周紹華甘溫除熱法治療多系統(tǒng)萎縮頑固性高熱驗(yàn)案1例

繳秀珍

甘溫除熱法為金元四大家李東垣對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”的總結(jié)發(fā)揮，李東垣先生在《內(nèi)外辨惑論》中論述曰:“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。”又云:“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火，則愈。”代表方為補(bǔ)中益氣湯，現(xiàn)代臨床中多以此方應(yīng)用于臨床各科，如不明原因發(fā)熱、惡性腫瘤并發(fā)感染發(fā)熱、血液病發(fā)熱、術(shù)后體虛發(fā)熱、婦科產(chǎn)后發(fā)熱等［1］，均表現(xiàn)為纏綿難愈的發(fā)熱，取得明顯的療效，而在神經(jīng)科多系統(tǒng)萎縮后期頑固性發(fā)熱未見(jiàn)報(bào)道，臨床甘溫除熱法以補(bǔ)中益氣湯為代表方，亦用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、小建中湯、六君子湯等［1-2］，而應(yīng)用參附湯者未見(jiàn)報(bào)道，周師應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合參附湯治療多系統(tǒng)萎縮頑固性高熱1例，效果顯著，報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，男，63歲，2013年7月24日就診。主訴:發(fā)熱 2個(gè)月。此患者為一確診為多系統(tǒng)萎縮患者，體質(zhì)衰弱，2個(gè)月前無(wú)明顯原因發(fā)熱，為高熱，查血尿常規(guī)及生化指標(biāo)未見(jiàn)異常，無(wú)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀，發(fā)熱形式為高熱，應(yīng)用眾多退熱藥物效果不明顯，體溫38.5～39.8℃之間，機(jī)體衰敗，痛苦不堪，為求徹底診治遂來(lái)中醫(yī)門(mén)診。診時(shí)癥見(jiàn):發(fā)熱，體溫:38.9℃，怕冷，四肢周身酸痛，面色 白，神疲倦怠，大汗淋漓，四肢冷汗，坐位不穩(wěn)需家屬扶持，已不能站立10余天，聲音嘶啞，含糊不清，進(jìn)食無(wú)嗆咳，小便失禁，大便控制欠佳，舌質(zhì)紅少苔水滑，脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力。診斷:心脾腎俱虛、陽(yáng)虛發(fā)熱。治則:溫補(bǔ)陽(yáng)氣、甘溫除熱。處方:補(bǔ)中益氣湯合參附湯化裁:生黃芪 30 g、生曬參另煎兌服10 g、炒白術(shù)12 g、北柴胡 10 g、制附子 10 g、當(dāng)歸 12 g、升麻 10 g、石菖蒲10 g、羚羊粉分沖0.6 g、炙甘草 10 g。14 劑，水煎服，每天 1劑，每天2次分服。

8月7日二診:患者發(fā)熱減輕，體溫波動(dòng)于37.5～38.6℃之間，體溫下降1℃，精神稍好，出汗減少，周身酸痛緩解，腰疼，服藥后無(wú)不適，自覺(jué)四肢無(wú)力氣，舌質(zhì)紅水滑少苔，脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力。效不更方。加陳皮15 g、狗脊30 g、黃芩12 g、麥冬15 g、生石膏30 g、生姜3片。21劑，水煎服，每天1劑，每天2次分服。

8月28日三診:患者體溫漸降，波動(dòng)于36.9～37.9℃之間，極少到37.9℃，已無(wú)出汗，面色較前紅潤(rùn)，腰腿疼痛，不能站立，身體向右傾斜，舌紅少苔，脈沉。上方去生姜，加寒水石先煎30 g、丹皮10 g。14劑，水煎服，每天1劑，每天2次分服。

9月11日四診:患者體溫正常，36.5℃，偶有 1次37.7℃，精神可，語(yǔ)言較前清晰，現(xiàn)雙腿無(wú)力不能站立，膝關(guān)節(jié)疼痛，腿腫，夜尿多，尿失禁，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉。辨證:脾腎兩虛，氣化失常，治則:健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)固澀，處方:右歸丸加減調(diào)服。10月9日復(fù)診，體溫正常，精神明顯轉(zhuǎn)好，扶持可走路，腿無(wú)力，偶有腿腫，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。繼服上方調(diào)理。

