關于功能失調性子宮出血的治療經驗淺談

·臨床經驗·

關于功能失調性子宮出血的治療經驗淺談

陳麗名王倩倪勝樓傅延齡

【摘要】本文從辨證、施治、用藥這三個方面介紹功能失調性子宮出血(簡稱“功血”)的臨床診療經驗，主張將功血的中醫病因病機理論與現代醫學生理病理認識相結合，認為功血的本質為脾腎虛衰導致子宮內膜生長不良，或兼熱，或夾瘀；治療以補腎益氣健脾、調固沖任為法，用藥則以保元湯中黨參、黃芪、白術、甘草為基礎，不用一味止血藥而血自止，并認為這些藥有非特異性的促細胞生長作用，可促進子宮內膜的修復。在治療中，順應胞宮藏瀉，調整月經周期，從根本上治療月經病。

【關鍵詞】功能失調性子宮出血；辨證施治；臨床經驗

【中圖分類號】R711.52

作者簡介：陳麗名(1988- )，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：方藥量效關系。E-mail：chenliming5201304@163.com

通訊作者：傅延齡(1959- )，博士，教授，博士生導師。研究方向：方藥量效關系。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

收稿日期：(2014-04-14)

作者單位：100029 北京中醫藥大學基礎醫學院[陳麗名(博士研究生)、王倩(博士研究生)、倪勝樓、傅延齡]

功能失調性子宮出血(簡稱功血)是指排除全身及內外生殖器本身的各種器質性病變，由調節生殖的神經內分泌紊亂導致的子宮異常出血，主要表現為月經周期長短不一、經期延長、經量過多或不規則陰道流血。目前西醫學多采用孕激素內膜脫落法，雌激素內膜生長法及內膜萎縮等方法治療，但臨床療效欠佳，停藥后易復發，不良反應明顯。筆者主張將功血的中醫病因病機理論與現代醫學生理病理認識相結合，從根本上認識功血的病機，辨證求本，審因論治，本著“塞源，澄流，復舊”的原則，靈活用藥，每獲良效，現將治療功血經驗介紹如下。

1辨證當求本

本病屬于中醫“崩漏”的范疇，多由虛、熱、瘀所致：虛及沖任，乏源失固；熱擾沖任，血海不寧；瘀滯沖任，血不歸經。筆者參考古人認識總結，加之通過臨床探索，認識到該病多以虛為本，或兼熱，或夾瘀，沖任損傷，不能制約經血，而成崩、漏。其中虛則主要責之于脾腎。

腎為先天之本，腎氣盛，則天癸至，氣血流通，沖任通盛，經水每月應時而下，月經周期是腎氣消長、氣血盈虧變化節律的體現，《傅青主女科》云“經水出諸腎”。據統計，臨床功血患者，無排卵性約占70%～85%，其中90%見于青春期及絕經過渡期婦女[1]。青春期女性患者多因中樞神經系統尚未完全成熟，垂體缺乏對雌激素的正反饋，屬腎氣未充或充而未盛；絕經過渡期功血患者則多因卵巢功能衰退，對促性腺激素反應下降，從而使促性腺激素分泌增多，進而導致雌激素分泌相對減少，此為腎氣衰、天癸竭。二者均可說明該病腎氣虛衰的主要病機。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾旺則胞宮得養，血海得充；又脾主統血，脾健則統攝有權，沖任得固。反之，若脾氣虧虛，則氣血生化乏源，脾不統血，甚則中氣下陷，沖任失固，不能制約經血而成崩、漏。

同時從標的一方面講，該病亦可兼熱夾瘀。兼有血熱則傷沖任，迫血妄行；挾有血瘀，沖任瘀阻，血不歸經，亦可致崩、漏。綜上所述，在臨床上，虛、熱、瘀三者或夾雜致病，或互為因果，但多不離脾腎虛衰的本質。

2施治需靈活

筆者對于功血的治療，非見血止血，而是認為該病既是多以虛為本，則當以補腎益氣健脾、調固沖任為大法，使腎氣得充，脾氣得健，則沖任自調，往往不用一味止血藥而血自止。在遣方用藥上，常以李東垣保元湯中黨參、黃芪、白術、甘草為基礎，偏于腎虛者，加入熟地黃、杜仲、菟絲子、鹿角霜、肉桂等，仿毓麟珠，以補益腎氣；偏于脾虛者，加入龍眼肉、茯苓、酸棗仁、木香、遠志等，用歸脾湯意，以健脾養血。虛而兼熱者，于補虛中加生地黃、牡丹皮等清熱涼血；虛而夾瘀者，于補益之劑加入桃仁、紅花、益母草等活血化瘀。此外，治療功血，亦不僅僅拘泥于此，而是強調審證求因，四診合參。功血雖是以虛證為多，但也不乏實證所致之者，臨證強調以舌脈分寒熱虛實，以形體面色辨氣血盛衰，實則瀉之，虛則補之，靈活而用。對于脈細、緩或弱，形氣虛者，可用前述補益脾腎之法；對于脈弦、滑、數、大，形氣俱實，因血熱妄動而作者，往往用大量生地黃、牡丹皮等清熱涼血之品以止血，有時亦用黃芩、黃柏清熱瀉火以止血。另有因瘀而致崩漏者，筆者認為此屬胞宮瘀滯，瘀不去則新不生，子宮內膜不能完全修復，而持續脫落致下血不止，當用山楂、神曲、生麥芽、生雞內金等平和活血化瘀之品，緩消瘀積，去瘀生新。

