianliguang168@163.com

通訊作者：羅安明(1970- )，碩士，副主任醫師。研究方向：腫瘤和脾胃疾病臨床研究。E-mail：13627296048@163.com

收稿日期：(2014-09-04)

作者單位：100053北京，中國中醫科學院廣安門醫院脾胃科(戎志斌);石家莊市婦幼保健院中醫科(戎志斌);湖北省武漢市新洲區中醫院腫瘤科(羅安明)

胰腺作為人體第二大腺體, 在現代醫學中占有舉足輕重的地位，而中醫學的奠基之作《內經》中，竟然沒有提及“胰”之名詞，不少人對于胰腺的認識多受到現代醫學的影響。既然說六腑之一的三焦是“有名而無形”，那么胰則是“有形而無名”。“胰”之名稱在《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫經典中均未提及。究竟是古人對“胰”的疏忽，還是有意為之，今從陰陽五行角度談個人一管之見。

1傳統中醫對胰的認識

19世紀以來，隨著西學東漸，不少醫家認為《難經》記載的“散膏”，實指現代醫學之“胰腺”。《難經·四十二難》寫道：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。”清代張錫純在《醫學衷中參西錄》中說：“西人謂中醫不知胰，不知古人不名胰，而名散膏。《難經》謂有散膏半斤，即胰也。胰之質為胰子，形如膏。”清代葉霖《難經正義》“胰，附脾之物，形長方，重約三四兩，橫貼胃后，頭大向右，尾尖在左，右之大頭，與小腸頭為界，左之小尾，與脾相接，中有液管一條，由左橫右，穿過胰之體，斜入小腸上口之旁，與膽汁入小腸同路，所生之汁，能消化食物，其質味甜，或名之甜肉云”。

胰作為脾的一部分，很多時候胰脾是混稱的，明代楊繼洲《針灸大成》中認定：“脾……掩乎太倉，附脊十一椎。”“脾……附脊十四椎。”而胰這個實體便在第1至2腰椎之間，相當于附脊十四椎上下。清代陳定泰《醫綱總樞》中說：“生于胃下，橫貼胃底與第一腰椎相齊，頭大向右，至小腸頭尾尖向左，連脾肉邊，中有一管，斜入小腸，名曰瓏管。”

可見古人不僅從解剖上了解到胰，且對其功能有比較明確的認識，鑒于胰的重要性，明代李時珍認定胰為人之命門，在《本草綱目》中談到：胰“生兩腎中間，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命門，三焦發源處也，……蓋頤養賴之，故稱之頤。……亦作胰”。

2現代中醫對胰的認識

現代中醫對脾的認識，不是基于陰陽五行基礎上，而是從西醫胰腺解剖、生理、病理等基礎上去認知中醫的“胰”，并由是認為古人解剖知識的缺乏，甚而進一步認為中醫理論體系不完善。

2.1胰分屬于脾腎

呂玉萍等認為胰腺在功能上應有二重歸屬，即胰腺的外分泌功能歸屬于傳統脾臟的主運化，而其調節血糖的內分泌功能則可以歸屬于腎[1]。

中醫認為，人體的五臟六腑，都是專屬于五行之一，如果將胰腺功能上分屬于中醫的脾與腎，顯然胰既屬于土，又屬于水，則兼秉二行，而且土水相克，似乎并不符合五行的特性。

2.2胰實質上是脾

朱東晨認為胰屬于臟，但不同于脾的一臟，胰腺更符合中醫五行學說土的特征，胰屬土。脾不符合中醫五行中土的屬性，因此提出了胰胃論[2]，主要包括胰胃相表里論、胰以通下為順論、胰腺喜溫偏寒論、脾統血論等。

