右美托咪定用于高血壓患者麻醉的進展（綜述）

王洪濤 李 娟

右美托咪定用于高血壓患者麻醉的進展（綜述）

王洪濤 李 娟

作為特殊人群，高血壓患者由于其特殊的病理生理改變，對血流動力學波動耐受能力較差。鹽酸右美托咪定（DEX）是一種新型特異的α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，對交感神經系統也有能較好的抑制作用，因此，在高血壓患者麻醉中的應用備受關注。該文總結DEX在高血壓患者全身麻醉過程中的應用進展以及對機體重要臟器的影響。

右美托咪定 高血壓 血流動力學

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其對神經中樞部位的α2腎上腺素能受體具有高度選擇性作用，自1999年在美國被批準上市以來，已廣泛地應用于ICU、麻醉等領域。可樂定是較早用于臨床的α2腎上腺素能受體激動劑，其對患者高血壓的治療效果以及在麻醉鎮痛的輔助作用已被廣泛肯定。而相對于可樂定，DEX有更強的鎮靜、鎮痛和抗焦慮的效果，現已在臨床麻醉中得到較好的使用，本文就該藥在高血壓患者臨床麻醉中的應用做一綜述。

1 DEX的藥理學

右美托咪定是一種新型的腎上腺素能受體激動劑，對α2腎上腺素能受體有較高的選擇性性，其與α2：α1受體結合率為1620∶1，且對α2腎上腺素受體結合力是可樂定的8倍。α2受體在人體內有廣泛分布，右美托咪定通過激活大腦和脊髓的α2受體,減少神經元放電,從而產生鎮靜鎮痛作用，同時抑制脊髓側腳交感神經細胞發放沖動，抑制交感神經系統活性，降低血壓、減慢心率。DEX激活藍斑核的去甲腎上腺素神經細胞的α2腎上腺素受體；抑制神經末梢鈣內流，減少遞質釋放而形成突觸前抑制，減少了神經元放電，從而產生鎮靜作用。

1.1 藥代學 靜脈輸注DEX后，DEX快速分布相的半衰期約為6min。DEX在人體中主要代謝為肝臟，在輕、中、重度肝功能損害的患者，其平均清除率分別為74%、64%和53%。而研究資料顯示在腎功能嚴重受損時DEX的清除不受明顯影響，因而在腎功能不全患者使用DEX時，無須調整使用劑量[1]。DEX在機體大部分被生物轉化，極少部分以原形從尿和糞便中排出。

1.2 藥效學 DEX是咪唑化合物，是美托咪定的右旋異構體。DEX會引起劑量相關性的高血壓和低血壓反應[2]。經外周靜脈快速推注或大劑量靜注DEX時，可以通過激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體,引起血管收縮導致血壓一過性性升高；小劑量或臨床常用血藥濃度范圍內靜脈輸注DEX時，主要作用于中樞神經系統，使交感神經緊張度降低，副交感神經呈現出相對緊張狀態，從而使病人心率減慢,血壓降低[3]。大量臨床資料表明，低血壓和心動過緩是DEX使用過程中較常見的兩種不良反應。且在停用DEX后，病人血壓和心率可迅速恢復正常。

2 DEX在高血壓患者臨床麻醉的應用進展

高血壓病人術中可發生體位性低血壓，心肌缺血，心肌梗塞，甚至心力衰竭。術中使用DEX可以使高血壓患者術中血流動力學更穩定，從而使以上并發癥減少，因DEX具有良好的鎮靜、鎮痛和抗交感作用,可以明顯減少因氣管插管、手術應激、氣管導管拔除時引起的高血流動力學反應，對高血壓患者圍術期尤為重要。

高血壓老年患者由于全身小動脈粥樣硬化，血管重構，血管自身調節功能障礙等,在氣管插管拔管及手術刺激等應激狀態下易發生較明顯血流動力學波動，對病人產生不利影響。據文獻資料報道，圍術期心肌缺血的發生率為8%～37%。而臨床上對圍術期心肌缺血的診斷,常采用ECG的方法，其診斷標準是心電圖上顯示ST段壓低或升高≥1mm。研究表明，DEX通過高選擇性激動位于中樞神經系統及外周的α2腎上腺素能受體，降低交感神經活性，穩定血流動力學[4]。

