胡蔭奇中醫辨證治療成人斯蒂爾病經驗

曾真 王義軍

成人斯蒂爾病以不明原因持續或間歇性發熱，反復出現一過性皮疹、關節痛、咽痛、淋巴結腫大或肝脾腫大等為特點。現代醫學主要運用糖皮質激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等治療本病，但長期使用上述藥物治療帶來的不良反應及撤減激素后易復發等問題使單純西醫治療顯現出諸多弊端［1］。胡蔭奇教授師先后承于謝海洲教授、焦樹德教授和路志正教授，從事中醫臨床、教學、科研工作四十余載，在成人斯蒂爾病的中醫治療方面取得了豐富的臨床經驗，辨病與辨證相結合，分期制宜，獲得滿意療效，茲介紹如下。

1 胡蔭奇論成人斯蒂爾病的中醫病因病機

胡教授認為本病以持續或間歇性發熱、關節痛、皮疹、咽痛等為主要特點，當屬中醫“熱痹”范疇。自古以來關于熱痹的描述就有諸多記載，如《素問·四時刺逆從論》曰“厥陰有余病陰痹;不足病生熱痹”;《醫學入門》:“熱痹，或濕生熱，或風寒郁熱。”宋·駱龍吉在《增補內經拾遺方論》中指出:“風寒濕三氣雜至，而客于經絡，郁而為熱痹也。”胡教授結合疾病發病過程及具體臨床表現，認為該病是由人體正氣不足，復感風濕熱邪、時疫毒邪，邪氣潛伏于體內日久化熱、生痰、成瘀、日久耗氣傷陰，在勞累、七情內傷、飲食失調或感受外邪后，引動伏邪，邪氣痹阻經絡、肌肉、骨節，熱毒充斥衛、氣、營、血而發病。

所謂“邪之所湊，其氣必虛”，風濕熱毒之邪侵襲，潛伏體內，日久耗氣傷陰，從陽而熱化，傳變迅速，形成熱入衛、氣、營、血之象。初起風熱之邪侵襲，正邪交爭于衛表，則形成一派衛分證的表現。若初起即感濕熱毒邪，邪氣壅盛，痹阻于經絡、肌肉、骨節，形成濕熱蘊結之證，則見發熱、日晡熱甚，口苦，納呆等癥狀。邪氣入里，痹阻于少陽、交熾于半表半里之間，則形成熱郁少陽之證，故見寒熱往來、汗出熱減、心煩、干嘔、脈弦等。若治療不當或邪氣亢盛，進一步內傳，導致氣營兩燔之證，則見高熱持續不退、煩躁不安、口渴、咽痛甚、皮疹色紅等癥狀。邪氣潛伏日久化熱，熱傷陰津，而成陰虛內熱、余邪未盡之證;而后陰液耗傷日益加劇，血脈瘀滯，易致陰虛血瘀之證，故常出現熱勢已減而仍有低熱不退、五心煩熱、皮疹不消、結節不散等癥狀;病邪日久，耗損甚劇，最終易致氣血兩傷，故見低熱綿綿、頭暈眼花、身倦乏力之象。

2 胡蔭奇論成人斯蒂爾病的中醫治則治法

對于“熱痹”的診治，古代眾醫家多從衛氣營血論治，如葉天士提出了“營中熱”“熱人血分”等癥候診斷，如:“今痹痛多日，脈中筋急，熱人陰分血中，致下焦為甚，所謂上焦氣，下焦屬血耳。”胡教授認為成人斯蒂爾病發病原因復雜多樣，病情易于反復，臨床療效往往欠佳，難以用單一理論將該病病因病機及進展過程詳盡闡述，故將衛氣營血理論和六經辨證融合于成人斯蒂爾病的治療中，根據疾病病因病機、發展過程及具體的臨床特點，將該病分為進展期與緩解期，強調辨病與辨證相結合，分期制宜。