胰屬土，這一點是毋庸置疑。但將胰取而代脾，就值得商榷的。既然是胰胃論，胰肯定為臟，有悖于其自己提出的“胰以通下為順論”，按《素問·五臟別論》：“五臟主藏精氣而不瀉”、“六腑主傳化物而不藏”，胰作為一臟，又具有腑的功能。臟屬陰，腑屬陽，這樣胰以陰行陽職，這是第一個問題；第二個問題是他自己提出的，即“如果說胰胃相表里，那么誰又與脾相表里呢？如果說胰腺算一個臟器的話，就變成了六臟六腑，超出了傳統中醫五臟六腑學說。我認為生硬地把臟腑規定為五數或六數或非把某腑與脾相表里有形而上學之嫌。當然，這都有待今后中醫臟腑學說理論與實踐的發展加以完善”。

脾既屬土，凡土之屬皆為脾。五行之下的脾，不再是一個孤立的內臟，而是體現了“天人合一”思想的脾系統，不僅包括人體中五體之肉、五官之口、五華之唇、五色之黃、五音之宮、五聲之歌、五味之甘、五志之思，還包括自然界五方之中、五時之長夏、五氣之濕、五化之化，尚包括胰、胃、大腸、小腸等在內。

2.3胰為脾胃

黃福發認為胰腺附屬于“脾”的范疇之內，其生理功能歸屬于“脾主運化”的范疇。其病理現象就其臨床所見，可分“脾虛”與“腑實”兩大證候[3]。

胰既歸屬中醫脾，卻將胰的證候劃分為“脾虛”與“腑實”兩大類，就是對胰認識的不徹底性，間接表明了胰既屬于臟，又屬于腑，即胰是陰陽合體，前后互相矛盾。

2.4胰為奇恒之腑

黃瑞彬[4]，張磊[5]認為膽為六腑, 胰為奇恒之腑, 不但符合中醫基礎理論和臨床實踐, 而且和現代醫學的解剖、生理與病理相一致。

奇恒之腑一說出自《素問·五臟別論》，胰之功能已經寄托于脾之名下，沒有必要更立一明目，故將其隱沒。如果說《五臟別論》將“胰”誤作膽，為什么《內經》162篇之中除此之外，再也沒有言及一個“胰”呢？《內經》尚無“胰”之名，自然無法將其歸屬于奇恒之腑范疇。

3胰的中醫實質歸屬于脾

《內經》中無一處提及“胰”之名，但《難經·四十二難》曰：“肝重四斤四兩，左三葉右四葉，凡七葉，主藏魂。心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合，主藏神。脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五藏，主藏意。肺重三斤三兩，六葉兩耳，凡八葉，主藏魄。腎有兩枚，重一斤一兩，主藏志。膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合。”

從這段話的行文來看，肝……主藏魂；心……主藏神；肺……主藏魄；腎……主藏志。言及脾，不是照例表達為：脾……主藏意，而是表達為：脾……有散膏半斤，主裹血，溫五藏，主藏意。實際上就暗示了，“裹血”與“溫五藏”由散膏所主。與散膏臨近且重僅“三兩三銖”的膽，古人能夠發現，而重達“半斤”的散膏，不可能不被發現，決對不是古人對“胰”的解剖知識的缺乏。

“脾有散膏”，就表明了“散膏”是脾的一個組成部分，處在一個共同體之中。脾與胰這個共同體，之所以以“脾”而不是以“胰”來統名，主要是受陰陽哲學《易經》的影響較大。《易經·系辭》曰：“天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陳，貴賤位矣。”乾，天也，陽也；坤，地也；陰也。天在上，故貴；地在下，故賤。脾，從月，從卑。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”脾為之使，使者，婢也；婢，女之卑者也。但“貴以賤為本，高以下為基”(《道德經·第三十九章》)，故用“脾”命名，突出了脾之位卑而權重，在五臟中無有代者。

這樣在陰陽五行理論的基礎確立了“臟五腑六”的藏象結構。臟之數為五，腑之數實為五，之所以說“腑有六”，是因為虛設了一腑，即三焦。三焦是以五腑形體為基礎，并將五腑功能整合后形成的一大腑[6]，“有名而無形”，故腑之數實為五。臟為陰，其數五為陽；腑為陽，其數六為陰，有陰陽互濟之妙。古人不是對胰的忽視，而是其功能已經寄托于脾之名下，所以讓胰“有形而無名”。