女子氣血陰陽水平隨月經周期而變化，在臨證中治療婦人之病，要重視周期治療。針對功血一病，血止之后，還需注重月經周期的調理，順應胞宮藏瀉，使機體自身建立完善的氣血盈虧調控機制，經水則可按時而下，用清代醫家繆仲淳的說法，此為“復舊”。其中，對于經后期，血海虧虛，當以補腎健脾、益氣養血為法，可用如黨參、黃芪補益氣血之品，以促進子宮內膜的良好生長，為下次月經做準備。經間期，沖任處于精血充盛時期，血海充盈，陰陽平和，治當滋陰益陽，而勿擾血室，促進沖任胞脈流暢。經前期，血海滿盈，處于將溢未出之際，治當因勢利導，調理氣血，常用生山楂、神曲、生麥芽、生雞內金等活血平緩之品，以利于經血的通暢排泄。

3用藥有特點

關于臨證用藥，當用藥如用兵，筆者將古今文獻與臨證經驗相結合，拓展多種中藥的臨床功效和主治范圍，常能收到理想的療效。

如治療功血的基礎方中常用的黃芪、黨參、白術、甘草、當歸、地黃等藥，筆者認為這些藥物具有非特異性的促細胞生長作用，對機體所有組織細胞，包括皮膚、肌肉、神經、骨質、粘膜、血細胞，都具有促生長、促再生活性[2]。李廷荃通過分子生物學實驗發現黨參、黃芪均能夠促進潰瘍的愈合，對大鼠胃潰瘍愈合過程中表皮生長因子受體蛋白表達有明顯作用[3]。同時筆者在臨床觀察到，此類藥物對于脫落的子宮內膜確有修復和促再生的功效。對于子宮內膜生長不良的病人，用黨參、黃芪一類藥后，可促進子宮內膜生長，為月經來潮，內膜的剝脫做準備。而針對偏腎虛者常加入的菟絲子，經現代研究發現具有類似于雌激素的作用[4]。另外，在運用補益藥的同時，考慮到黨參、黃芪、白術、甘草等物可能會增加體內濕氣，往往加一味茯苓以健脾滲濕；或可能因“補而致壅”，引起腹脹，故常佐以木香、砂仁等行氣之藥，使補而不滯。

在臨證調理月經周期、疏通胞宮氣血時，筆者常用生山楂、神曲、生麥芽、生雞內金等消食類藥，此為月經病用藥的另一大特色。其中，山楂可活血化瘀，且化瘀而不傷新血、行滯氣而不傷正氣；神曲雖常用于消食、健脾、和胃，但《藥性論》、《藥鑒》均有神曲可“化癥結積滯”、“破癥結”[5]的記載；麥芽作為傳統的回乳消食藥，也有活血作用?！侗静莘纸洝吩黄洹案剩瑴?。治脾胃，營血，破血，活血”[5]。同時，麥芽還可助肝木疏泄以行氣，氣行則血暢。調經用生雞內金，法則于張錫純。生雞內金能益胃健脾而多進飲食， 使氣血充盛，血海按時滿盈；且其善消有形郁積，善化瘀血，使“瘀血堅結者自然融化”，能“催月信速于下行”；被張錫純稱“為通月信最要之藥”[6]。上四味均為入食之品，性平緩和，用于活血化瘀調經，無傷氣耗血之弊，安全有效。

4典型病例

案1患者，女，45歲。初診：2012年8月23日。訴月經淋漓不盡十余日，至就診之日仍未止；納食、飲水、二便均可，夜寐安；查見形盛面赤；舌苔薄白，脈緩。既往高血壓病史。辨證為虛實夾雜、腎虛血熱。治以“保元”基礎方加補腎及清熱涼血藥。處方：生黃芪15 g、黨參15 g、生甘草10 g、當歸10 g、白芍10 g、菟絲子10 g、遠志10 g、茯苓15 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：2012年8月30日。自訴服藥3劑后，經血即止，來求進一步調理，以鞏固療效。查見形盛面赤、掌色赤；舌偏紅苔白，右脈沉、左脈細。法當滋陰清熱涼血，藥用生地黃20 g、牡丹皮15 g、白芍10 g、麥冬15 g、玄參10 g、知母15 g、生石膏15 g、生甘草10 g，7劑，服法同前。

