乳腺癌患者術(shù)后PICC置管合并血栓性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)

塔　娜，宋玲玲，汪　涵（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　024000）

乳腺癌患者術(shù)后PICC置管合并血栓性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)

塔娜，宋玲玲，汪涵
（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

摘要：目的：乳腺癌術(shù)后患者行外周穿刺中心靜脈置管(PICC)后靜脈血栓發(fā)生的原因和護(hù)理對(duì)策.方法：對(duì)108例乳腺癌術(shù)后患者行PICC置管患者給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，12例發(fā)生血栓性靜脈炎，積極護(hù)理治療后12例血栓性靜脈炎患者經(jīng)彩色超聲檢查血栓完全消失，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生.結(jié)果：乳腺癌術(shù)后患者行PICC化療過(guò)程中血栓靜脈炎的形成與中心靜脈導(dǎo)管直接相關(guān)，也與疾病、藥物治療、患者活動(dòng)度有關(guān).結(jié)論：采取有效的預(yù)防護(hù)理措施可防止血栓性靜脈炎的發(fā)生.

關(guān)鍵詞：外周穿刺中心靜脈置管；血栓性靜脈炎；護(hù)理干預(yù)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheraiiy insertedcentral catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1].特別適用于長(zhǎng)期禁食需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患者，以及輸注刺激性或高滲性化學(xué)性藥物的腫瘤患者，另外需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患者也比較實(shí)用.很大的程度上減少了頻繁的靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦.而且有靜脈導(dǎo)管體內(nèi)保留時(shí)間較長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn).但由于乳腺癌患者自身體質(zhì)特點(diǎn)、給予的靜脈化療藥物對(duì)人機(jī)體的損害以及靜脈穿刺的情況等多種原因，中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，初次PICC置管靜脈血栓的發(fā)生率23.3%，多次PICC的發(fā)生率為38.0%[2].所以我們?nèi)绾螠p少并發(fā)癥，采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，為患者減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量是我們護(hù)理的第一職責(zé).我們自2012 年11月～2014年12月共置管108例，出現(xiàn)12例血栓性靜脈炎，發(fā)生率11.1%.我們通過(guò)對(duì)置管患者采用專項(xiàng)護(hù)理方案，對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理服務(wù)，取得良好效果.

1.1一般資料

我們自2012年11月-2014年12月共置管108例乳腺癌患者，年齡32-58歲，平均45.5歲.均第一次行PICC置管，患者凝血功能均在正常范圍內(nèi).采用以貴要靜脈或肘正中靜脈為主，結(jié)果在PICC監(jiān)測(cè)過(guò)程中，觀察時(shí)間為中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管一周，共發(fā)現(xiàn)12例患者不同程度感覺(jué)到留置靜脈針區(qū)有疼痛感或針刺樣感，局部有紅腫癥狀或壓痛陽(yáng)性，少數(shù)嚴(yán)重患者出現(xiàn)上肢腫脹情況伴不同程度功能障礙.后經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查提示：上肢、鎖骨下靜脈血栓形成.

1.2結(jié)果

108例中，無(wú)癥狀患者96例（88.9%），血栓性靜脈炎12例（11.1%）.經(jīng)采取治療和相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，不需拔管，無(wú)1例患者發(fā)生肺栓塞.

2　原因分析

2.1中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管是一項(xiàng)侵入機(jī)體性的操作，所以穿刺針對(duì)血管壁造成的損傷和置留管的摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)對(duì)血管造成機(jī)械性靜脈炎，留置導(dǎo)管作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性癥.

2.2 PICC留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流長(zhǎng)期留置易在管壁周圍形成纖維蛋白隧道，繼而形成血栓，并可導(dǎo)致血栓性靜脈炎[3].

2.3惡性腫瘤患者體內(nèi)產(chǎn)生的高代謝產(chǎn)物增多，可以引起血小板聚結(jié)功能增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過(guò)分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[4].

另外，由于惡性腫瘤患者血液呈現(xiàn)高凝血機(jī)制，腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)某些組織因子或其他促凝因子的作用激活凝血酶原，從而啟動(dòng)外原性凝血機(jī)制.

2.4鉑類、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等化療藥物的作用，均可以引起血管壁的纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，這些可以促使癌癥患者有并發(fā)血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn).

2.5雙上肢在日常生活中活動(dòng)相對(duì)比較多，導(dǎo)管在血管內(nèi)隨肢體活動(dòng)時(shí)可以對(duì)血管的刺激頻率增加，而損傷血管壁.