2.1 進展期當以驅邪為主

胡蔭奇教授認為疾病進展期邪氣盛，當以驅邪為主。初起邪犯肺衛，治當宣肺解表，使邪從衛表而解;若正邪斗爭劇烈，交爭于半表半里之間，形成熱郁少陽之證，則當和解少陽、透泄熱邪;甚或形成濕熱蘊結之象，當清熱解毒、利濕通絡。繼而正不敵邪或治療不當，邪氣直入氣、營，導致氣營兩燔之象，則當清熱解毒、透泄熱邪。

2.2 緩解期當以扶正為主或扶正兼祛邪

緩解期發熱不著，正邪交爭不劇，正氣虛，邪氣尚存，當以扶正為則或扶正兼祛邪。緩解期以陰虛內熱、余邪未盡證，陰虛血瘀證和氣血兩虛證多見，故治以養陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法。

3 胡蔭奇論成人斯蒂爾病的辨證分型

3.1 進展期

常見邪犯肺衛證、熱郁少陽證、濕熱蘊結證和邪熾氣營證。(1)邪犯肺衛證:以發熱，微惡風寒，口干微渴，咽紅腫痛，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數為主要表現;治以宣肺解表;方用銀翹散加減;若關節疼痛較劇，加忍冬藤、威靈仙、豨薟草祛風除濕、通絡止痛。(2)熱郁少陽證:以寒熱往來，汗出熱減，咽干或咽痛，心煩易怒，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦為主要表現;治以和解少陽;方用小柴胡湯加減;怕風怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒;關節紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英清熱解毒。(3)濕熱蘊結證:以全身困乏，發熱、日晡熱甚，口苦，納呆或惡心，下肢沉重酸脹疼痛，舌質紅，苔黃膩，脈象滑數為主要表現;治以清熱解毒、除濕通絡;方用三仁湯合宣痹湯加減;關節明顯紅腫熱痛，甚或渾身壯熱，須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍根、苦參等。(4)邪熾氣營證:以高熱持續不退，煩躁不安，汗出，口干渴，咽痛甚，關節肌肉疼痛較劇，多發紅色皮疹，小便黃赤，大便干結，舌質紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數為主要表現;治以清熱解毒、涼血瀉火;方用清瘟敗毒飲加減;關節痛甚者加徐長卿，口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。

3.2 緩解期

分為陰虛內熱、余邪未盡證、陰虛血瘀證和氣血兩虛證。(1)陰虛內熱、余邪未盡證:以低熱、晝輕夜重，或午后潮熱，五心煩熱，面色潮紅，盜汗，筋骨痿軟，關節隱痛，口干咽燥，心煩失眠，舌紅苔薄白或薄黃而干，脈細數為主要表現;治以養陰清熱;方用青蒿鱉甲湯加減。(2)陰虛血瘀證:以熱勢減緩但反復低熱不退，手足心熱，盜汗，兩顴潮紅，乏力，皮疹隱隱未凈，關節痠痛而脹，口干，舌質嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細微數為主要表現;治以養陰清熱、活血化瘀;方用增液湯合血府逐瘀湯加減。(3)氣血兩虛證:以勞累后發熱或熱勢加劇，自汗，易感冒，頭暈眼花，身倦乏力，氣短懶言，面色少華，唇甲色淡，舌質淡，苔薄白，脈細弱為主要表現，治以甘溫除熱，方用補中益氣湯加味。

3.3 胡蔭奇對于成人斯蒂爾病辨證分型的創新

以往醫家通常將該病分為風熱犯肺證、氣營兩燔證、濕熱內蘊證和陰虛血瘀證。胡蔭奇教授考慮到少數患者有寒熱往來癥狀，故創立熱郁少陽證;又根據患者緩解期每一階段臨床表現，將緩解期劃分為三個階段，即陰虛內熱、余邪未盡證、陰虛血瘀證和氣血兩虛證。李東垣在《內外傷辨·飲食勞倦論》中說:“《內經》曰‘勞者溫之’‘損者溫之’(原文“損者益之”)，蓋溫能除大熱”。胡蔭奇教授將李東垣所創“甘溫除熱法”運用到成人斯蒂爾病后期元氣耗損所致氣血

