論窠囊

杜松 胡鏡清 盧紅蓉

近年來，隨著對常見病、慢性病病因、病機認識的深入，痰瘀互結逐漸成為中醫理論與臨床關注的重點與熱點。中醫經典文獻中有很多有關痰瘀互結的記載，其中有關“窠囊”的論述尤為獨特。許叔微、朱丹溪、喻嘉言、何夢瑤等醫家分別從不同角度對窠囊的形成、窠囊的具體致病特點、診療方藥等方面進行了深入的闡述，對研究痰瘀互結證之病因病機有一定的啟發。本文基于古代文獻，試對窠囊之淵源、病因病機、病性、臨床表現及治療等作一梳理。

窠囊之說，最早來自于宋代許叔微所提出的“濕痰、痰飲成癖囊”說，并在《普濟本事方》中記載了用單味蒼術治療窠囊的經驗。許叔微說:“予生平有二疾，一則臟腑下血，二則膈中停飲?！倍槍@個“膈中停飲”之證，許叔微以自身經歷描述說:“始因年少時夜坐為文，左向伏幾案，是以飲食多墜向左邊，中夜以后稍困乏，必飲兩三杯，既臥就枕，又向左邊側睡?！保?］認為是因自己喜左側伏案工作導致飲食多墜向左邊，加上喜深夜飲酒，又喜左側臥睡，日久出現了腸中漉漉有聲、脅痛、飲食殊減、十數日必嘔數升酸苦水等癥狀，用補瀉諸法均無效。許叔微認為，這屬于“癖囊”之疾，他說“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然停，蓋下無路以決之也”。應該用“燥脾以勝濕，崇土以填科臼”的方法，所以棄諸藥而不用，單用一味蒼術，三月而疾除，甚至還祛除了“目昏?！敝Y。而針對蒼術過于溫燥之性，許叔微認為可加服“山梔散一服，久之不燥矣”。許叔微有關“癖囊”的論述，在《丹溪治法心要》中被朱丹溪引用:“用蒼術治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾血遂成窠囊。”［2］丹溪將許叔微的“痰成癖囊”之說與瘀血聯系，首次明確提出了“痰挾瘀血”的觀點，也就是痰瘀相關學說，并將其應用到臨床診療中，遂成“窠囊”一說。

1 窠囊的理論基礎

1.1 窠囊形成的基礎—痰瘀同源互化

痰和瘀，均為陰邪，同氣相求，相互影響，常常痰瘀同病。痰乃因臟腑氣化功能失調，水液代謝障礙而導致體內津液停聚所形成稠濁而黏滯的病理產物，所以痰的形成與津液的代謝異常相關;而瘀即指瘀血，瘀血的形成與血液運行的異常相關，所以痰與瘀的關系，歸根結底是津與血的關系。津血原本同源，皆由中焦脾胃對飲食物進行消化吸收而產生，皆源于飲食水谷的精華之氣，而津和血均通過五臟的輸布而循行于人體的全身上下，共同滋養周身臟腑組織器官。血行脈中，津行脈外，兩者相互為用，互為補充。所以痰滯則血瘀，瘀滯亦可加重痰阻，最后形成痰瘀同病，兩者在病理上相關，可以相互轉化，相兼為病。痰瘀之間這種同根同源的關系，是窠囊之所以形成的理論基礎。

1.2 影響窠囊形成的因素

對于窠囊的闡述首推朱丹溪，其在《局方發揮》中對影響窠囊形成的致病因素和窠囊形成的具體過程進行了分析，提出“自氣成積，自積成痰。痰夾瘀血，遂成窠囊”。他認為凡病之初起，均起于微端，《局方發揮》中說:“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹，或外冒風雨，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干，氣為之病?！保?］是屬于“氣之為病”，病多較輕淺，出現“或痞，或痛不思食，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿”等病證。而因為誤治或延誤治療，或七情內傷等原因，病情反復發作延蔓，“自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲，為吞酸之由也，良工未遇繆藥，又行痰挾瘀血，遂成窠囊”。說明丹溪認為痰瘀互結的因素有以下兩個方面:一是其形成主要與外感、內傷、飲食不節等因素密切相關;二是其形成和發展與病程的遷延、病理因素的互相影響、誤治等有關。

