早產兒侵襲性真菌病的研究進展（綜述）

張鳳梅　徐豆豆　王　楊

早產兒侵襲性真菌病的研究進展（綜述）

張鳳梅徐豆豆王楊

【摘要】新生兒重癥監護技術的進步使得早產兒存活率得到很大提高。由于早產兒不成熟的免疫系統，生后常因生活力低下或存在并發癥/合并癥在新生兒重癥監護病房救治，較長時間住院，廣譜抗生素使用、各種侵入性操作增多，使得早產兒成為侵襲性真菌病的高危人群。IFD缺乏特異性臨床表現，造成早期診治存在困難，已成為威脅早產兒生存質量的重要課題，需在臨床中給予更多關注。該文主要對近年來早產兒侵襲性真菌感染防治的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】真菌感染早產兒診斷預防

隨著新生兒重癥監護技術的進步，早產兒存活率不斷上升。由于自身不成熟的免疫系統、生后因生活力低下或存在并發癥/合并癥需要在新生兒重癥監護病房（Neonatal Intensive Care Uint，NICU）救治、平均住院日較長、廣譜抗生素使用、常進行各種侵入性操作，使得早產兒成為侵襲性真菌?。╥nvasion fungal disease，IFD）的高危人群。IFD是指真菌侵襲人體，在深部組織、內臟器官或血液中生長繁殖，導致炎癥反應和組織器官損傷的病理生理過程，包括真菌敗血癥和深部組織感染。

1　IFD發病率、病死率及預后

不同地區NICU中IFD發病率差異較大，住院的極低出生體重兒發病率為1.6%～3.0%，病死率達25%，而在超低出生體重兒中發病率高達15%～20%，病死率上升至55%［1］，其中多在發病7天內死亡，IFD已成為早產兒晚發性敗血癥的第三位原因，嚴重威脅新生兒生命健康，是導致早產兒病死率上升的重要原因之一，存活者常遺留嚴重的神經行為發育障礙，如腦膜炎、腦白質軟化等，此外還易累及腎、眼、肝脾、心臟等器官，出現相應器官受累表現，如腎功能不全、眼內炎、心內膜炎，后遺癥發生率為20%～57%［1］。

2　IFD病原菌

新生兒期真菌感染病原菌包括假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌及毛霉菌等［1］。國內文獻報道以假絲酵母菌最常見，其次為隱球菌及曲霉菌，組織胞漿菌也偶可見到。近年來病原學變化趨勢表明：白色假絲酵母菌感染仍然占首位，非白色假絲酵母菌呈增加趨勢［2～3］，其原因可能與臨床預防性使用抗真菌治療有關［3］。不同醫學中心研究報告的流行病學資料顯示有關真菌感染的第二位病原菌存在爭議，有資料提示為光滑假絲酵母菌，也有一些資料表明為近平滑假絲酵母菌［4～6］。

3　IFD高危因素

研究發現：真菌在中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）內定植是NICU中早產兒IFD發生的重要危險因素，此外早產/低出生體質量、廣譜抗生素/類固醇激素應用、全胃腸外靜脈營養、應用H2受體拮抗劑、有創機械通氣及真菌定置等均為危險因素［7～9］。

3.1自身免疫功能低下真菌敗血癥多發于早產兒，這與該人群免疫功能發育不完善、胸腺發育不完全、自身抗體/補體合成能力低下及母體抗體除IgG外經胎盤轉運至胎兒體內數量少等有關。研究發現真菌感染時早產兒的IgG、IgA以及CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于正常足月兒，提示免疫功能低下是早產兒發生真菌感染的一項重要原因。

3.2PICCPICC導致早產兒IFD的致病機理可能是導管作為一種外源性物質留置在血管內，破壞了機體皮膚黏膜屏障，從而削弱了機體對真菌感染的抵抗力。同時假絲酵母菌黏附能力強，可通過在導管表面形成生物膜或者直接定植于導管表面來抵御抗生素的攻擊。此外消毒不徹底，物品受污染，營養液使用后未予生理鹽水沖管等原因，均可增加長時間使用PICC患兒IFD的風險。

