史鎖芳教授治療惡性胸水的臨床經驗

史鎖芳教授治療惡性胸水的臨床經驗

李兆榮劉華平

【摘要】總結史鎖芳教授治療惡性胸水的臨床經驗。惡性胸水多由正氣不足，痰瘀毒聚胸脅，水液積蓄，毒聚飲停而成，與肺、脾、腎、肝關系密切。中醫藥治療惡性胸水能改善癥狀、減少胸水生成、提高生存質量、延長生存的時間、配合放化療等方面具有顯著優勢。史師善于從溫陽利水、疏肝活血和胃、善用芫花、辨證化裁方面治療惡性胸水，并附以典型病案，以示其臨床經驗。

【關鍵詞】惡性胸水；史鎖芳；臨床經驗；中醫療法

【中圖分類號】R249

作者簡介：李兆榮(1983- )，女，碩士，住院醫師。研究方向：中西醫結合治療惡性腫瘤。E-mail：flyencourage2005@163.com

收稿日期：(2014-05-08)

作者單位：213300 江蘇省溧陽市中醫院腫瘤科

史鎖芳教授是南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院呼吸科主任中醫師，教授，博士生導師，從事中醫藥治療肺系疾病30余載。在臨床實踐中，勤求古訓，博采眾長，勇于創新，在診治惡性胸水方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸侍診其左右，親歷言傳身教，獲益良多，茲將其臨床經驗介紹如下。

1對惡性胸水的認識

惡性胸水是多種惡性腫瘤中后期較為嚴重的并發癥。常因大量胸水壓迫肺組織引起呼吸困難，影響呼吸、循環，加速病情惡化。臨床治療較為棘手。西醫治療上多采用反復胸腔穿刺放水，胸腔內注射化療藥或抗腫瘤輔助藥。但臨床療效不佳，就如割韭菜，割一茬，長一茬，給患者經濟及心理上帶了極大負擔。

史教授多年來精研岐黃之學，深究仲景方術，認為癌性胸水歸屬于中醫的“懸飲病”。該病多由于吸入穢濁之氣或久吸煙毒，邪毒滯留體內，損傷臟腑，或正氣虛弱，臟腑功能失調，致氣血水運行失常；或情志所傷，氣機不利，氣血痰濁壅滯，導致痰瘀毒聚結，邪毒流于胸脅，阻滯三焦，水液停積，留于脅下而發為懸飲病。結合前賢古訓，提出懸飲病與肺、脾、腎、肝密切相關，提倡溫陽化氣利水。重視辨證論治，結合個人具體情況，扶正與祛邪相結合，注重標本緩急。治療上多采用中醫治療為主，輔以西藥，從臨床上看療效顯著。史師根據多年臨床經驗，認為中醫藥治療惡性胸水在改善癥狀、減少胸水生成、提高生存質量、延長生存的時間、配合放化療等方面具有顯著優勢。

2治療經驗

2.1溫陽利水

《金匱要略》云“飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。《素問·經脈別論篇》曰“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。《金匱要略·飲咳嗽病脈證并治》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”。結合中醫經典的論述，經過多年臨床探索，史教授悟出：懸飲與痰飲流異而源同，多由人體陽氣虛弱或困遏，運化失司，氣化無力所致，亦總屬陰邪，遇寒而凝，得溫則行。所以治療懸飲，須從本而治。溫藥能振奮陽氣，開發腠理，通行水道，使人體恢復正常的水液運化狀態，減少懸飲的生成[1]。對于已成之飲邪，用溫藥使人體陽氣得以振奮，三焦得以通利，大氣得轉，水精四布，五經并行，痰飲自然得消，飲不復聚。溫藥不可拘泥于溫性的藥物，辛溫、苦溫、甘溫等溫性方劑亦當在內。因此史教授治療上提倡溫陽利水，選方多在苓桂術甘湯基礎上辨證加減。

2.2重視疏肝活血和胃

因懸飲結于胸脅特殊位置，兩脅又為肝經所過部位，水流胸脅，阻遏氣機，津液輸布代謝障礙，水飲停聚。氣機不暢，又可血行受阻，易出現瘀血內阻，《金匱要略·水氣病脈證并治》謂：“經為血，血不利則為水，名曰血分”。水血生理上皆為陰，相互倚行，互宅互生；病理狀態下水病可致血瘀，血瘀可致水病。

史教授認為惡性胸水與肝的疏泄功能密切相關，用藥上不主張用大劑量攻瘀破血之品，以防腫瘤生長、轉移。疏肝時常加入佛手、八月札疏肝行氣，認為這些藥理氣不傷陰，且有抑制腫瘤生長的作用。活血時，多選用丹參、赤芍、白芍，使其活血不傷正，養血不滯血，祛瘀生新，使血脈通利而胸水逐漸消退。處方注重簡約，用藥輕清醇正，忌用大溫大燥，遣藥用藥以脾胃受納為度，主張脾宜升健，胃宜通降，補中寓瀉，兼顧瀉肺豁痰，以固本清源。

2.3善用芫花

《本草綱目》曰“(芫花)治水飲腸澼，脅下痛”、“芫花留數年陳久者良。用時以好醋煮數十沸，去醋，以水浸一宿，曬干用，則毒滅也。或以醋炒者次之”[2]。《名醫別錄》“消胸中痰水，喜唾，水腫，五水在五臟皮膚及腰痛，下寒毒，肉毒”[3]。《醫方集解》“芫花、大戟，性辛苦以逐水飲，甘遂苦寒，能直達水氣所結之外，以攻決為用，三藥過峻，故以大棗之甘以緩之，益土所以勝水，使邪從二便而出也”[4]。史教授歷來勤求古訓，博采眾方，精研本草，曾3年研究10余部本草書籍，對臨床常用中藥了然于胸，尤其以芫花最為突出。根據多年本草知識的積累，臨床反復驗證，體會出芫花瀉下逐水治療惡性胸水的治療精要。