1.3 窠囊的病機關鍵

氣血津液運行失常是窠囊的關鍵環節。“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”。首先，氣的運行失常，會影響津液和血液的代謝異常，從而導致窠囊的形成;另外，無論是外感寒熱之邪，或病性的虛實，也可以導致氣的運行失常，間接造成窠囊的形成。提示臨床在治療窠囊之為病時，除了痰瘀同治方藥之外，應注意行氣理氣，調暢氣機。痰瘀之間可以互為因果，互根互生，同時，痰瘀互結，聚而不行，則必生熱，熱又耗傷精津而加重痰瘀之證，所謂汁沫與血相搏，凝聚不得散而積成，故痰滯礙血可致血瘀，血瘀濕滯則致痰凝。臨床上可見先有痰而后有瘀者，也有先有瘀而后有痰者，或同時痰瘀互結者，均可致窠囊。

2 窠囊的特點分析

2.1 窠囊的具體形態

清代醫家喻嘉言在《寓意草》中對于窠囊的具體形態進行了描述:“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難。”［3］在前人的基礎上，喻嘉言對于窠囊作了進一步的發揮與闡說，明確了窠囊的性質和特點，使之可以被理解并具有了一定的理論和臨床價值。

2.2 窠囊具有“病位”的概念

喻嘉言還首次明確賦予了“窠囊”以病位的概念。其在《寓意草·論浦君藝喘病癥治之法案》中說:“而肺中之窠囊，實其新造之區?？梢詢S寓其中，轉使清氣逼處不安，亦若為亂者然。如寇賊依山傍險，蟠據一方，此方之民勢必擾亂而從寇也。”［3］其中從“肺中之窠囊，實其新造之區，可以僑寓其中”可以看出，喻嘉言之論“窠囊”有病位之義。清代醫家張璐也在《張氏醫通》中說:“血肉之味，蘊釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發?！保?］說明在當時中醫學已經有了“病灶”的概念，對臨床診病有一定的意義。

2.3 窠囊之為病遷延難治

歷代醫家在論述窠囊時，都突出強調了窠囊之為病的頑固性、病程的遷延性和難治性。朱丹溪在《丹溪心法》中說:“痰病久得澀脈，卒難得開，必費調理?！庇骷窝栽凇对⒁獠荨分姓f:“任行驅導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳。究而言之，豈但窠囊之中，痰不易除。即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結多年，如樹之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安?！狈浅Ｐ蜗蟮卣f明了窠囊之中，痰不易除，為藥石難治之所。同時，他也生動形象地指出:窠囊所病之處，必“民勢必擾亂而從寇”，窠囊之所以難治，是因為“任行驅導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳”。這些論述均賦予了“窠囊”更加廣泛的理論意義，對前人所提出的理論確有一定的發揚。而《張氏醫通》中說:“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲?！闭f明了窠囊之為病，具有病程長、病勢遷延的特點。

何夢瑤在《醫碥·卷之二·雜癥》中提到:“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復與邪相爭，或邪另結窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也?！保?］提出有形之積，如食積、痰積、血積與邪結為窠囊之說，是對窠囊理論的進一步發揮。他認為積為有形之邪，可因食、因痰、因血等積滯而成，食積、痰積、血積成塊后可阻礙正氣，也可不阻礙正氣，而與邪另結為窠囊，如果食積、痰積、血積與邪結為窠囊，則難治。其中尤為應該注意的是，何夢瑤提到，窠囊乃屬“正氣另辟行徑”，不與邪爭時另結而成，因為藥物不容易抵達病所，所以難治，這對我們今天臨床診療一些疑難病辨證有一定的借鑒。

3 窠囊的臨床表現

窠囊既已形成，就會出現一系列的臨床表現，朱丹溪將其形容為:“良工未遇繆藥，又行痰挾瘀血，遂成窠囊，此為痞，為痛嘔吐，為噎膈反胃之次第也，飲食湯液，滯泥不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停?！闭f明“窠囊”形成而出現了痞、痛、嘔吐、飲食不化、大便不調等一系列的癥狀，這些不同類型的臨床表現也提示多種疾病可從窠囊論治，對今天臨床有一定的啟示作用。此外，《類證治裁·痃癖癥瘕諸積論治》中還說:“痛猶通連氣血，不痛則另結窠囊?！敝赋鲴侥抑疄椴?，可不痛。何夢瑤也說:“亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復與邪相爭，或邪另結窠囊?！保?］這種觀點獨具特色，指出窠囊之為病有痛或不痛的特點，值得進一步探討。

