趙玉庸教授治療無癥狀IgA腎病臨床經驗研究*

河北中醫學院 潘 莉 魏華娟 王 霞 司秋菊 董紹英 蔡冀民 丁英鈞

指導 趙玉庸（石家莊 050200）

IgA腎病為一免疫病理診斷名稱，是指一組不伴系統疾病，在腎小球系膜區有大量IgA或以IgA為主的免疫復合物顆粒樣沉積的原發性腎小球疾病。是臨床最常見的腎小球疾病之一。本病可呈進行性發展，且預后不良，最終可發展為腎功能不

全。

趙玉庸教授長期從事中醫腎臟病的醫教研工作，對IgA腎病的治療有獨到的見解和深入研究，根據臨床觀察，部分IgA腎病患者起病表現為無癥狀的鏡下血尿和微量蛋白尿，還有部分患者起病重但經中西醫結合治療后無明顯癥狀僅有血尿和微量蛋白尿，對此類患者，西醫無特殊辦法，中醫無癥可辨，治療非常棘手，趙老師采用病證結合方法治療本病療效較好，現將經驗介紹如下。

1 結合IgA腎病臨床特點治療

無癥狀的鏡下血尿和微量蛋白尿的IgA腎病患者大多隱匿起病，病程較長，病情纏綿，反復發作，無明顯臨床癥狀，常常在體檢時發現。“久病必虛” “久病必瘀”。正氣虧虛為本病根本，而本病正氣虧虛，主要責之于脾腎。蓋脾為后天之本，氣血化生之源。腎為先天之本，受五臟之精而藏之。脾虛失其統攝，腎虛失其封藏，導致精血或精微物質下泄出現血尿或蛋白尿;且脾腎虧虛，一方面正虛易致外邪侵襲;另一方面，氣虛運血無力，血行不暢，久而瘀血入絡，腎絡不通，以致血尿經久不愈。故辨證脾腎虧虛為本，瘀血阻絡為標。治療重在健脾補腎，活血通絡。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛，是本病的內因。扶助正氣不僅是扶正固本的關鍵，還是推動血行、疏通絡脈的重要方法。若脾氣健旺，則氣血化生有源，正氣得復，且又氣促血行，則血無瘀滯;中氣旺，則肺氣足，健脾益氣可固衛，使不易受外邪侵襲;而補益腎氣，腎氣充足，則腎藏精、主水等氣化的功能得以實現，則濕瘀無可產生。用藥如黃芪、云茯苓、焦白術、桑寄生、龜板、山藥等健脾補腎之品扶正固本，丹參、川芎、地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇等活血通絡藥祛邪治標。本病起因多為呼吸道感染，且IgA腎病患者易感，感冒后易復發，致疾病纏綿難愈，故酌加防風、金銀花、連翹、板藍根、玄參等散風清熱解毒之品，預防或治療感染，防止復發。總之治療原則為健脾補腎，扶正固本;化瘀通絡，祛邪治標;散風清熱，防止復發。

2 結合IgA腎病病理改變治療

腎臟血液灌流量大，腎血流量占安靜狀態下心輸出量的25%，腎小球由毛細血管網組成，并有腎素內分泌和腎小球血流量等調節系統，血管細長，一旦發生病變則易導致血流阻力增大，血流速度減慢，血液黏度增高。IgA腎病患者腎活檢病理可顯示為血管襻狹窄或閉鎖、細胞增殖、細胞外基質沉積、腎間質纖維化、血小板聚集、凝血、纖維蛋白沉積等。目前研究也證實了IgA腎病整個病變過程中腎微循環內血漿蛋白濃度升高，不僅導致血液黏滯性增高，而且為IgA2IC及纖維蛋白的聚集和沉積創造了條件，促進微血栓的形成，同時IgA腎病腎臟微循環內紅細胞呈不規則聚集，毛細血管床減少，提示腎微循環內瘀血狀態始終存在。通過病理形態學的觀察證實了"腎絡瘀阻"為IgA腎病基本病機，活血化瘀通絡之法應貫穿治療始終，在治療過程中活血通絡藥物應長期應用。

