劉亞嫻主任醫(yī)師“不補補之法”治療崩漏思路淺析※

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名 醫(yī) 傳 承

劉亞嫻主任醫(yī)師“不補補之法”治療崩漏思路淺析※

曹清慧段倩宏樊秀紅1霍景春2劉麗3

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，河北衡水053000)

【關(guān)鍵詞】崩漏；補益肝腎；名醫(yī)經(jīng)驗；劉亞嫻

※項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2015年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：2015191)

1河北省景縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北景縣053500

2河北省景縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北景縣053500

3河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，河北石家莊050051

劉亞嫻，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼，全國師帶徒中醫(yī)藥專家，并獲首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻獎，為河北省首屆十二大名中醫(yī)之一，河北省有突出貢獻的中青年專家，河北省省管優(yōu)秀專家，“劉亞嫻名醫(yī)工作室”獲“全國先進名醫(yī)工作室”稱號。

“不補補之”之法源于魏玉璜，其于《續(xù)名醫(yī)類案》中自出一案，載其治“劉氏媼，年七十，病血行如壯年，月事，久之，淋漓不斷兩月余，耳鳴心跳，頭暈?zāi)垦＃瑦菏澈泵撸傺倬蛿馈ａt(yī)者不一，歸脾、補中者，六味、四物者，十全、八珍者，諸治未為無見……曰：此肝脾兩傷之候也。以七旬之年，兩月之病，非補何以能瘳？第余之補，異乎人之補，無慮也”。為制“不補補之”之法：“與熟地二兩，以一兩炒炭，杞子一兩，白芍炒、棗仁炒各五錢，酒連三分，四劑而淋漓止。去連四劑而腫脹消，諸癥亦愈。”

《續(xù)名醫(yī)類案》中詳細記載了本案例用補氣、補血、氣血兼補后出現(xiàn)的種種變證：“然服歸脾、補中，則上膈脹而面腫，似不宜于補氣；服六味、四物，則少腹脹而足腫，似不宜于補血；服八珍、十全，則中脘脹而氣急，似氣血兼補又不宜。延診，先告以不宜用補，以癥皆緣補而增也。脈之，沉小而澀，兩關(guān)尤甚，且無神。曰：此肝脾兩傷之候也。以七旬之年，兩月之病，非補何以能瘳？第余之補，異乎人之補，無慮也。” 后世稱之為“不補補之”法。劉老師認為，“不補”系俗之不補氣血，“補之”乃從肝腎而治，“不補補之”即不補氣血，補肝腎。“不補補之”原方治療婦人經(jīng)血斷而再行，似以“漏”證為主，但劉老師在大量臨證中體會到，對未斷經(jīng)的婦女以及表現(xiàn)為“崩”者療效同樣顯著，但以年齡在經(jīng)斷前后者療效更佳，對部分青春期功能性子宮出血亦有一定效果。劉老師常用藥量：熟地黃60 g(其中30 g炒炭)，白芍藥15 g，枸杞子15 g，酸棗仁15 g，川黃連6 g。

劉老師認為，任何一個名方，都有其深刻的理論基礎(chǔ)，學(xué)古方不僅要識其方，更要明其理，學(xué)會其制方思路，如此臨床方能靈活掌握，并進一步拓展應(yīng)用。茲將劉老師學(xué)習(xí)應(yīng)用魏玉璜“不補補之”之法治崩漏經(jīng)驗的思路淺析如下。

1制方之理：肝腎虧損，病及奇經(jīng)，沖任動搖

婦女的正常生理功能靠臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能活動維持，特別是腎氣充盛，沖任督脈調(diào)順，氣血和暢，則月經(jīng)、孕產(chǎn)正常。如《鄒孟城三十年臨證經(jīng)驗集》云：“婦人崩中漏下之癥……而余曾見年齡五十左右之婦女，正處更年期中，或老年婦人，有一種血崩，往往諸藥罔效。據(jù)其見癥，知為腎虛，而投以左右歸及二至、六味、八味等方，皆難必效。自得魏之琇“不補補之”之法，投劑輒應(yīng)，隨手取效。始知此等血崩不僅肝腎虧損，且病及奇經(jīng)，以致沖任搖亂、封藏不固，當另求治法方可。”其中“肝腎虧損，病及奇經(jīng)，沖任動搖”乃為“眼目”。