2.1 麻醉誘導 全身麻醉誘導氣管插管時，喉鏡和氣管導管刺激咽喉和氣管內感受器引起機體發生嚴重的應激反應，心率血壓急劇升高，左心前后負荷加重，心臟氧耗量增大，使高血壓，冠心病患者心腦血管意外的發生率大大增高。所以，預防氣管插管時的應激反應是心血管患者麻醉的關鍵之一。在麻醉誘導氣管插管前15min右美托咪定按1ug/kg靜脈緩慢注射，發現可安全有效緩解高血壓，冠心病病人氣管插管時的心血管應激反應，但因會降低病人的心率，術前竇緩和竇房結功能低下者慎用或禁用[5]。也有學者觀察到，高血壓患者麻醉誘導前10min靜脈輸注DEX0.8ug/kg，可維持全麻誘導期較穩定的血流動力學，可明顯減輕氣管內插管的心血管反應，并不致氣管插管前血壓明顯降低[6]。其主要機制可能與DEX通過激動交感神經末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，對α和β腎上腺素能受體作用減弱等有關，產生了降低血壓、減慢心率的作用；另外激動了位于動脈血管壁平滑肌細胞上的α2腎上腺素受體，使血管收縮，此作用可預防血壓下降幅度過大，保證高血壓、冠心病病人的血流動力學的相對平穩[7]。

2.2 麻醉維持 高血壓患者即使經過術前控制血壓的準備，在圍術期也可能因患者緊張和手術的刺激導致術中血流動力學波動明顯。有學者研究[8]高血壓患者麻醉誘導前10min內予4ug/mL濃度的DEX0.6ml/kg/h速度靜脈泵入，而后再以0.4ug/kg/h的速度維持，可使老年高血壓患者血流動力學各指標保持相對平穩，利于手術的順利展開，降低圍術期的并發癥。同時，右旋美托咪定可作用于脊髓和腦干藍斑核的腎上腺素能受體，抑制神經元放電，產生鎮靜鎮痛作用[9]，在一定程度上可緩解老年高血壓患者的緊張、焦慮和恐懼心理。

2.3 麻醉拔管和蘇醒 全麻復蘇氣管拔管期間的應激反應使高血壓、冠心病患者麻醉風險明顯增加，在此類病人通常在拔管前使用芬太尼或舒芬太尼抑制拔管反應，但有呼吸抑制等不良反應[10～11]。與0.1ug/kg舒芬太尼相比，0.4～0.8ug/kg右美托咪定，能明顯減輕高血壓患者氣管導管拔除時心血管反應，同時縮短術后蘇醒時間。隨著使用的右美托咪定劑量的增加，患者氣管導管拔除時間和定向力恢復時間相對延長，但與未使用右美托咪定時差異無統計學意義。其原因可能是其一，DEX與腦干血管舒縮中樞的α2受體結合，抑制中樞部位去甲腎上腺素的合成和釋放；同時抑制脊髓前側角交感神經元發放沖動，通過中樞與外周發揮共同作用，抑制交感神經系統作用[12]；其二通過腦內負責覺醒與睡眠的藍斑核內的a-AR介導，產生鎮靜作用[13]。

3 DEX對臟器的影響

越來越多的證據表明，DEX具有器官保護作用，從而對抗缺血缺氧導致的機體損傷，這些作用包括心肌保護、神經保護和腎臟保護等方面的作用。

3.1 對心臟的影響 圍手術期的特點是交感神經興奮性增加，引起應激性心動過速和高血壓。通過減弱交感神經介導的高動力反應，α2腎上腺素受體激動劑于圍術期能改善血流動力學狀態。研究表明[14]，圍術期應用α2腎上腺素受體激動劑使血流動力學達到穩態期，從而減少圍術期心肌缺血的發生。

3.2 對神經細胞的影響 DEX在各種大腦缺血的實驗模型中顯示具有神經保護的作用，并在極易發生損傷的大腦皮層部位發生的缺血過程時，可顯著減輕缺氧缺血性腦損傷，同時顯著改善腦損傷后的預后。其機制[15]是減少了興奮性神經遞質的釋放。

4 結語

綜上所述，DEX應用于高血壓患者不僅具有鎮靜鎮痛抗焦慮和改善圍術期心血管穩定性，提高了高血壓患者麻醉的安全系數，還具有對重要臟器如心臟腦腎臟等的保護作用，使其在諸多領域的臨床實踐中顯示出優越性和應用價值，以致在臨床麻醉中得到較好的推廣，DEX在高血壓患者的麻醉中長期應用的安全性和有效性還還有待進步研究。

1 Dahmani S Rouelle D Gressens P et al．Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippocampal slice cultures exposed to oxygen and glucose deprivation[J]．Anesthesiol,2010,112：373～383.