2 討論

多系統(tǒng)萎縮屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“骨搖”“虛勞”“喑痱”等范疇，病機(jī)以虛證為主，損及肝脾腎三臟，為肝脾腎氣血精津及陽(yáng)氣不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多系統(tǒng)萎縮的病理特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的神經(jīng)元萎縮、變性、脫失及反應(yīng)性膠質(zhì)增生等。病變主要分布于小腦、Purkinje細(xì)胞、腦橋核、下橄欖核、尾狀核、殼核、蒼白球、黑質(zhì)，藍(lán)斑、前庭核、迷走神經(jīng)背核、脊髓前角細(xì)胞、交感及副交感神經(jīng)核、胸髓中間外側(cè)核等。臨床表現(xiàn)為:走路不穩(wěn)、眩暈、耳鳴、視物模糊、言語(yǔ)緩慢不流利、小便失禁、肢體無(wú)力、行走困難、肌肉瘦削、氣短乏力等，甚至出現(xiàn)突然昏仆，不省人事，面色黃而少華，唇淡或黯，吞咽困難、嗆咳、氣短聲低、體溫異常、多汗或無(wú)汗。

氣虛發(fā)熱多由脾胃氣虛所引起。李東垣《脾胃論》中指出:它是由于“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”而發(fā)熱。上午陽(yáng)氣初生而未盛，故以上午常見(jiàn)，且勞則氣耗，故勞倦則復(fù)發(fā)或加重;脾胃虛弱，運(yùn)化失職，則飲食乏味，聲低氣短。脾主四肢，氣虛則肢體乏力;氣虛衛(wèi)外不固則惡風(fēng)、自汗。舌質(zhì)淡舌苔薄，邊尖齒痕，脈大無(wú)力，皆屬氣虛之象。《景岳全書(shū)·脾胃》曰:“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無(wú)以立形體之基;非水谷，無(wú)以成形體之壯。”“水谷之海本賴(lài)先天為之主，而精血之海又賴(lài)后天為之資。”脾主運(yùn)化水濕，須有腎陽(yáng)的溫煦蒸化。脾與腎相互影響，互為因果。如腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，致脾陽(yáng)不振或脾陽(yáng)久虛，進(jìn)而損及腎陽(yáng)，引起腎陽(yáng)亦虛，二者最終均可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。甘溫除熱法即可應(yīng)用于氣虛、血虛發(fā)熱，亦可應(yīng)用于陽(yáng)虛發(fā)熱，治法特點(diǎn)為以甘溫為主，補(bǔ)氣藥和升提藥同用，使脾氣充足清陽(yáng)復(fù)位，陽(yáng)氣不郁而體熱自解［1-3］。

