中醫臨床藥歷的建立與探索

蔣劍 王勁松 喬溪瑩 李秋艷

書寫藥歷是臨床中藥師開展藥學工作的一項重要內容，藥歷如同病歷和護理記錄一樣，是患者個體化治療完整資料的一部分。在中國，藥歷建設已進行了大量的探索，如2012年版《中國藥歷書寫原則與推薦格式》已經出版，然而尚缺乏符合中國國情、具有中醫特色、統一標準的中藥藥歷［1］。隨著中醫藥現代化及國際化的進程，建立具有中醫藥特色的藥歷具有積極的現實意義。基于此，筆者團隊開展了“建立中醫特色藥歷”的課題研究，從臨床工作實際出發，并不斷總結完善，探索建立一份貼合中醫藥實際工作，具有一定可操作性和實用性的藥歷文本。

1 藥歷與中醫藥歷的概念與意義

藥歷是指臨床藥師以合理用藥為目的，為使患者用藥安全、有效、穩定，通過對患者臨床用藥資料和數據進行整理、分析和歸納形成的完整技術歸檔資料，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據和開展藥學服務的必備資料［1］。中醫藥歷是在借鑒現代醫學藥歷模式基礎上，為適應不同患者的個體差異和復雜多變病情的防治需要，在中醫藥理論指導下，臨床中藥師對患者所用藥物配伍合理性、辨證與用藥的合理性、用法用量合理性等進行全面的分析匯總，以監測用藥過程及探索用藥規律，確保臨床用藥的安全和有效而書寫的具有中醫藥特色藥歷的藥歷文書。在臨床實踐工作中，規范書寫中醫臨床藥歷將進一步促進臨床規范、安全、合理使用中藥。

2 中醫藥歷內容建立

藥歷主要內容包括:(1)患者基本情況;(2)既往用藥史;(3)藥物過敏史;(4)病例摘要、定期實驗室檢查指標;(5)現病用藥史;(6)用藥評價;(7)用藥建議;(8)藥程記錄。這些內容雖然記錄了患者的用藥資料，但是，這些內容均未突出患者所用藥物配伍合理性、辨證與用藥的合理性等內容，也未體現出臨床中藥師的實際作用。因此，構建中醫藥歷要在西醫藥歷基礎上，突出中醫藥整體觀念和辨證論治的學術思想。

2012年版《中國藥歷書寫原則與推薦格式》雖沒有能夠全面客觀記錄中醫臨床辨證用藥的規范化藥歷文本，但“中醫特色藥歷”從格式和內容上均有所突破，如:格式上將中醫診斷與西醫診斷放在了同等重要的位置等;內容上分析記錄用藥是否與中醫辨證相符，是否與患者體質相符、中藥的用法用量是否合理、服用時間是否得當等，突出了鮮明的中醫特色。

2.1 基本信息

增加體質辨識一項。中醫學認為，體質是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形式結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、穩定固有特質［2］。體質現象是人類生命活動的一種重要表現形式，它與健康和疾病密切相關。《中醫體質分類與判定》將人的體質分為9種類型:氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質、平和質［3］，據此可為患者進行中醫體質分類判定，從而為患者用藥及膳食的合理性提供個體化藥學服務。

2.2 疾病的診斷

中西醫診斷分欄列出，并且中醫診斷有明確的辨證及治則。中醫診斷首次放在了與西醫診斷同樣重要的位置，中醫辨證是立法方藥的基礎。臨床藥師在監測患者的用藥過程中，可以將疾病的辨證及治則作為用藥是否合理的依據。

2.3 藥程記錄

加入中草藥處方分析一欄，對中草藥處方辨證治則、用藥組成、用法用量、方源及處方加減進行分析。“方從法出，法隨證立”，方劑針對于病機，是體現臨床治法的主要手段。該欄目的加入有助于中藥師了解處方醫師的用藥思路、習慣，分析辨證與用藥是否相符及潛在的用藥問題，做到有的放矢。

2.4 健康宣教

健康宣教分用藥教育與飲食教育兩個欄目。臨床中藥師在與患者溝通過程中，充分運用中醫藥養生理論，通過健康宣教、心理宣教和用藥宣教提高患者對自身健康的認知水平，使患者積極調整心態、保持飲食起居規律、改變不良生活習慣。中醫自古講究藥食同源，用藥宣教、飲食宣教與心理宣教并重，達到中醫養生，治未病的目的。

2.5 藥歷總結

對藥歷進行回顧性分析與匯總:記錄患者在用藥期間，臨床中藥師對臨床醫師的建議;與醫師討論病歷、協商開出處方的情況;中藥師對用藥方案調整等具體細節及在用藥方案調整后患者病情控制情況等;評述整個治療期間藥物治療整體情況;藥師隨訪記錄;藥例小結、分析，從中找出一些普遍規律。臨床藥師通過總結藥歷，能夠培養臨床思維，找出不足，不斷提高分析和解決問題的能力。

