鼻咽癌病人疼痛管理研究進展

朱 玉，楊 麗

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤之一［1］。由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及生物學特性，臨床病人以中晚期為主，近年來同步放化療已成為最優治療手段［2］，但同時也增加了相應的毒副反應，加重病人的痛苦［3］。本文將對目前的疼痛管理現狀進行闡述，為研究者提供相關線索。

1 疼痛管理相關概念

1．1 疼痛定義 2001年國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain，IASP）對疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受［4］。國際上已將疼痛列為第五生命體征，但因影響疼痛的主觀感受因素很多，所以同一個人在不同時期的疼痛感受和不同人在同等疼痛強度下的疼痛感受差異很大［5］。

1．2 疼痛管理的標準 美國的醫療機構從2001年1月1日起開始執行《疼痛管理新標準》［6］。我國接受國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）評審的醫院也接受此標準［7］，但是疼痛管理作為一項基本人權的理念并沒有被廣泛接受，除了在理念接受上的差距之外，醫院疼痛管理體系的不完善，也使國內疼痛管理舉步維艱。

1．3 疼痛管理的意義 近年來疼痛管理的效果已成為評定醫護服務質量的指標之一［8］。良好的疼痛管理可以促進病人的預后，有效合理的鎮痛可減輕和防止疼痛對身體、心理的不利影響；高效的疼痛管理可以提高病人的生活質量，尤其對癌癥病人，疼痛可以加劇病人的焦慮、抑郁等不良情況，降低生活質量，所以積極有效的疼痛管理是臨床上必不可少的。

1．4 疼痛的評估

1．4．1 疼痛評估內容 疼痛是一種主觀感受，所以對疼痛病人需進行全面、詳細、動態的評估，包括疼痛的部位、性質、強度以及持續時間和規律、疼痛伴隨癥狀和體征、誘發和緩解疼痛的因素，另外還要評估疼痛對病人日常生活、心理狀態和對社會機能的影響。

1．4．2 常見疼痛評估工具 目前國內外常見的疼痛評估工具主要分為單維度和多維度評估量表。單維度評估量表：①數字評定量表（NRS），是目前臨床上應用最廣的單維度評估量表，將一條直線平均分成10份，在每個點用數字0～10表示疼痛依次加重的程度；②言語描述疼痛量表（VRS），采用文字描述疼痛程度，0表示無痛，1表示輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠，2表示中度疼痛，適當影響睡眠，需用止痛藥，3表示重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑，4表示疼痛劇烈，影響睡眠較重，并有其他癥狀，5表示無法忍受，嚴重影響睡眠，并有其他癥狀；③ Wong－Baker面部表情疼痛量表，是采用不同的面部表情圖來表示疼痛程度，讓病人選擇能代表此時疼痛程度的臉譜。多維度評估量表：①簡明疼痛調查問卷（BPI），是為癌癥人群制定的疼痛調查表，將感覺、情感和評價3個因素分別量化，來評估癌痛的控制效果；②McGill疼痛情況調查表（MPQ），既評估疼痛的情感及感覺，又評估疼痛的部位、強度、時間特性等，已成為廣泛使用的臨床工具和研究工具。

1．4．3 疼痛評估時間及標準 疼痛評估是一個全面、動態、規律的過程。病人在入院前進行評估，隨后每天或者每階段進行疼痛評估的時間也沒有統一要求，根據病人情況而定。輕度疼痛可每天09：00評估1次，中、重度疼痛每天09：00、15：00評估2次［9］；也可在每天14：00進行疼痛評估［10］；或者每天09：00～10：00和21：00～22：00兩個固定時間段進行評估［11］。每種疼痛評估表不同，因人而異，其標準也有待探究。

2 國內外疼痛管理現狀

國外疼痛管理研究發生了兩次轉變，一是從疼痛控制轉變為疼痛管理，二是疼痛管理專業的組成人員從以麻醉醫師為主體的模式轉向以護士為主體的模式，所以目前國外比較成熟的疼痛管理模式有兩種，分別是以麻醉醫師為基礎的管理模式和以護士為基礎的管理模 式［12，13］。 研 究 者 Majumdar等［14］在 頭 頸 部 腫瘤病人研究中發現，以護士為基礎醫師和麻醉醫師為督導的規范有序化疼痛管理模式最為科學，在為病人控制、減輕疼痛過程中具有較大意義。