3 基礎方結合實驗室檢查加減治療

趙老師認為"腎絡瘀阻"是貫穿IgA腎病始終的基本病機，治以健脾補腎、活血通絡之法，在此基礎上創制了"腎絡通"方劑 （黃芪、山藥、龜板、烏梢蛇、蟬蛻、白僵蠶、丹參、川芎、茯苓等組成），由黃芪、山藥、龜板配伍多味蟲類通絡藥和活血化瘀藥組成。黃芪性味甘溫，入肺脾經，健脾益氣，益衛固表，據現代藥理研究證實黃芪能降低尿蛋白、減少腎小球IgA沉積。［1］山藥性味甘平，入肺脾腎經，不燥不膩，可益氣養陰，補益肺脾腎，研究證實山藥水提液可降尿蛋白。龜板味咸甘，滋陰潛陽，補腎健骨。三藥合用，脾腎氣陰雙補，使攝血與藏精的功效復常，寓意乃正本清源;方中重用活血通絡的蟲類藥物，蟲類走竄，入絡搜剔。絡病之初，絡氣郁閉，辛香草木之藥疏通絡脈尚能奏效，對于久病久瘀入絡，凝痰敗瘀混處絡中，非草木之品可以奏效，而蟲類藥獨善其能，其生活特性，多走竄甚速，具有攻沖之性，善入細微孔隙之處，正如吳鞠通評蟲類藥"以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破"，蟲類藥治療絡病獨具特色，趙老師臨床常用蟲類藥有全蝎、水蛭、僵蠶、穿山甲、土鱉蟲、地龍、蟬蛻等。全蝎等蟲類藥化痰祛風、化瘀通絡，現代藥理研究發現僵蠶、地龍等有抗凝抗血栓促纖溶作用，并能減少尿蛋白;［2－4］丹參、［5］川芎［6］等具有理氣活血行瘀、改善微循環、防止血栓形成的功效。臨床觀察表明，健脾補腎、活血通絡法，能明顯減少尿紅細胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，減少腎臟的病變，且無毒副反應;［7－8］通過實驗研究，亦證實了健脾補腎、活血化瘀通絡藥物可干預腎小管間質纖維化、腎小球硬化，可以減少血管活性物質如血管緊張素II、血管緊張素轉換酶的分泌，抑制轉化生長因子的過度表達，減少細胞外基質的沉積，具有截斷病情，改善腎功能等作用。［9－10］

本病實驗室檢查多為鏡下血尿，相差顯微鏡檢查紅細胞增多，大于正常值，變形率超過50%，為腎性血尿，此時應在基礎方腎絡通基礎上加止血藥，多涼血止血藥和活血止血藥并用，本病發病誘因常為上呼吸感染或腸道感染，中醫責之為上焦風熱或下焦濕熱傷及腎絡，熱迫血行，加小薊、白茅根、地榆、槐花等涼血止血藥，忌用收斂止血藥以免閉門留寇，出血必有瘀血，同時腎絡瘀阻為本病病機，可在涼血止血藥基礎上配以三七、茜草、花蕊石、馬鞭草、地錦草等活血止血藥。如鏡下紅細胞較多，應酌減丹參、川芎、地龍用量，甚至暫時不用，待紅細胞減少時，再加用活血通絡藥以疏通腎絡。因鏡下血尿病情頑固，短時間內紅細胞不易消失，離經之血易致瘀血，活血化瘀藥可使瘀血去，血液循經而行，出血自止。

持續蛋白尿是促進腎小球硬化及腎功能惡化的主要因素，蛋白尿不僅反映IgA腎病腎臟病變輕重，其本身也是促進腎病進展的因子。因此對本病患者應及時治療，最大限度減少尿蛋白延緩腎功能進展。鏡檢見尿蛋白陽性，治療時除應用腎絡通外，可加積雪草、倒扣草、燈盞花、金雀根等清熱利濕活血之品，本病脾腎虧虛，脾虛水濕不化，濕邪內阻，腎虛不能主水，水液停留體內，濕邪阻遏氣機，妨礙血行，血脈不暢，形成瘀血。濕瘀互結阻于腎絡，蛋白尿加重，故加清熱利濕之品可減少尿蛋白。還可用雷公藤、青風藤等藤類通絡藥降蛋白，《本草便讀》曰:“凡藤類之屬，皆可通經入絡。”蓋藤類纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈。因此，對于久治不愈，邪氣入絡，絡脈瘀阻的蛋白尿，可加藤類藥以理氣活血、散結通絡。