兩

虛證，療效顯著。

4 胡蔭奇治療成人斯蒂爾病的經驗藥對

胡蔭奇教授提出在辨證與辨病相結合的基礎上加用現代藥理學研究證實的具有類激素作用及能減輕激素不良反應的中藥。胡教授在長期臨床實踐中總結出了獨具特色的針對成人斯蒂爾病的經驗藥對:第一，發揮類激素樣作用:(1)免疫抑制:如穿山龍與萆薢;(2)退熱:如穿山龍與知母、巴戟天與知母等。第二，幫助撤減激素，減少激素的撤減反應，如秦艽與知母［2］。上述藥物配伍使用可以發揮類激素樣作用，對成人斯蒂爾病的發熱、關節腫痛，皮疹可發揮良好的治療作用，尤其對長期應用激素需要逐漸撤減激素者，可以幫助患者平穩撤減激素［3］。

5 驗案舉例

患者，女，42歲。2014年7月27日初診。主訴:間斷發熱伴皮疹、咽痛、關節疼痛2年余。間斷服用激素及免疫抑制劑治療，癥狀反復。20天前外感風寒后諸證加重，自行將甲潑尼龍加量至20 mg，每天2次，癥狀控制欠佳。刻下癥:反復低熱，乏力，左踝關節輕度腫脹，雙下肢關節肌肉酸痛，雙上臂少量皮疹，心煩，納寐可，二便調。舌暗紅，苔白膩花剝，脈細弱。中醫診斷為痹病，辨為陰虛內熱、余熱未盡之證。治以益氣養陰，清熱利濕。方用青蒿鱉甲湯加減，處方:青蒿 20 g、生地黃 20 g、地骨皮 20 g、白薇 20 g、知母 10 g、生甘草6 g、半枝蓮 15 g、丹皮12 g、生黃芪20 g、積雪草30 g、腫節風15 g、當歸 10 g、葛根 30 g、佛手 12 g、百合 20 g、淡竹葉10 g、梔子10 g、淡豆豉10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

二診(2014年8月3日):左踝關節腫脹消失，無發熱。乏力，舌暗紅，苔白膩花剝，脈細弱。守一診方，減腫節風、淡豆豉，加黨參15 g，7劑。

三診(2014年8月10日):疼痛緩解，皮疹漸消，輕度乏力，心煩，糖皮質激素量未減，故繼續來診。舌暗紅，苔白膩花剝，脈細弱。上方加白豆蔻10 g、佩蘭10 g、淡豆豉10 g，14劑。

四診(2014年8月24日):乏力減輕，皮疹已消。口微渴。甲潑尼龍片減至12 mg，每天1次。舌暗紅，苔薄白微膩，脈細弱。上方去知母、生甘草、半枝蓮、丹皮，加玉竹10 g、麥冬 10 g，14 劑。

五診(2014年9月9日):諸癥緩解。現服用甲潑尼龍片6 mg，每天1次。舌淡紅，苔薄白膩，脈細弱。上方加太子參10 g，14劑。守方加減變化28劑，停服甲潑尼龍，隨訪半年，未復發。

按 本案例以青蒿鱉甲湯為基礎方治以養陰透熱、涼血解毒。加用半枝蓮、腫節風、積雪草、白薇配伍使用，共奏清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛之功。又以黃芪益氣扶正，當歸補血活血，兩藥合用使正氣復而驅邪外出;淡豆豉、梔子、百合三藥配伍，共奏除煩安神兼養陰清熱之功。后患者來診，關節腫脹消失則減腫節風;發熱及關節腫痛緩解則去知母、生甘草、半枝蓮、丹皮;舌苔膩則加白豆蔻、佩蘭以化濕;乏力則加黨參、太子參補氣生津;口渴則加玉竹、麥冬養陰生津。

［1］鄭毅.成人斯蒂爾病［M］//吳東海，王國春.臨床風濕病學.北京:人民衛生出版社，2008:252-253.

［2］唐先平，劉燊仡.胡蔭奇風濕病學術經驗傳薪［M］.北京:科學技術文獻出版社，2012:27-28.

［3］章少華，田鑫，羅敏.具類激素樣作用的植物類中藥的研究現狀［C］//全國中醫藥防治老年病學術交流會.全國中醫藥防治老年病學術交流會論文集，西安，2011:101-103.

(本文編輯:禹佳)