2.6乳腺癌術(shù)后患者由于身體比較虛弱，導(dǎo)致日常活動(dòng)及鍛煉時(shí)間大大減少，臥床休息時(shí)間增加，因此造成血液流動(dòng)速度緩慢，致血液瘀滯，血栓發(fā)生率高.

3　護(hù)理

3.1加強(qiáng)心理方面護(hù)理，提高中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管患者對(duì)PICC管道護(hù)理的依從性.患者在疾病的不同階段，對(duì)健康教育內(nèi)容的需求有所不同[5].我們對(duì)患者開(kāi)展持續(xù)的健康的心理教育，使患者對(duì)自己的疾病及中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管技術(shù)有全面的理解.及時(shí)為患者提供正確的中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管護(hù)理和中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后的心理指導(dǎo)，提高患者對(duì)中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管的心理認(rèn)可，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間.并向患者講明中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后發(fā)生血栓靜脈炎的原因，告之患者經(jīng)過(guò)積極治療靜脈血栓會(huì)消退，以減輕其焦慮與緊張[6].

3.2合理安排輸液順序，王紅衛(wèi)等[7]認(rèn)為，先輸高滲、刺激性強(qiáng)、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液，避免抽血.

3.3發(fā)生深靜脈血栓側(cè)的肢體的護(hù)理采取患者保持健側(cè)臥位，盡量避免壓迫深靜脈血栓側(cè)的肢體.防止深靜脈血栓側(cè)的肢體劇烈活動(dòng)，抬高患肢60 度.囑患者按時(shí)做反復(fù)握拳、松拳動(dòng)作，以達(dá)到促進(jìn)靜脈血液回流速度，以減輕癥狀.切記不要按摩患肢，避免血栓脫落.每天監(jiān)測(cè)患者臂圍，進(jìn)行對(duì)比.

3.4嚴(yán)密觀察中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后患者的病情，如果病人突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血、面色發(fā)紺等癥狀，甚至休克狀態(tài)，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生的可能，立即報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)處理.因?yàn)樯铎o脈血栓形成后的1～2周內(nèi)血栓固位最不穩(wěn)定，栓子極易發(fā)生脫落，所以要十分警惕肺栓塞的發(fā)生.定期復(fù)查血管及心臟B超.

3.5遵醫(yī)囑對(duì)該患者正確使用抗凝及溶栓藥物治療；觀察患者是否有出血情況，如果患者出現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、咯血、穿刺時(shí)針孔滲血、血尿、黑便等癥狀需要及時(shí)給予處理；并且定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、APTT和PT、纖維蛋白原.并做好記錄.

4　討論

乳腺癌患者術(shù)后需要長(zhǎng)期使用化療藥物，化療藥物治療在提高乳腺癌的治愈率和延長(zhǎng)生存期等方面能起到極其重要的作用[8].但是化療藥物的刺激容易對(duì)外周靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激和損傷[9].中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后相關(guān)的上肢深靜脈血栓多發(fā)生于惡性腫瘤患者的原因可能有：①腫瘤患者的血液呈現(xiàn)易凝血狀態(tài)；②置管位置不當(dāng)；③血管內(nèi)皮塤傷.所以在使用中心靜脈導(dǎo)管過(guò)程中，給予有效的護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生，總結(jié)護(hù)理方面的工作如下：①置管前對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓形成的健康教育，了解患者的認(rèn)知接受情況，置管后護(hù)理到位，調(diào)整鍛煉的開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，告知采取適量的活動(dòng)加強(qiáng)靜脈回流，避免睡眠情況下壓迫置管側(cè).②應(yīng)及時(shí)巡視病房，觀察有無(wú)出血傾向，觀察有無(wú)血尿黑便等，按醫(yī)囑定期復(fù)查APTT 和PT、纖維蛋白原，以便宜及時(shí)調(diào)整用藥[10].③注意肺栓塞的形成.密切觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難癥狀，加強(qiáng)巡視.④通過(guò)功能訓(xùn)練促進(jìn)靜脈回流.指導(dǎo)患者完成中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管側(cè)上肢的松拳、握拳動(dòng)作鍛煉.⑤對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使患者有親切感，感到很治療安全，自始至終積極配合治療.

中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管具有操作方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，但是血栓性靜脈炎的形成帶來(lái)了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在使用過(guò)程中，給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理治療方案，能有效預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，減少患者的痛苦，使整個(gè)乳腺癌的治療周期更加安全、舒適.

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-260X（2015）07-00021-02