月經(jīng)與腎的關(guān)系尤為密切，因腎為先天之本，主藏精，是人體生長發(fā)育生殖的根本，故腎氣充盛則月經(jīng)調(diào)順。《繼名醫(yī)類案》中指出：“經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈。”《傅青主女科》謂：“經(jīng)水出諸腎。” 肝腎同司下焦，肝主藏血，腎主藏精，精血互生，肝腎同源。肝主疏泄，腎司閉藏，一開一闔，一泄一藏，肝腎協(xié)調(diào)，以維持月經(jīng)按期藏瀉。而《素問·上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……。”年老沖任虧損則不能藏血，肝腎不足則沖任兩虧，不能制約經(jīng)血，則血妄行；陰虛陽亢，迫血妄行則成崩漏之證。

氣血運行于經(jīng)脈，月經(jīng)與經(jīng)絡(luò)關(guān)系也極為密切，特別是沖、任、督、帶尤其重要。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通沖盛月事行。”沈堯封曰：“天癸是女精，由任脈而來；月事是經(jīng)血，由太沖而來。”

婦女圍絕經(jīng)期正是處于腎氣漸衰，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭這一過渡階段，肝腎虧損以致沖任失固，血失統(tǒng)攝遂成崩漏。

2依理制法：病在沖任，治從肝腎

沖任二脈是奇經(jīng)八脈中的2條脈絡(luò)，不是正經(jīng)，是為經(jīng)外之經(jīng)、脈外之脈，并不與五臟六腑直接相通。營衛(wèi)、氣血、津液依靠臟腑通過十二正經(jīng)運送到奇經(jīng)八脈。若臟腑發(fā)生病變時，往往通過正經(jīng)累及奇經(jīng)。因此在治療時必須以治臟腑為先。若病發(fā)于外在的奇經(jīng)也必然累及正經(jīng)，或由正經(jīng)內(nèi)傳臟腑。故臨床上一般也多以治臟腑、正經(jīng)為主。而沖為血海，任主胞胎，調(diào)沖任者重點在于治從肝腎。從某種意義上講，沖任二脈不能看成是一個獨立的經(jīng)絡(luò)，而是附屬于肝、脾、腎三臟的2條脈絡(luò)。所以說：“沖任二脈不能獨行經(jīng)。”[1]從臨床治療沖任二脈疾病的常用方藥來看，絕大部分都有補腎、理脾、和肝的作用，充分說明沖任二脈的生理功能實際上是肝、脾、腎三臟生理功能的體現(xiàn)。對于沖任二脈為病也是通過治療肝、脾、腎，而后達到治療沖任的目的。

又肝腎為沖任之本，臨床上往往通過調(diào)補肝腎以體現(xiàn)調(diào)補沖任，故調(diào)補肝腎之法常配合運用。清·尤怡《靜香樓醫(yī)案》謂：“肝陽盛肝陰虛，吸引及腎，腎亦傷矣。益肝體損肝用，滋養(yǎng)腎陰，俾水木相榮，病當自愈。”

劉老師認為，腎藏精，肝藏血，精血相互化生，肝腎同源。“不補補之”法針對之出血原因在于精血失“藏”。肝腎一個重要的作用是對精血之“藏”，肝陰不足，肝陽有余，擾于上則目白紅赤，擾于下則血海不寧，經(jīng)多如崩。填肝腎以充其“體”，則利其“藏”， 全方以補益肝腎而調(diào)理沖任為特點。

3方從法出：以法制方，藥中病機

劉老師反復(fù)教導(dǎo)我們，一名好的中醫(yī)，一定是能熟讀經(jīng)典本草著作的，對《神農(nóng)本草經(jīng)》要能背誦，對各家本草著作亦要熟練掌握，這樣臨證時才能拓寬思路，提高療效。“不補補之”法藥用熟地黃、枸杞子、白芍藥、酸棗仁、川黃連。劉老師認為，熟地黃大補真陰，大劑量用之可于清初名醫(yī)陳士鐸《本草新編》中探求：“或問熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，雖重用數(shù)兩不見多；用之失宜，雖止用數(shù)錢未見少。用之于腎水大虧之日，多用猶覺少；用之于脾土大崩之時，少用亦覺多；用之于腎火沸騰之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘脹之癥，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多與不多，不必計也。”“熟地系君藥，可由一兩以用至八兩……而補陰之藥，必多用以取效……陰降，少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝”，“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，沖任不足則崩漏不止，氣血虧耗，營血大虧，故精血虧亦因亦果。年老精血大虧，相火妄動，屬“腎火沸騰之病，用多而殊欠其多”，故非大量熟地黃不可奏效也。炒炭可補血止血，治崩漏或虛損性出血等病。