4 窠囊的治療

《證治匯補·卷之五·胸膈門·痞滿》中論到:“痰挾痰血，結成窠囊者。宜逐瘀行氣?！保?］可作為治療窠囊之為病的基本治法。在古代文獻中，不乏對治療窠囊的中藥和方劑的記載，詳述如下。

4.1 用于窠囊治療的中藥

許叔微最早提出用一味蒼術治療濕痰、痰飲成窠囊者。如《普濟本事方》中說:“莫若燥脾以勝濕，崇土以填科臼，則疾當去矣。于是悉屏諸藥，一味服蒼術，三月而疾除。”除此以外，《古今醫鑒·藥性賦》中也說:“蒼術發汗寬中，導窠囊積飲?！保?］《類證治裁》中也說:“蒼術治痰飲成窠囊，行痰極效?！绷碛幸恍┍静蓊愔髦刑岢鲆晕屐`脂、白術、芫花、大戟、甘遂、白芥子等藥物來治療結于窠囊之頑固痰瘀，如《神農本草經疏》中論五靈脂:“凡心胸血氣刺痛，婦人產后少腹兒枕塊諸痛，及痰挾血成窠囊，血凝齒痛諸證，所必須之藥?！保?］《本草蒙筌》中論白術:“入足經陽明太陰，消痰結窠囊，去胸中窄狹。”［10］而《本草求真》中論白芥子，也說其以辛溫之性搜剔脅下皮里膜外之痰，則“無阻隔窠囊留滯之患矣”［11］?！稌r方妙用》中論竹瀝:“以竹瀝姜汁，可以透窠囊也。然內之濁痰，蕩滌雖為得法，又必于潛伏為援之處，斷其根株?！保?2］此外，《本草綱目》中還提到了芫花、大戟、甘遂因其性逐水泄濕，“能直達水飲窠囊隱僻之處”，但要緩用，過劑則傷人真元。以上這些藥物，可為今天辨證治療痰瘀互結證提供一些借鑒。

4.2 用于窠囊治療的方劑

古籍中有關窠囊診療的方劑多與痰瘀同治方有關，如朱丹溪多選用蒼術之類以化痰，或用滾痰丸之類針對窠囊老痰以外，更選用四物湯加減化痰。《仁術便覽》亦記載一方治療挾血成窠囊，心下痞者，藥用桃仁、紅花、香附、大黃，上為末，每服四錢，酒下。此外，古籍中治療窠囊之為病的代表方劑還有桂枝茯苓丸、神術散等，如《成方切用》中說:“桂枝芍藥，一陽一陰，茯苓丹皮，一氣一血，調其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血，消癥癖。而不嫌于傷胎血者，所謂有病則病當之也。且癥之初，必因寒，桂能化氣而消本寒。癥之成，必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣。丹清血熱。芍藥斂肝血而扶脾，使能統血，則養正即所以去邪耳?！保?3］《成方切用》中記載了許叔微之神術散的組成和功效:“許學士神術散。蒼術(一斤)、芝麻(五錢研漿)、棗五十枚，取肉搗丸，治水飲結成癖囊”。并進一步解釋說:“水飲結成窠囊，非蒼術辛烈雄壯，不能破之。加芝麻者，潤其燥也。用棗肉者，補土以制水也。”

4.3 窠囊之臨床應用

4.3.1 痞證 《類證治裁·卷之三·痞滿論治》論痞證時說:“痰挾瘀血，成窠囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜從血郁治。桃仁、紅花、丹皮、香附、降香、蘇木、韭汁、童便?！保?］論述了痞證辨為痰挾瘀血從窠囊論治的具體診治要點。而通過檢索CNKI等數據庫發現，現代在診療痞證、郁證(血郁)中，幾乎沒有從窠囊論治的文獻報道。因此，從窠囊論治痞證、郁證，應用痰瘀同治方藥，化痰活血，行氣導滯散郁，可為臨床診療提供新的思路。