三診：2013年3月4日?；颊咭蚱つw過敏再次來求診，詢問其月經情況，述服上兩方后，月經經量、周期均正常，未見復發。

案2患者，女，17歲。初診：2012年11月22日。自訴月經月行2次，病已數月，末次月經：2012年11月17日。二便、飲水、夜寐均可。查見下肢輕微浮腫，手足欠溫，膚白；舌略紅，苔白。辨證為腎氣未充，虛及沖任，不能制約經血。處方：生黃芪15 g、黨參15 g、生白術15 g、甘草6 g、當歸10 g、白芍10 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、鹿角霜25 g、桂枝10 g、熟地黃15 g、茯苓30 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：2012年12月6日。自訴服上方后，血即止，近日脫發明顯。查面有熱色，舌尖略紅、苔薄白，脈緩。于上方原方中加入牡丹皮10 g，14劑，服法同前。

三診：2013年1月7日。自訴此次月經延期20余天，末次月經：2012年11月17日。查：舌紅、苔薄白，脈略滑，法宜疏通。方用：桃仁10 g、紅花10 g、當歸15 g、川芎10 g、生地黃10 g、白芍10 g、神曲15 g、生麥芽30 g、生雞內金15 g、生山楂15 g、益母草30 g，7劑，服法同前。

四診：2013年1月21日。自訴服藥后，月經已行，量少，末次月經：2013年1月11日。面部痤瘡，求調理。查見：面略赤；舌淡紅、苔薄白，脈和。方用：當歸10 g、白芍10 g、牡丹皮15 g、陳皮12 g、葛根15 g、茯苓15 g、白術10 g、生甘草6 g，7劑，服法同前。

五診：2013年2月4日。自訴此次月經量較上次有增多，但仍偏少。服藥后痤瘡、脫發均減輕，近日腹瀉。舌略紅，苔薄白，脈細緩。守方用藥，并顧護其脾胃。生黃芪20 g、黨參15 g、白術15 g、生甘草10 g、當歸12 g、牡丹皮15 g、陳皮15 g、茯苓20 g、防風10 g、木香5 g、砂仁5 g，14劑，服法同前。

按此兩則案例均屬功血。案1為絕經過渡期婦女，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少?！芭悠咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，為腎氣虛衰、沖任乏源失固所致，法當補益腎氣。慮其形盛面赤，掌紅，既往高血壓病史，不獨為虛，且血分有熱，故于補益之中加入生地黃、牡丹皮以清熱涼血止血。二診血止之后，繼用麥冬、玄參、知母、生石膏等清熱滋陰藥以調體，病乃愈。案2為青春期女性，垂體對雌激素缺乏完善的正反饋調節，為腎氣未充或充而未盛，故于補益氣血的基礎方中加入熟地黃、菟絲子、杜仲、鹿角霜，寓張景岳“毓麟珠”之意，使腎氣充盛，“任脈通、太沖脈盛，月事以時下”。二診患者自訴脫發明顯，觀其發質油膩、面有熱色，辨證為血熱，故以原方中加入牡丹皮，清熱涼血活血。待三診之時，月經將至，雖血海滿盈，但遲而不下，于桃紅四物湯中加入上述自擬山楂、神曲、生麥芽、生雞內金等藥，以緩疏胞宮。服藥后，四診月經至，但量較少，以求治療痤瘡為主，結合其略赤之面色，運用清熱涼血活血之法，調經以療瘡。五診又臨月經將凈后，再擬補益氣血基礎方，加入木香、砂仁，以防壅滯，使月經周期氣血調和，經候如常。

參考文獻

[1]廖秦平，鄭建華.婦產科學[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：364.

[2]傅延齡.慢性萎縮性胃炎辨治經驗淺談[N].中國中醫藥報，2003-2-20.

[3]李廷荃，馬貴同.補氣活血中藥對大鼠胃潰瘍愈合過程中EGFR、bFGFR 蛋白表達的影響[J]. 上海中醫雜志，2008，4(7)：78-80.

[4]潘芝芬.子宮功能性出血的中藥調治[J].河南中醫，2003，23(11)：43-44.

[5]馬子密，傅延齡.歷代本草藥性匯解[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：604-606

[6]張錫純.醫學衷中參西錄(上冊)[M].2版.石家莊：河北人民出版社，1974：379-380.

(本文編輯：董歷華)