胰的相關疾病在中醫證候主要表現為脾虛與脾實兩大類：

3.1胰和脾虛相關聯

糖尿病屬于古代“消渴”、“消癉”、“脾癉”范疇。《素問·奇病論》說：“癉為熱也，脾熱則四臟不稟，故五氣上溢也；先因脾熱，故曰脾癉。”《靈樞·本臟》 又說：“脾脆……善病消渴。”主要是脾虛不散精，升清降濁失司，導致水谷精微壅滯化濁而成消渴。金代劉完素認為：“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之，而難治也。”《醫學衷中參西錄》說：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下，迨至病及于脾，脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節，是以渴而多飲多溲也。”

孫鑫[7]認為糖尿病與脾氣虛之間有密切的相關性。脾虛不能為胃行其津液，燥熱內盛，消殺水谷，則消谷善饑；脾虛，水谷精微不能運輸、布散而輸送到全身；以營養五臟六腑、四肢百骸，故收納雖多而機體得不到滋養，則形體日漸消瘦；脾虛不能散精上輸于肺，肺津無以輸布，則口渴多飲；脾虛清陽不升，清濁混雜而下，則尿多，尿有甜味。“脾不散精”與糖尿病的發生與發展密切相關[8]。

3.2胰和脾實相關聯

虛與實是一對陰陽，脾有虛證亦有實證。《素問·玉機真臟論》： “帝曰：脾為孤臟，中央土以灌四旁，其太過與不及，其病皆何如?岐伯日：太過則令人四肢不舉。”此處的“太過”即脾實。《靈樞·本神》 并舉了脾之虛證與實證：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實則腹脹、經溲不利。”

其實，脾實證不僅有而且多。例如當今社會，隨著人們生活水平的提高，日常攝入的膏粱厚味也越來越多，進而伴隨著相當一大部分人形體肥胖。因脾主肉，肥胖癥即為脾實證的表現之一。再如黃疸之陽黃乃濕熱為患，濕熱者，脾土之氣;黃色者，脾土之色。陽黃病多因濕熱，色甚黃而亮，此脾土有余之色，脾之實證也。其他如高血壓、高血脂、高血糖等現代多發病、流行病亦多屬脾實為患[9]。

胰腺既包括在中醫學的脾范疇，急性胰腺炎又為脾病，病機為脾痹，辨證屬脾實[10]。關于治則和用藥問題，近代報道均以“六腑以通為用”為治療本病的治則。既為臟病，又從腑治，這種前后矛盾的論說，可能受到《內經·五臟別論》“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也”，李東垣《脾胃論》提出“脾病不可下”，“下之則死”，以及凡用承氣類方悉認為陽明腑證的影響。藏精氣而不瀉，僅是指五臟的生理功能而言，實際上，五臟中亦有濁氣，六腑中亦有精氣，臟中的濁氣由腑輸瀉而出，腑中的精氣輸于臟而藏之。從治法上，五臟實者亦當瀉，《素問·陰陽應象大論》曰：“其實者，散而寫之。”

從胰和脾虛實相關性論證，結合胰的生理特性，以及胰疾病的特點，論證胰在臟腑劃分上，實質應歸屬脾。

4結語

陰陽五行是中國傳統文化的核心，是樸素的自然哲學，在其指導下，建立了比較完善的“臟五腑六”的藏象結構體系。在現有的科技水平還不夠高，沒有掌握確實的證據之前，應該尊重古人建立的藏象結構，而不是要去重建和否定，企圖標新立異，更重要是不斷地深化認識古人這種結構下各臟腑的功能特性，為臨證服務。同樣地，只有用陰陽五行的思維方式去認識諸如現代醫學中“前列腺”、“卵巢”、“睪丸”等，方能得個中三昧。

總之胰歸屬于脾，與“胰”相關的疾病，從脾論治。脾有虛實之分，現代醫學中胰腺炎、胰腺癌之類，多為脾實證；糖尿病，多為脾虛證。

參考文獻

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[10]顧選文.祖國醫學中的胰腺及其臨床初探[J].中醫雜志,1981,8:9-11.

(本文編輯：蒲曉田)