枸杞子伍熟地黃填精生血以滋補肝腎。《本草經(jīng)疏》云：“枸杞子，潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補益之要藥……”陶弘景曰：“補益精氣，強盛陰道。”《本草撮要》載其：“得熟地良。”因“乙癸同源”， 故枸杞子每伍用地黃，視火熱之多少，或僅取生地黃，或僅取熟地黃，或二者齊用。

精血虧虛則陰虛火旺，清火熱取黃連。魏玉璜治療老母脅痛、 吐血案，病由肝火上逆之故，“雖在寒月，必使加黃連于養(yǎng)榮之劑，以抑之使其下降潛伏，自無痛沸之患矣”。本案例以黃連清熱袪火，其理有三：一為《本草經(jīng)解》云黃連“入足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)”，二為《日華子本草》載“治五勞七傷……止血”，三為《本草正義》曰“黃連……心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之”。黃連于方中清熱而兼止血，切合病機。

酸棗仁、白芍藥養(yǎng)肝斂肝。《注解傷寒論》云“芍藥之酸收，斂津液而益榮”，“正氣虛弱，收而行之，芍藥之酸以收正氣”。《本草切要》云：“酸棗，性雖收斂而氣味平淡，當佐以他藥，方見其功……佐歸、芍，可以斂肝……佐歸、地，可以斂血而營養(yǎng)真陰……。”《傅青主女科》云：“世人一見血崩，往往用止?jié)罚m亦能取效于一時，但不用補陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能痊愈者有之。是止崩之藥，不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法。”以白芍藥伍以酸棗仁養(yǎng)陰斂澀并進，切合病機。

綜上所述，本方重用熟地黃為君，滋陰壯水以涵肝木；配伍枸杞子補肝血、養(yǎng)肝體以和肝用，使肝得養(yǎng)，肝氣條達，則無橫逆之虞；酸棗仁、白芍藥則偏于養(yǎng)肝，正如尤怡說“肝體陰而用陽。此以酸甘補肝體，以辛味補肝用”。亦如王旭高所說：“肝之體陰而用陽，是故養(yǎng)肝之體，必借酸甘；泄肝之用，苦辛為要。”本方補而兼澀、兼斂、兼清，是為三妙。一為補澀兼施，其突出表現(xiàn)在重用熟地黃且一半炒炭用，使熟地黃“填骨髓、補精血”與熟地黃炭的固澀止血配合。二為補而兼斂，白芍藥、酸棗仁并具斂肝以瀉肝用之過；酸棗仁與熟地黃并用斂血而營真陰。三為補中佐清，精血虧而虛熱生，故佐少許黃連以清降。

4典型病例

王某，女，41歲。2015-01-15初診。經(jīng)行不止22 d。患者自訴2014-07出現(xiàn)月經(jīng)量多、有血塊，2014-12因乏力在某醫(yī)院檢查后診斷為“失血性貧血”。2014-12-23月經(jīng)來潮，至今未凈。刻診：經(jīng)量多，逾期不凈，伴面白，乏力腰痠，心悸氣短，舌淡紅，苔白，脈弱。檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白88 g/L。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬肝腎不足，沖任動搖。治宜不補補之。方以“不補補之”方。處方：熟地黃60 g(30 g炒炭)，白芍藥15 g，枸杞子15 g，炒酸棗仁15 g，川黃連6 g。3劑，每日1劑，水煎服。2015-01-23二診，訴服上方3劑，2015-01-18經(jīng)血即止，余癥大減，查血常規(guī)正常，近日陰部腫痛，舌紅，苔白，脈弦。予逍遙散合四妙散化裁6劑而愈。

按：本例患者41歲，“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，精血不足，水不涵木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失利，精血失“藏”，則經(jīng)行22 d，出血而兼貧血。《東垣十書》謂：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，故血走而崩也。”故本例以大量熟地黃滋陰壯水；佐枸杞子、白芍藥，是藉諸藥之酸甘以養(yǎng)肝“體”、和肝“用”、利其“藏”；酸棗仁伍白芍藥以斂肝，伍熟地黃斂血而營真陰；少佐黃連清熱止血。補肝腎而出血止，不補氣血而貧血愈，正是“不補補之”制方思路的具體驗證，藥雖進3劑而病愈，神奇之效緣于深諳病機。

5體會

劉老師在長期臨床中對“不補補之”法的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗，不僅用于“垂老”之年精血虧損、沖任失調(diào)崩漏者，對于其他年齡者亦可據(jù)證用之。