4.3.2 哮喘 《時方妙用》中論哮喘與窠囊的關系說:“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結于肺膜，內外相應。一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發，傷酒傷食亦發，動怒動氣亦發，勞役房勞亦發?！保?2］《張氏醫通·卷四·諸氣門下·喘(短氣、少氣、逆氣、哮)》也說:“以濁氣雖居于下，而肺之窠囊，可以僑寓其中，轉使清氣逼處不安。是雖以治火為先，然治火而不治痰無益也，治痰而不治窠囊之痰，雖治與不治等也。惟姜汁、竹瀝，可以透窠囊耳?！保?］詳細地分析了哮喘與窠囊的關系。這種觀點在臨床上被廣泛應用，如現代也有學者認為“痰夾瘀血，結成窠臼，潛伏于肺”是哮喘反復發作的“夙根”［14］，并根據這觀點提出“治痰治瘀”是哮喘急性發作期的主要治法，同時強調“治痰治瘀要以治氣為先”。

4.3.3 癇癥 《病機沙篆·卷下》論癇癥時提到，癇癥可分為陰癇和陽癇，而陰癇是由本證屬痰熱者，過用寒涼藥物治療，損傷脾胃，病久則痰成窠囊，宜用厚樸丸治療?！峨s病源流犀燭·卷九·諸癇源流》中也說:“然而癇病日久，必成窠囊(宜厚樸丸)，窠囊日久，中必生蟲(宜妙功丸)。”［15］從窠囊論治癲癇在后世癲癇治療中應用的不多，但化痰開竅、活血化瘀為癲癇治療的主要治法，所以從窠囊論治不失為癲癇論治的另一條思路。

4.3.4 癥瘕 醫家著作中，多篇在論及癥瘕之證時提到窠囊，如《類證治裁·卷之八·痃癖癥瘕諸積論治》中辨癥瘕:“統按前癥，宜辨新久，有形無形，或痛不痛，動不動，在氣在血，在胸脅，在少腹，在沖任，在腸外，在胞宮。新者易治，久者難治。痛猶通連氣血，不痛則另結窠囊。”［6］《羅氏會約醫鏡》論癥瘕:“然又有痛與不痛之異:痛者聯于血氣，有所凝滯，氣血行則愈，故痛者易治;不痛者不通氣血，另結窠囊，藥餌難及，故不痛者難治?！保?6］認為成形而堅硬不移者為癥，無形而可聚可散者為瘕，治療應以調氣為先，或調或補，當分虛實。而其中不痛者，則屬于不通氣血，另結窠囊，為藥物所難企及，是為難治。現代學者稟其說，將窠囊之癥瘕，也就是不痛之癥瘕與多囊卵巢綜合征、不孕癥等聯系起來，認為不孕是因為“痰瘀阻滯胞中而窠囊內結則難以攝精受孕”，婦人痰濕內盛，邪與血結，阻塞氣機，沖任失司，脾失健運，痰瘀內阻，窠囊滯于沖任，壅于胞宮、胞脈，以致不能成孕［17］。將窠囊及痰瘀互結理論應用于臨床，并取得了很好的療效。

5 結語

綜上，窠囊作為一個比較有特色的中醫理論名詞，無論是在理論上和臨床應用方面，經歷代醫家之發揮，形成了其獨特的理論內涵。朱丹溪雖提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”，但他對于窠囊的具體特點、與痰瘀之間的關系等，并未明確說明。丹溪所說的“窠囊”，是否就是痰挾瘀血?抑或是指一種痰瘀共同存在的狀態?或是指痰瘀生成后作為容納痰瘀之所，也就是病位的概念?后世喻嘉言、何夢瑤等在此基礎上有所發揮，并將其應用到具體疾病的臨床診療中，形成較為完整的窠囊理論。此外，窠囊理論是痰瘀互結學說中比較重要的一部分，窠囊與痰瘀互結的關系是什么，通過文獻整理，窠囊之為病的病因、病機、臨床表現與痰瘀互結證并不完全一致，可以說，窠囊之為病，是痰瘀互結證較為特殊的類型之一，值得深入研究并將之與現代中醫臨床和科研相聯系。

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［3］清·喻嘉言.寓意草［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1959:107.

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［15］清·沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.李占永，李曉林，校注.北京:中國中醫藥出版社，1994:141.

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(本文編輯:董歷華)