3 規范中醫特色藥歷

筆者認為，構建中醫規范化藥歷應立該從格式規范和內容規范兩方面入手，開展中醫藥歷的中醫用藥規范詞典、藥歷的模塊設計及藥歷的軟件實現三項工作。

3.1 格式規范

在中醫藥歷格式的規范化研究中，應注重其構成模式或構成板塊研究。藥歷主要包括患者基本信息、疾病診斷和中西醫藥物治療等信息組成。其中有的信息是結構化的，如患者的基本信息、檢驗報告、藥物治療情況，醫囑等;有的信息是半結構化的，如癥狀、病情、檢查結果報告等;還有一些信息則基本是自由化的，如病程記錄。信息結構的復雜性和描述的自由性，給藥歷規范化設計帶來了很大障礙。因此，中醫藥歷格式應盡量尋求統一、規范，以便更好地分析和歸納患者用藥情況。

3.2 內容規范

在中醫藥歷內容規范化研究中，中醫、中藥名詞術語的規范是最為困難的問題。這方面可以借鑒中醫電子病歷建設工作，開展中醫用藥規范化詞典的研究，制定統一、規范的中醫藥名詞術語。同時要學習國際醫學標準術語，如國際醫學用語詞典(MedDRA)的構建原則和方法，MedDRA是國際上一個內容豐富、詳細的醫學標準術語，應在中醫藥理論指導下，理解中醫臨床用藥的特殊性，分級、分系統、逐步地建立符合國際規范的中醫用藥規范詞典，為中醫藥歷的規范奠定良好的基礎。

4 建歷中醫藥歷的實踐探索

建歷中醫藥歷的實踐探索主要從注重中醫藥理論指導、深入臨床開展藥物不良反應監測、資料情報的搜集、中西藥配伍研究等方面進行。

4.1 注重中醫理論指導

例如:中風患者一般多為老年人，體質較為虛弱，且伴有其他慢性疾病。因此，在選用活血化瘀藥時，應盡量不要選用峻猛破血之藥，以防破氣傷血。即使對血脈瘀阻嚴重患者，也應建議醫師結合患者體質，適當應用補益藥或理氣藥以防攻伐太過，耗氣傷血。并待血瘀癥狀、體征好轉后，逐步遞減劑量，中病即止。

4.2 開展不良反應監測

中藥不良反應問題日益凸顯。臨床藥師通過書寫藥歷，監測患者用藥，在參與查房過程中，可在第一時間記錄中藥不良反應的發生、發展、處理、結果，并做到及時上報。對于發生不良反應藥物的評判，處理做到及時、準確。如某患者由于胸悶不舒，胃部脹滿來本院就診，入院時血壓120/80 mmHg，診斷:胸痹痞滿。辨證:濕熱內阻。治則:清熱利濕，開具7劑湯藥，患者服用第1劑后自覺頭暈、全身瘙癢，服用至第3劑時癥狀加重，血壓160/90 mmHg，停藥后血壓恢復正常，癥狀明顯減輕，仍偶感頭暈惡心。中藥師對處方進行分析，發現方中用川楝子12 g，川楝子味苦性寒，有小毒，常用量為5～10 g，經檢索發現川楝子使用不當可出現頭暈、頭痛、嗜睡、惡心、腹痛等不良反應［4］，此患者服用川楝子超量，臨床表現與川楝子的不良反應表現部分吻合，因此懷疑該不良反應可能與川楝子使用不當有關。臨床藥師發現不良反應并及時上報，有效降低了不良反應發生幾率。

4.3 中西藥配伍研究

在書寫藥歷的過程中應多加關注，特別要關注中西藥聯用問題。例如:查房的過程中，發現中藥注射劑舒血寧與口服藥物阿司匹林及華法林鈉聯用，由于舒血寧為銀杏葉制劑，所含的黃酮苷能擴張動脈，增加血流量，聯合用藥增加中風患者的出血風險［5］。又如:高血壓患者，患有感冒，醫師為患者同時開具通宣理肺丸與蘇黃止咳膠囊，兩種中成藥均為含有麻黃的制劑，麻黃的主要藥物成分為麻黃堿，具有興奮心肌β-受體和收縮周圍血管作用，可使降壓藥的作用減弱，療效降低，加重高血壓患者的病情［4］。對于中西藥聯用現象，臨床中藥師認真查看患者的診斷結果，為患者建立藥歷，充分了解其病情及用藥情況，給予合理化建議，避免或減少藥物聯用帶來的不良反應。

4.4 重視心理疏導

中醫認為，疾病的發生發展與情志因素密切相關，尤其是氣郁體質者性格內向不穩定，敏感多疑，多精神刺激，適應能力較差，因此在健康宣教過程中，臨床中藥師應對其進行有益的心理疏導，使其氣機條達，有利于疾病的康復。

5 結語與展望

中醫藥歷目前仍處于探索階段，臨床中藥藥學諸多工作仍處于“起點低”“普及少”“投資少”的現狀。在今后的臨床工作中，需要征求更多專家意見使中藥藥歷不斷充實完善，更加符合中醫臨床實際工作。目前藥歷的書寫仍處于手工錄入狀態，將來若與科技網絡系統共享數據實現電子藥歷，將使工作更加便捷，從而提高臨床藥學工作效率及服務水平。

［1］翟華強，張冰.基于“循證藥學”的中藥規范化藥歷構建設計［J］.中國循證醫學雜志2008，8(2):137-138.

［2］姜敏.王琦教授辨體—辨病—辨證相結合學術思想與臨床經驗總結及治療慢性失眠的臨床研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2011.