芫花藥性峻猛，瀉下逐水，祛痰止咳，善瀉胸脅停飲[5]。史教授認為有是證，用是藥，癌性胸水頑固難消，非重藥峻劑難以取效，只要辨證準確，遵循個體化原則，掌握好藥物的用法用量，同時注意中病即止，時時顧護胃氣，可達胸水消退，正氣不損的臨床療效。因芫花藥性迅猛，多選用醋制芫花，多在正氣尚旺，納食可，反復胸水，反復胸腔抽水，舌體胖大，脈沉弦有力的患者中使用。臨證時常在溫陽利水方劑中加入芫花0.5～3 g(煎劑)，然后紅棗湯送服，抓住時機，中病即止，以免傷正，常效如桴鼓。因芫花峻下逐水，對于芫花使用出現陰傷者，常加入當歸芍藥散、豬苓湯育陰利水。

2.4辨證化裁

史教授對于惡性胸水，秉持溫陽化氣利水治療大法，辨證絲絲入扣，靈活化裁加減，治法上步步為營，常療效顯著，為病人所稱道。對于癥見胸悶、呼吸急促、畏風自汗、懶言少動、咳嗽無力、形弱神疲、舌質淡紅、苔薄白、脈細，屬肺脾氣虛，方中常加入玉屏風散、補中益氣湯、參蘇飲益氣健脾化飲。臨證時見胸悶、氣短心悸、小便不利、畏寒肢冷、舌體胖大、苔少，脈沉細弱，辨證為脾腎陽虛，常選用張氏復元丹(炙附子、炒白術、肉桂、吳茱萸、炒川椒、茴香、木香、姜制厚樸、澤瀉、肉果、茯苓)[6]、實脾散、真武湯溫陽化飲。對于胸悶、呼吸不利、胸痛干咳、口干咽燥、煩躁易怒、午后潮熱、顴紅、手足心熱、小便赤少、舌紅苔少，脈細數的肺腎陰虛證，治宜育陰利水，選用大補陰丸、豬苓湯、當歸芍藥散加減。癥見胸脅刺痛、胸悶不舒、呼吸不暢、或有悶咳、面色晦黯、唇舌紫斑、脈澀、辨為瘀血飲停，加入復元活血湯化裁以祛瘀化飲。對于身體壯實、大量胸水、聲高語亢、舌體大苔膩者提示邪實正未虛，多予疏鑿飲加瓜蔞皮、葶藶子、冬瓜皮、車前子瀉肺利水；兼見元氣未傷，陽水便秘脈實，加用禹功散(黑牽牛、茴香、木香)或三白散(白牽牛、桑白皮、生白術、陳皮、木通)瀉下逐水。惡性胸水乃邪毒所致，史師在治療惡性胸水時，常結合現代藥理加用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、貓爪草、山慈菇等清熱解毒抗癌之品，或加用炮山甲、露蜂房增強攻毒消腫、通絡止痛之功，直接針對胸水產生的根源，使邪毒去、癌毒清，水液輸布恢復常態，胸水吸收或減少，邪去正安。

3典型病例

患者，女，72歲，患者半年前因“咳嗽氣促”在江蘇省中醫院住院治療，查胸部CT平掃示：右下肺癌伴右肺阻塞性炎癥，右側胸腔積液，右胸膜轉移，縱隔淋巴結轉移。纖維支氣管鏡病理示：鱗狀細胞癌。予GP方案化療(吉西他濱1.4 g，第1、8天+順鉑30 mg，1～4天)。化療后反應較大，不能耐受拒絕再次化療，半年來因胸腔積液反復住院抽液。2010年5月20日求治于中醫。2010年5月20日查胸腔B型超聲示：大量胸腔積液。刻下：咳嗽、咯痰、痰少而黏，稍有胸悶，神疲乏力，納食尚可，小便偏少，舌質體胖邊有齒痕、少苔，脈沉弦。西醫診斷：右下肺鱗癌伴轉移，右肺阻塞性肺炎，右側惡性胸腔積液。中醫診斷：懸飲。辨證：氣陰兩虛，毒瘤內結；治以益氣養陰，利水解毒。方藥：太子參15 g、生白術30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、豬苓30 g、澤瀉30 g、阿膠10 g烊化、白芍15 g、當歸20 g、山慈菇15 g、半邊蓮20 g、芫花2 g、葶藶子15 g、露蜂房10g、炒麥芽30 g、紅棗湯送服。7劑，水煎服，早晚分服。二診：服上藥后患者訴胸悶消失，咳嗽減少，痰能咳出，精神轉佳，小便增多，舌紅有齒痕，脈如故，上方加入八月札10 g、佛手10 g。之后患者一直在中醫門診治療，2月后復查胸腔B型超聲示少量積液，未曾住院抽水。

參考文獻

[1]陳凡，宣麗華.“病痰飲者，當以溫藥和之”的認識與運用[J].江西中醫學院學報，2012，24(5):6-9.

[2]李時珍.本草綱目[M].重慶：重慶出版社，2009：315.

[3]陶弘景，尚志鈞，尚元勝，等.名醫別錄[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：185.

[4]汪昂.醫方集解[M].方向明，校注.北京：中國中醫藥出版社，2009：77.

[5]雷載權.中藥學[M].上海：上海科學技術出版社，2009：104.

[6]張璐.張氏醫通[M].北京：人民衛生出版社，2008：709.

(本文編輯：董歷華)