馬淑然教授從“五臟同調”治療哮喘的臨證經驗

·名醫心鑒·

馬淑然教授從“五臟同調”治療哮喘的臨證經驗

石珺王亞娟

【摘要】本文主要介紹并分析馬淑然教授從五臟同調治療哮喘的臨證經驗。馬教授認為哮喘的主要病變部位在肺，但與脾、腎、心和肝等臟腑密切相關，且相互影響。靈活運用本虛標實，五臟相關理論，通過做到五臟兼顧，扶正祛邪(即對風、熱、寒、痰濕、郁、瘀等病理因素并調)，可起到多靶點的治療效應，臨床收效良好。詳細分析馬教授自擬基本湯方的方意及藥物的加減規律，為臨床提供新的思路和診療方法。

【關鍵詞】哮喘；五臟同調；馬淑然；臨床經驗

【中圖分類號】R256.12

基金項目：北京朝陽區著名中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程資助項目；國家中醫藥管理局劉燕池名醫傳承工作室資助項目(01/010002607)；北京市中醫管理局劉燕池名醫傳承工作室資助項目(2009-SZ-C-24)

作者簡介：石珺(1984- )，女，本科，住院醫師。研究方向：中醫內科。E-mail：13581583264@163.com

收稿日期：(2014-12-09)

作者單位：100011 北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心中醫科

馬淑然教授從事中醫臨床教學及科研工作26年，是北京中醫藥大學博士研究生導師，國家級名老中醫劉燕池教授的學術繼承人，現為北京市朝陽區首批著名中醫藥專家下基層工作指導老師，治學嚴謹，精于辨證，用藥靈活而不失法度，尤善從“五臟同調”治療哮喘，治療思想獨具特色。筆者有幸侍診馬教授，現述其要，以饗同道。

1馬淑然教授論五臟與哮喘的關系

關于哮喘的病因病機，一般認為：外邪引動宿根，外邪不外乎風寒暑濕燥火，“宿根”在古籍中認為“總不外乎痰火”。現代大多數醫家們也認為“宿痰內伏于肺，復加外感飲食、情志、勞倦因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆。”縱覽這些論述，其病理因素從外邪來說不外六淫邪氣，從內生病理因素來看主要為“痰濁和瘀血”。從臟腑方面來看，主要涉及肺腎。從正氣方面來看，多為氣虛。

馬教授認為在哮喘發病的病因病機中外感六淫和內生的病理因素以及臟腑陰陽氣血的失調是一個密切相關的有機整體，五臟功能失調是產生內生五邪及繼發性病理因素的基礎,也是招致外感六淫入侵的內在根據。馬教授認為，哮喘的病因病機實質上是五臟功能失調，本虛標實。

1.1肺與哮喘

哮喘的病位在肺，痰的產生亦責之于肺，因其不能布散津液，故出現痰阻氣滯的喘憋現象。臨床表現可見喘息喘悶、壯熱飲水、咳嗽唇紅，伴有頭痛，惡寒，苔薄白或薄黃，脈浮。虛者如“肺主喘……虛則哽氣，長出氣”。即肺主喘所指的虛證為肺體受損、氣陰不足，使肺氣宣發肅降無力，氣機逆亂。臨床可見咳聲低微，自汗畏風，舌淡紅或有苔剝，脈軟或細數。

1.2肝與哮喘

肺與肝左右升降相應。肝氣生發，肺氣肅降，出入有常;肝氣郁滯，日久化火，循經上炎，木火刑金，致肺失宣降，發為哮喘；或肝郁乘脾，脾失健運，痰濁內生，上干于肺，而見喘憋。肝氣犯肺哮喘主要表現為咳嗽氣逆，陣陣而作，痰少而黏，咳吐不利，甚者痰中帶血，咳時面紅并引脅痛，咽喉干燥，煩躁易怒，目赤口苦，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細。

1.3心與哮喘

心主血脈,心脈上通于肺,肺朝百脈，故心肺關系是氣血相互依存、相互為用的關系。若心氣不足或心陽不振，氣血推動無力，心血瘀阻導致肺氣敷布不利則上逆而喘咳，其臨床表現為《血證論·瘀血篇》所指出的: “瘀血乘肺，咳逆喘促。”兼見面、唇、指甲、舌質紫暗，脈結代等。

1.4脾與哮喘

脾胃象土，萬物皆生化于土；脾與肺具有土金相生母子關系，兩者在生理上密切相關，病理上相互影響。因“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸。(《靈樞·經脈篇》)并且肺脾兩經同屬“太陰”，有“同氣相求，同聲相應”之意。因此，脾運化失常，痰濕內生，上犯于肺而為喘，其主要臨床表現為痰多黏膩，咳吐不利,兼有嘔惡，舌苔白膩，脈象滑或濡等。