國內雖然沒有形成成熟的疼痛管理模式，但也做了較多嘗試。比如陳慧蘭等［15］構建了腫瘤放射治療科無痛病房護理工作模式，實施規范化疼痛管理，提高了病人疼痛控制質量；劉曉艷等［16］在骶骨腫瘤病人中開展了“醫護一體化”的疼痛管理模式；詹雪等［17］在關節置換術病人中引入了系統管理疼痛模式，發現系統化疼痛管理模式可明顯改善關節置換術病人術后鎮痛效果，提高鎮痛質量；總體來說，目前國內傾向于由護士為主導，實現評估、干預、評價的疼痛管理模式。

3 鼻咽癌病人的疼痛管理

3．1 鼻咽癌病人疼痛影響因素

3．1．1 腫瘤因素 鼻咽癌作為一種惡性腫瘤，疼痛是常見并難以忍受的癥狀之一。鼻咽癌病人因腫瘤發生于鼻咽顱底部、蝶竇、斜坡等骨組織或病灶累及咽旁軟組織引起的軀體性疼痛及病灶侵犯、壓迫三叉神經等顱神經導致的神經病理性疼痛，部分病人以頭痛為其首發癥狀［18］。

3．1．2 治療因素 鼻咽癌病人在放射治療時，神經叢周圍組織發生嚴重纖維化，肌肉收縮時纖維化組織對神經叢產生束縛和壓迫而引起疼痛，或者是由放射線直接對神經叢的損傷引起的，放射區域的組織發生水腫使周圍的神經受壓、淋巴結包膜緊張而產生痛感，尤其是放射治療后引起的皮膚損傷和黏膜損傷［19］。同期使用的化療藥物影響增殖活躍的黏膜組織，干擾細胞的生長、成熟及分化，直接造成皮膚及口腔黏膜細胞的萎縮及膠原的破壞，導致皮膚及黏膜紅腫、潰瘍。而且化療藥物會引起中性粒細胞減少，機體抵抗力也相應降低，也常會導致皮膚、口腔部位的潰瘍及感染，加重疼痛［20］。

3．1．3 社會心理因素 鼻咽癌病人出現疼痛感受是多因素的，包括疾病、個人還有社會各方面的原因。Dworkin等［21］從這3方面研究了病人鎮痛效果的影響，并證實了這一點。病人不同年齡、心理狀況、家庭和諧度以及醫患關系都影響病人對疼痛的表達。Guo等［22，23］在對鼻咽癌病人的研究中發現，心理和家庭、社會支持度對疼痛表達也有著很大影響。所以在控制疼痛過程中，針對以上因素需作出相應的干預措施，更好地緩解病人的疼痛感受，提高身體機能，從而改善生活質量。

3．2 疼痛相關干預

3．2．1 降低原發癌痛 鼻咽癌病人因腫瘤發生于鼻咽顱底部，侵犯顱底、蝶竇和壓迫顱神經，疼痛較嚴重，部分病人首發癥狀表現為劇烈頭疼。但因鼻咽部腫瘤對放射治療的敏感性，放射治療后頭痛亦多能緩解。局部晚期鼻咽癌治療前期疼痛問題，一直未得到很好重視，鼻咽癌病人從病理確診，再到放射治療前期因腫瘤水腫，疼痛反而加強，此期間病人疼痛劇烈，至放射治療2周左右，疼痛才逐漸控制，這段時間可使用阿片類藥物減緩病人的疼痛［24］，提高其生活質量。