陳筱寶先生認為“不補補之法”對“若檢驗結(jié)果非腫瘤患者治之多獲良效”[2]，而劉老師針對某些檢查有“子宮肌瘤”者據(jù)證用之，亦獲佳效，非如陳筱寶先生所言。如劉老師曾診治一例49歲經(jīng)血過多，B超示“子宮肌瘤”的患者，該患者因拒絕手術(shù)而服用該方，每至經(jīng)血多時即服，一般6劑左右經(jīng)血即止，止后即停藥。間斷服該方至51歲斷經(jīng)，至今情況良好。因此，該方對部分子宮肌瘤表現(xiàn)為經(jīng)血過多的治療作用亦應(yīng)研究探討。

“不補補之”之方重在于斂，而劉老師認為，對于“月經(jīng)量少，色黯有塊，經(jīng)行腹痛，腹痛不著(瘀滯不甚)者”，可仿《內(nèi)經(jīng)》法加用海螵蛸、茜草，以行血止血(海螵蛸、茜草用量7∶1)，此魏玉璜先賢所未言之也。此加減法源于對海螵蛸、茜草作用的深入理解。海螵蛸，《神衣本草經(jīng)》載“主女子赤白漏下，經(jīng)汁血閉，陰蝕腫痛，寒熱癥瘕，無子”，《大明本草》謂其“療血崩”，《本草綱目》載其“主女子血枯病，傷肝，唾血下血”，《藥性論》謂其“止婦人漏血，主耳聾”。茜草，《名醫(yī)別錄》記載：“止血，內(nèi)崩下血。”《本草綱目》：“通經(jīng)脈，治骨節(jié)風(fēng)痛，活血行血。”故海螵蛸、茜草相配，既能行血通經(jīng)，又能止血固經(jīng)，在臨床上應(yīng)用廣泛。張錫純認為此二藥能固澀下焦，為治婦科病之主藥。

同時劉老師指出，“不補補之”方對瘀血性出血則不宜用。但不少患者經(jīng)色深而有塊，但無明顯腹痛而有明顯腰痠，此時“經(jīng)色深有塊”，不宜視為瘀血，臨證當詳審之。

劉老師常講，學(xué)習(xí)古人之方要深諳病機，如此方能藥而中的。如劉老師提出，同為治療老年崩漏，“不補補之”之方與《傅青主女科》之“加減

當歸補血湯”又有何不同。《傅氏女科家傳應(yīng)用》云：“婦人有年老血崩者……加減當歸補血湯。當歸(一兩，酒洗)，黃耆(一兩，生用)，三七根末(三錢)，桑葉(十四片)水煎服。二劑而血少止，四劑不再發(fā)……青主云：夫補血湯乃氣血兩補之神劑，三七根乃止血之圣藥，加入桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳。可見“加減當歸補血湯”用于脾虛或氣虛不攝者[3]。而“不補補之”法適于肝腎虧損、沖任動搖者，對氣虛不攝者則非所宜。然臨證亦可見有肝腎虧損患者因出血多而出現(xiàn)氣短乏力等表現(xiàn)，似乎是氣虛不攝，但此時的氣虛為“果”(出血多所致)而非“因”(氣虛不攝之出血)，不宜一見氣虛表現(xiàn)即以氣虛不能攝血論之。若兼見氣虛表現(xiàn)而以肝腎虧損、沖任動搖為主要病機特點者，“不補補之”法則非不可用也。

“不補補之”法的應(yīng)用以熟地黃的大量應(yīng)用為一特色，用量小則療效常不滿意，此正如張錫純所云：“嘗思用藥所以除病，所服之藥病當之，非人當之也(惟用藥不對病者則人當之而有害矣)。乃有所用之藥本可除病，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者，此無他，藥不勝病故也。病足以當其藥而綽有余力，藥何以能除病乎？愚感于醫(yī)界多有此弊……。”

(指導(dǎo)老師：劉亞嫻)

參考文獻

[1]北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市中醫(yī)學(xué)校.劉奉五婦科經(jīng)驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:1518.

[2]劉亞嫻.陳筱寶治漏方應(yīng)用體會[J].中醫(yī)雜志，1991，(8)：56.

[3]王培章，王溫.傅氏女科家傳應(yīng)用[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1987:32.

(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2015-10-11)

作者簡介：曹清慧(1973—), 女，中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中西醫(yī)結(jié)合糖尿病科臨床工作。

【中圖分類號】R271.120.5；R249

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1765-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.001