1.5腎與哮喘

“肺主呼氣，腎主納氣”，《類證治裁·喘證》亦曰“肺為氣之主,腎為氣之根”，在呼吸運動中，肺腎密切配合，保證呼吸深度。若腎虛引發腎不納氣，則臨床表現為腎陽虛的喘促日久，動則喘甚，汗出肢冷。舌淡苔白或黑而潤滑、脈微細或沉弱；或見腎陰虛的喘咳，面紅煩躁，咽燥，汗出如油，舌紅少津，脈細數等。

可見，五臟功能失調皆可影響及肺，出現喘咳，臨證必須分辨虛損程度，并根據五臟失調的具體情況加以診斷治療，才可取得良好的療效。

2馬淑然教授論風、熱、寒、痰濕、郁、瘀等病理因素與哮喘關系

在哮喘發病過程中，病位在肺，但病源卻與其他四臟均相關。由于臟腑功能失常，產生的內生五邪(病理產物)不同，因此，哮喘病理因素也表現為復雜多變。加之外感六淫在體內病機演變的不同，因此導致哮喘病程綿延，病機復雜，除與五臟氣血陰陽虛損之“本虛”相關外，還會有“標實”——風、熱、寒、痰濕、郁、瘀等多種病理因素存在相關。因此，臨床診治中還必須權衡這些因素所影響病情的比例的多少加以分別用藥。

風邪：外風影響及肺主要表現為鼻腔、咽喉、氣道瘙癢，肝風內動影響及肺主要表現為陣咳或喘，伴有脅肋脹痛或串痛；

熱邪：熱邪犯肺主要表現為咳嗽痰黃伴有喘憋，或黃膿痰。外感風熱者兼有表熱證，肺熱雍盛者主要表現為咳嗽痰黃，或喘，胸痛便秘等。

寒邪：寒邪犯肺主要表現為咳嗽痰白稀伴有喘憋。外感風寒者兼有表寒證，寒邪直中于里者主要表現為氣喘難平，甚或伴有肢厥、下利等癥。

痰濕：痰濕多表現為病程纏綿，痰多色白，容易咯出,兼有惡心，甚或出現涎沫。

氣郁：癥狀出現或者加重多受心情的影響，多表現為咳嗽氣逆，陣陣而作，甚者痰中帶血，咳時面紅并引發脅痛。

血瘀：常伴有心系方面的癥狀，多為喘憋不得臥，甚或痰中帶血，臨床可見咳喘，伴有胸部刺痛，舌邊尖可見瘀斑、瘀點等。

綜上，各種病理因素在哮喘發病過程中雖然可以單獨存在，但隨著病變過程較長，往往多種因素相間，并非單純一種出現，如既有咽喉氣道瘙癢，又有清稀泡沫痰，痰內還有黃痰硬核，同時還有舌質暗瘀斑，或伴有易怒脅肋脹痛等，因此，必須用整體辯證的思維，動態看待各種病理因素的兼夾，從而辨證治療。

3馬淑然教授治療哮喘以五臟同調為核心

根據《類證治裁》所提出的“呼出心與肺，吸入腎與肝”，馬教授認為，治療哮喘必須抓住五臟同調。《丹溪心法》指出“未發宜扶正氣為主，已發以攻邪為主”。馬教授認為臨床辨證尚需掌握虛實兩綱，此乃治喘之大法。但是哮喘往往來勢急驟，病情多變，時起時伏，時虛時實，治療必正確掌握相應治則，即虛則補之，實則瀉之，虛實夾雜，審察陰陽，區別心、肺、肝、脾、腎之主次，在抓住重點的基礎上適當兼顧。各種病理因素，發時治標，平時治本; 發時主要治療肺、心、脾、肝，若兼腎虛也需兼顧腎臟，平時主要注意補益脾腎。

哮喘基本方：炙麻黃10 g、生石膏先煎20 g、杏仁 10 g、生甘草10 g、茯苓15 g、陳皮 10 g、制半夏10 g、香附 10g、郁金 10 g、丹參10 g、地龍10g。

如患者無內熱或內熱不甚，去石膏30 g，加白芍10 g。若存在風寒束表癥，可加桂枝10 g，內飲嚴重，加細辛3 g、干姜10 g、五味子10 g，有過敏癥狀的患者可加過敏煎(銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風10 g)。合并心陽不振者加瓜蔞30 g、薤白10 g，肝火或肝風內動較重者加黛蛤散10 g、鉤藤后下30 g，腎陰虛不納氣為主者加用熟地黃10 g、山萸肉10 g；痰多色黃者加南星6 g、天竺黃10 g；腎陽虛腎不納氣者加山藥10 g、肉桂5 g，或加蛤蚧3 g，沉香3 g納氣平喘。