3．2．2 減輕治療引起的疼痛

3．2．2．1 減輕放射野皮膚疼痛感 保持放射野皮膚干燥，避免刺激以免加重皮膚破損；如果皮膚出現脫屑癥狀，不能用手剝離，可使用低溫處理的鮮牛奶進行浸潤［25］，不僅可以供給皮膚營養，也能起到消炎作用；若發生濕性脫皮或者水皰潰瘍，可局部使用藥物減緩潰瘍發展速度，減少潰瘍面積，達到止痛目的。陳三妹等［26］在鼻咽癌病人頸部照射野皮膚分別使用新型軟聚硅酮泡沫敷料、康復新液及美寶濕潤燒傷膏發現前兩者效果優于后者，病人皮膚損傷程度較低，防護效果較好；從治療效果上，采用珍珠粉聯合維生素B12涂抹頸部皮膚表面也能很好的緩解病人皮膚潰瘍情況，降低病人疼痛程度［27］。另外，何曉洪等［28］在使用濟安舒噴霧劑局部均勻噴于頸部皮膚治療中也取得較好成效。國內外研究者也在不斷探索其解決方法，但都沒有形成統一的臨床指南。

3．2．2．2 減輕口腔潰瘍疼痛感 保持口腔清潔衛生，建議每日采用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙3次，使用溫和口腔沖洗劑（生理鹽水、碳酸氫鈉溶液、注射用水等）漱口8次以上，從而減輕口腔黏膜炎癥［29］；汪躍平等［30］用西帕依固齦液5mL，含漱3min，最后吞服或吐出，每天5次（早、中、晚餐后，早中餐間，中晚餐間），用藥前清水漱口，減輕口咽疼痛；出現口腔潰瘍者，可局部噴涂金因肽或西瓜霜噴劑，每天2次～4次，使潰瘍黏膜充血消退，疼痛減輕［31，32］，同期霧化吸入也能明顯減輕口腔黏膜的放射性損傷，從而降低病人口腔疼痛程度［33］。近年來，臨床上也逐漸使用止痛貼皮劑緩解病人的疼痛［34］，提高病人對阿片類藥物鎮痛療法的依從性。

3．2．3 心理護理 疼痛是一種主觀感受，病人出現疼痛是具有差異性的［21］。鼻咽癌病人在治療不同時段，存在不同程度的抑郁心理，其抑郁程度和嚴重的心理應激會影響機體免疫力使病情惡化，放化療產生的副反應也會隨之增加，增加病人的疼痛程度。樂觀積極的心理可提高病人的疼痛閾值，因此做好病人的心理護理非常重要。首先，積極與病人交談，建立良好的護患關系，取得病人的信任；其次，加強疼痛知識宣教［35］，包括疾病產生疼痛原因、并發癥應對措施等，耐心解答病人提出的問題，使病人能積極配合治療；第三，教會病人放松訓練、轉移注意力，視覺或觸覺分散［36］，讓病人了解此類方法可以減緩疼痛程度，使病人主動配合；第四，加強情緒行為干預，指導鎮痛藥物使用［37］，改善病人疼痛感受，從而提高治療依從性和生活質量。

3．2．4 加強社會支持 鼻咽癌病人除了治療手段和藥物鎮痛以外，病人的社會心理因素也能影響疼痛的表達。護士與病人之間的信賴關系、家屬和朋友的鼓勵、病人之間的支持都可以為鼻咽癌病人提供精神和行動上的支持［38］，增強病人的積極應對疾病方式，減輕放化療的毒副反應，達到降低疼痛的目的。國外研究顯示，在乳腺癌病人中加強社會心理支持后，病人的疼痛和抑郁情況也明顯降低［39］。因此，臨床護士首先應該每天評估病人疼痛情況，與病人有效溝通，增強之間的信賴關系；其次定時組織病友會，增加病人之間的交流，互相支持，堅定戰勝疾病的信念；最后時刻告知病人家屬應積極支持病人，鼓勵病人，促使病人積極應對疾病治療。

4 展望

鼻咽癌病人疼痛原因較復雜，但是在國內外對鼻咽癌病人疼痛情況較少有研究，特別是在放化療后期隨著治療的劑量增加，毒副反應增強，疼痛加劇，嚴重影響了病人的預后和生活質量，因此在臨床上應該多方面考慮影響疼痛的因素并加以預防和處理。建議在放化療治療的同時，每天或者每階段定時規律給病人講解疾病疼痛知識、治療進度、放化療毒副反應以及應對措施，提高病人的依從性，減輕疼痛；病人出現疼痛后及時給予藥物治療，教會病人使用松弛療法、轉移注意力等方式緩解疼痛；加強社會心理護理，減輕病人焦慮、抑郁等不良情緒，降低對疼痛的敏感性，從而提高生活質量。

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