4 典型醫案

張某，男，26歲，學生。初診時間2013年12月3日。主訴:發現血尿，微量蛋白尿4個月。4個月前晨起出現惡心、腹瀉，下午出現肉眼血尿，無尿頻，尿痛，就診當地醫院，查尿常規:PRO++BLD++++，尿紅細胞形態:RBC滿視野，變形率60%，予抗生素口服，7天后復查尿常規:PRO++BLD++，腎穿:輕度系膜增生性IgA腎病。未再服用任何中西藥物。現主癥:無明顯不適，納可，眠安，二便調，舌淡紅而暗苔白，脈沉細。查尿常規:PRO++BLD++尿紅細胞形態:RBC 255個/μL，變形50% 。24 h尿蛋白定量1.55 g/d，肝腎功能、血脂正常。中醫診為:腎風。辨證:脾腎虧虛 瘀血阻絡。治法:健脾補腎活血通絡。方藥:黃芪15 g，焦白術、防風各10 g，云茯苓、炒山藥、龜板各15 g（先煎），三七粉3 g（沖服），茜草、小薊、白茅根、花蕊石、青風藤各30 g，烏梢蛇、蟬蛻、僵蠶各10 g，丹參15 g，積雪草30 g，金雀根30 g。7劑，水煎服，日1劑。2014年1月7日二診:偶腰痛，舌淡紅而暗苔薄白，脈沉細。查24 h尿蛋白定量:0.93 g/d，尿常規:PRO+BLD+++，尿紅細胞形態:96個/μL，變形率70% 形態:環、花環，前方加倒扣草15 g，桑寄生20 g，川續斷12 g，炒槐米15 g，地榆12 g，燈盞花15 g。2014年2月11日三診:咽痛，偶有白痰，不易咯出，舌淡紅，苔薄白，脈沉細滑。尿紅細胞形態:RBC 160個/μL變形率70% 形態:環形。24 h尿蛋白定量0.58 g/d。前方去焦白術、防風，加玄參15 g，金銀花15 g，連翹10 g，馬勃6 g，地榆12 g，炒槐米、八仙草各15 g。2014年3月5日四診:患者感冒已愈，無明顯癥狀，納可，眠安，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。尿紅細胞形態:RBC 56個/μL變形率30% 形態:環形。24 h尿蛋白定量0.23 g/d，前方加金銀花15 g，地榆12 g，炒槐米15 g，地錦草15 g。2014年3月26日五診:無明顯不適，大便正常，舌紅苔薄白，脈細滑。尿常規:PRO－BLD+尿紅細胞形態:RBC 14個/μL變形率－。24 h尿蛋白定量:0.08 g/d。前方去焦白術、防風，加金銀花、生地黃各15 g，地榆12 g，炒槐米、燈盞花各15 g。

按:本病患者為青年男性，肉眼血尿發生于腸道感染24 h之內，做腎穿已明確診斷，為IgA腎病，初診時患者無明顯自覺癥狀，但根據患者已發病4個月，病史較長，且有蛋白尿血尿，久病必虛，正虛為本，正虛責之于脾腎，脾虛不攝，血不循經，故出現血尿，腎虛不固，精微下泄，故出現蛋白尿，脾虛無以運血，血行不暢，離經之血易致瘀血，且久病必瘀，瘀血阻于腎絡，又可加重血尿蛋白尿，辨證為脾腎虧虛，瘀血阻絡，治療上應健脾補腎扶正固本，活血化瘀通絡治標，本病上感或勞累易復發，注意預防感染，防止復發，藥用黃芪、茯苓、焦白術、龜板、山藥健脾補腎，加防風合黃芪、焦白術為玉屏風散以提高肌體免疫力，預防感冒，防止病情復發;蟬蛻、地龍、烏梢蛇、青風藤等蟲類通絡藥和藤類通絡藥活血化瘀通絡，結合本病病理特點，腎絡瘀阻貫穿疾病始終，故復診通絡藥物貫穿治療始終;實驗室檢查有血尿蛋白尿，治療血尿，涼血止血藥和活血止血藥并用，藥用小薊、白茅根、茜草、三七粉，酌加丹參活血化瘀，疏通腎絡，輔助止血藥減少尿中紅細胞;蛋白尿除用通絡藥外加用積雪草、倒扣草、金雀根、燈盞花等清熱化濕活血藥降蛋白;復診患者出現上感癥狀，病情加重，酌加清熱解毒利咽之品，癥狀消失，病情緩解，經過近4個月治療，患者實驗室檢查恢復正常，隨訪半年，無復發，療效佳。

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（2015－03－13 收稿）