馬教授認為哮喘的病位在肺，故該方肺主要用麻杏石甘湯，取其宣肺平喘之功，其中麻黃、石膏、杏仁、甘草共湊辛涼宣泄，清肺平喘之功。現代藥理研究也表明，杏仁含有苦杏仁苷，具有顯著止咳、平喘及祛痰及抑制呼吸中樞作用，以奏止咳平喘之效。麻黃內含麻黃堿有緩解喘憋的功效[1]。甘草含甘草甜素等成分，有解熱、抗炎及抗變態反應作用，有腎上腺皮質激素樣作用和免疫調節作用，對支氣管疾病有保護作用，有中樞性鎮咳作用及祛痰作用[2]。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”故該方亦從脾論治，用二陳湯，有燥濕化痰、理氣和中的療效。二陳湯(生甘草、茯苓、陳皮、制半夏)現代的實驗研究表明此方具有祛痰、鎮咳、降血脂的功能。茯苓有免疫促進作用，能降低氣道反應性。陳皮具有擴張氣管及化痰之療效[3]。香附、郁金之功是取疏肝理氣、平肝息風之用，以防治肝氣犯肺，引發哮喘。現代藥理研究表明：香附醇提取物有抗炎、鎮痛、抑菌的作用[4]。丹參、地龍之功是活血、養血，作用于改善心肺血液循環，通過心肺血液循環的改善來緩解病人喘憋的發作程度。現代藥理研究表明丹參可通過減少血小板黏附蛋白CD61的表達，減輕血小板黏附和聚集，降低血液的黏度，改變紅細胞的變形性，達到改善或促進微循環的作用[5]。地龍抗血栓形成，促進血液循環，顯著的舒張支氣管的作用。并具有極佳的平喘解熱功效[6]。腎為生痰之本，腎不攝納則肺上逆喘咳，故哮喘病在平素調養時，可加用山藥、肉桂以納氣、平喘。

綜上，通過五臟兼顧，扶正祛邪，多種病理因素并調，起到多靶點的治療效應，因此療效卓著。

4典型病例

患者，女，65歲，返聘教師。發作性喘憋3月余，疲倦乏力，遇風、勞累后咳嗽、喘憋明顯，常見陣咳痰多，色黃白相見，量多質稀，胸悶憋氣，平素咽干癢，畏寒，夜間小便頻數清長，大約4次左右，大便頭偏干，舌體胖大有齒痕，邊青可見瘀點，苔薄黃，脈浮細尺脈弱。檢查: 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音; 胸部正側位片檢查正常; 血象正常; 支氣管激發試驗(+) 。之前曾用抗生素及抗組胺藥物治療，癥狀無明顯改善。既往有過敏性鼻炎、心肌供血不足病史。證屬肺脾腎氣虛，風邪夾瘀阻滯心肺。治以益氣健脾，補腎化瘀，宣肺止咳。處方: 炙麻黃10 g、生石膏20先煎g、杏仁10 g、甘草10 g、茯苓 15 g、陳皮10 g、制半夏10 g、地龍 10 g、鉤藤后下30 g、薤白10 g、瓜蔞20 g、丹參10 g、山藥30 g、肉桂5 g。共7劑，水煎服。復診: 咳嗽、喘憋及胸悶較前明顯減輕，痰白且較前減少，畏寒及咽癢減輕，仍有咽干，舌齒痕減輕，苔薄白，脈弦滑。將上方生石膏減至10 g、茯苓加至20 g，水煎7付。

按患者以咳嗽、喘憋為主癥，咽干癢，可見陣咳，符合風證“善行而數變”“其性輕揚”“風盛則攣急”的特性。苔薄黃，痰黃白相間，可見肺有郁熱，又兼外感風寒。但由于咳嗽喘憋日久，肺氣虛弱及前期運用抗生素，病傷及脾，脾失健運，則見疲倦乏力，氣短，舌體胖大有齒痕。久喘傷腎，則見夜尿頻多，脈浮細尺脈弱。胸悶憋氣，舌邊青有瘀點，且考慮患者有心肌供血不足的病史，推斷為心脈瘀阻。辨為證屬肺脾腎氣虛，風邪夾瘀阻滯心肺之癥。方以炙麻黃、杏仁宣肺散寒止咳; 生甘草止咳平喘，健脾益氣；生石膏清肺熱，祛黃痰；茯苓健脾化痰;法半夏、陳皮燥濕化痰行氣；地龍解痙止咳平喘。薤白通陽散結、行氣導滯；瓜蔞行氣化痰、利氣寬胸；鉤藤息風止痙、清熱平肝；丹參活血化瘀、清心涼血。山藥為脾肺腎三臟之氣同補，肉桂甘熱助陽補火，引火歸元專治虛喘。諸藥合用，收效良好。

參考文獻

[1]宋修軍,宮衛星. 麻杏石甘湯藥理分析[J].中國中醫藥,2010,8(13):35

[2]黃春林.新編中藥藥理與臨床手冊[M].北京:人民衛生出版社,2008:865.

[3]陳倪濟世,張恒亮,李德森,等.二陳湯的文獻與臨床研究概況[J].福建中醫藥,2011,42(2):63-64.

[4]黃兆勝.中藥學[M].北京：人民衛生出版社，2002：243.

[5]岳廣，周春蘭． 丹參對支氣管哮喘患者的血流變影響[J]．現代醫藥衛生，2005，21( 22) : 3122．

[6]黃兆勝.中藥學[M].北京：人民衛生出版社，2002：397.

(本文編輯：蒲曉田)