周師分析此患者多系統(tǒng)萎縮多年，素體脾腎兩虛，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱2個(gè)月，伴隨四肢周身酸痛，怕冷，面色 白，神疲倦怠，大汗淋漓，四肢冷汗，聲音嘶啞，小便失禁，與氣虛發(fā)熱病機(jī)相同，為中焦動(dòng)能不足，轉(zhuǎn)樞不利，三焦氣機(jī)升降失常，人體氣機(jī)逆亂，升者下陷，降者上逆，乖而生熱，林榮杰等［4］亦有論述。且此患者陽(yáng)氣衰敗，脾陽(yáng)、腎陽(yáng)俱虛，表現(xiàn)為四肢冷汗、大汗淋漓，舌雖紅但苔水滑，脈見(jiàn)沉細(xì)無(wú)力，正如《景岳全書(shū)》所說(shuō):“陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸原也。”治此之熱必振奮真陽(yáng)，方可浮陽(yáng)內(nèi)返，虛火歸源，而熱自解。以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣，升提下陷之中陽(yáng)，使清陽(yáng)復(fù)位，以參附湯振奮腎陽(yáng)。謹(jǐn)按《神農(nóng)本草經(jīng)》人參補(bǔ)臟腑元?dú)猓阶右媾K腑真陽(yáng)，火衰陽(yáng)弱，非此不能回生。又如《醫(yī)方集解》云:“火從腎出，是水中之火也，火可以水折，水中之火不可以水折，附桂與火同氣而味辛，能開(kāi)腠理至津液，通水道，據(jù)其窯宅而招之，同氣相求，火必下降矣。”正如陸麗明等［5］論述，陽(yáng)虛發(fā)熱為虛證發(fā)熱中最危重的表現(xiàn)，患者熱勢(shì)雖高但畏寒，倦怠嗜臥，四肢厥冷，汗出如洗，脈見(jiàn)沉細(xì)，治必回陽(yáng)救逆。周師稱(chēng)治病必依古法而參現(xiàn)代藥理，不必為古法限制，在甘溫除熱為立法的基礎(chǔ)上加入涼血之品，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合參附湯加羚羊粉涼血清熱解毒，石菖蒲豁痰開(kāi)竅，周師稱(chēng)菖蒲可使人不倦，現(xiàn)代藥理有降低體溫的作用，調(diào)理14劑患者體溫下降1℃，且精神轉(zhuǎn)好，出汗減少，周身酸痛緩解說(shuō)明陽(yáng)氣漸復(fù)，陽(yáng)氣回復(fù)有力驅(qū)邪外出，二診加入生石膏、黃芩以增藥力，加麥冬固護(hù)胃陰，三診時(shí)體溫再降，面色改觀，機(jī)體機(jī)能恢復(fù)，坐位已不需扶持，水滑苔改為少苔，脈由沉細(xì)無(wú)力變?yōu)槊}沉，均為脾腎陽(yáng)氣恢復(fù)的表現(xiàn)，因患者發(fā)熱日久，熱必入血分，故去生姜而加寒水石、丹皮直折血分之熱。故于近40天內(nèi)將此頑固高熱去除，實(shí)屬罕見(jiàn)，考慮患者病本為脾腎陽(yáng)虛以右歸丸健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)固澀調(diào)理善后。至10月9日復(fù)診時(shí)患者已能走路，體溫正常，家屬連聲道謝，稱(chēng)周師為神醫(yī)。周師告誡學(xué)生臨證辨證要準(zhǔn)確，用藥勿雜亂，習(xí)讀古籍，沿用古方，緊參現(xiàn)代研究。

本案的難點(diǎn)在于多系統(tǒng)萎縮是神經(jīng)科疾病中的疑難重癥，而發(fā)熱又是多系統(tǒng)萎縮發(fā)展到后期的表現(xiàn)之一。發(fā)展到此期時(shí)患者往往元?dú)馑　馓撎澨摚时憩F(xiàn)為大熱、怕冷、面色 白、倦怠乏力、聲低氣怯、冷汗淋漓，醫(yī)者見(jiàn)此危急病候多無(wú)從下手，周師高明之處在于抓住患者元?dú)馑　⒅袣庀孪莸牟C(jī)，大膽應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合參附湯，稱(chēng)此患者病情危急，如不用峻劑迅補(bǔ)元陽(yáng)、升提中氣，病邪再次深入恐不可挽回，重則傷及患者性命。本案的亮點(diǎn)就在于此，周師以立法潛方用藥，效如桴鼓，短期即獲神效。

［1］楊麗.甘溫除熱法探幽［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(3):391-393.

［2］張娟，張丹.小議甘溫除熱［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4(4):62-63.

［3］李志雄.甘溫除熱的機(jī)理與臨床［J］.江蘇中醫(yī)，1996，17(12):39-40.

［4］林榮杰，姜良鐸.從中焦“動(dòng)能”不足看甘溫除熱［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30(6):469-471.

［5］陸麗明，曾婧純.虛證發(fā)熱的機(jī)理和甘溫除熱的臨床應(yīng)用［J］.光明中醫(yī)，2008，23(3):297-298.

(本文編輯:禹佳)