2 蔡暢,郭建榮.右美托咪啶在臨床應用中的研究進展[J].中國臨床藥理學與治療學，2011,16（3）：349～353.

3 Klamt JG,Andrade Vicente WV,Garcia LV,et al. Effects of dexmedetomidefentanyl infusiononblood Pressure and heart rate during cardiac surgery in children[J].Anesthesiol ResPract,2010,19:311～316.

4 康于慶,冷玉芳,薛興，等.右美托咪定對高血壓患者全麻氣管拔管反應及蘇醒時間的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011,27（8）：799～802.

5 嚴六獅，袁偉，周榮勝.右美托咪定預先給藥對高血壓冠心病病人誘導插管時血流動力學的影響[J].陜西醫學雜志，2012，41（8）：967～969.

6 袁莉，王世端，閻瑋，等.右美托咪定對高血壓患者麻醉誘導期間血流動力學穩定性的影響[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2011,5（23）:7092～7095.

7 王志.α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定在圍術期的應用進展[J].醫學綜述，2010，16（20）：3173～3175.

8 李志強.右美托咪定對老年高血壓患者全麻圍手術期血流波動力學的影響 [J].湖北民族學院學報，2010,27（3）:22～24.

9 斯妍,娜石莉，張媛，等.右旋美托咪定的鎮靜效應及其對呼吸和循環的影響 [J].中華全科醫師雜志，2011（10）:442～444.

10 劉馨燭,陳斌.右旋美托咪定對全麻高血壓患者拔管期的影響[J].川北醫學院學報，2010,25（5）:413～415.

11 楊曉峰，肖彬，蘇連芝.舒芬太尼對全麻患者拔管期應激反應的影響 [J].臨床麻醉學雜志，2010,26（6）:503～504.

12 朱曉紅,陳受琳,鄧福謀，等.右美托咪啶用于預防全身麻醉氣管插管心血管反應的臨床觀察 [J].南昌大學學報：醫學版,2010,50（11）：37～39.

13 Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-KhourySI,eta1. Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of Bup ivacaine spinalblock[J]．Aeta Anaesthesiol Scand，2006，50：222～227．

14 顧國華，馮兆明，朱俊峰.右美托咪定對老年高血壓患者圍術期心肌的保護作用[J].臨床麻醉學雜志，2011,27（8）：797～800.

15 李愛梅，石翊颯.鹽酸右美托咪定在神經外科麻醉的應用進展 [J].國際麻醉學與復蘇雜志，2013,34（3）:256～259.

Progress of dexmedetomidine in the patient with hypertension anesthesia

Department of Anesthesiology,southern district of Anhui Province Hospital,Hefei 230036，Anhui
WANG Hong-tao,LI Juan

Objective:Background As a special population,because of its unique pathophysiological changes, changes in hemodynamics may be poorly tolerated in hypertensive patients.Dexmedetomidine(DEX)is a new α2 adrenergic agonist,which has analgesic,sedative and anxiolytic effect,and can also inhibit sympathetic nerve.Much attention has been paid to its application in the hypertensive patients during anesthesia.Objective：Summarize the progress of DEX in the application of anesthesia in hypertensive patients.Content:Sum up the effects of DEX on anesthesia induction,maintenance,emergence and exudation in hypertensive patients.Trend:the feasibility of long-term use of DEX in the anesthesia of hypertensive patients remains to be further studied.

Dexmedetomidine;Hypertension;Hemodynamics

R614

A

1671－8054（2015）01-0042-03

/（編審：程光存）

安徽省立醫院南區麻醉科 合肥 230036

李娟，女，主任醫師，博導

2014-11-15收稿，2015-01-08修回