3.3廣譜抗生素的使用廣譜抗生素，尤其是第三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素等的應用是導致IFD的危險因素之一［10～12］。長期使用廣譜抗生素會使體內正常菌群遭到破壞，導致菌群失調，最終引起IFD增多。同時長期使用抗生素可以損傷肝、腎、骨髓等功能，進一步促進真菌生長、繁殖。

3.4其他隨著早產/極低出生體質量兒存活率不斷提高，平均住院日延長易導致IFD［13～14］。H2受體拮抗劑可能通過降低胃內酸性環境的屏障功能，限制其免疫反應而降低機體抵抗力。近年來有文獻報道早產兒繼發性深部真菌感染的高危因素包括多部位真菌定植，其中皮膚和胃腸道是最常見的定植部位。

4　臨床表現與診斷

早產兒先天性IFD較少見，可表現為皮膚膿皰、軀干及四肢部位皮膚出現紅色斑丘疹，有時有脫皮。出生后發生IFD，多為院內感染，早期常無特異性臨床表現，僅表現為喂養不耐受、反應差、呼吸暫停次數增加、體重增長不良、低體溫或發熱等，臨床上常與細菌等引發的重癥感染難以鑒別，血小板進行性下降也可以是早期IFD的重要特征，有些患兒可表現為以高血糖為特征的糖耐受不良表現。

4.1真菌培養血液或腦脊液等真菌培養陽性仍然是IFD診斷的金標準［15］。真菌培養還可明確真菌感染病原菌并進行體外藥敏試驗。但真菌培養時間較長且如果只有一個器官感染，血培養陽性率較低，同時早產兒感染真菌敗血癥缺乏典型的癥狀和體征，病情進展迅速，易錯過最佳診治時間［16］。

4.21，3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）1，3-β-D葡聚糖是真菌細胞壁的主要成分，當真菌進入人體血液或深部組織后，經吞噬細胞吞噬、消化等處理后，1，3-β-D葡聚糖可從細胞壁中釋放出來，通過G試驗可檢測1，3-β-D葡聚糖抗原水平升高，而淺表真菌感染或真菌定值時則不會增高。G試驗能夠動態反映抗真菌治療的效果，陽性率較高。肖會霞等［17］研究表明：G試驗在血漿樣品檢測中敏感度為88.24%，特異度為81.48%，陰性預測值91.67%。但是研究已證實，在某些物質中存在1，3-β-D葡聚糖類似物，如紗布、棉球、一些抗生素類藥物、靜脈注射白蛋白或丙種球蛋白、血漿、組織凝血活酶等時可造成G試驗呈假陽性結果，血液透析、溶血、外科手術后早期等也會對結果產生影響。

4.3半乳甘露聚糖檢測（GM試驗） 半乳甘露聚糖抗原是曲霉菌細胞壁的主要成分，在曲霉菌生長過程中由菌絲釋放出來，GM試驗主要針對曲霉菌感染。動態監測GM試驗可用以指導侵襲性曲霉菌病的早期診治，監測療效。GM試驗結果亦受諸多因素影響，如哌拉西林鈉/三唑巴坦、大劑量激素的使用均可致假陽性出現。臨床上需連續、多次檢測G試驗及GM試驗，結合臨床表現、其他實驗室輔助檢查來提高診斷準確度。

4.4分子生物學檢測目前對于真菌病原菌的分型、鑒定等廣泛采用分子生物學技術。通過檢測真菌DNA，診斷真菌感染快速、敏感，且可用于檢測難培養的真菌或生長緩慢的真菌病原。目前有研究采用LightCycler鏈融解曲線法實時定量PCR或者多重串聯PCR技術等對送檢標本中假絲酵母菌菌種進行快速鑒定，有望成為IFD更加快捷、準確的檢測方法［18～19］。

4.5其他患兒出現可疑感染時常規檢測血液炎性指標。國外有研究比較了細菌性和真菌性敗血癥的炎性指標后發現：兩者間WBC變化差異無統計學意義，但在PLT降低和CRP增高兩指標間則存在顯著差異性。另一研究顯示，出生體質量＜1250g的早產兒，當出現糖耐受不良時，需仔細評估有無IFD存在，提示高血糖可能是早產兒IFD的良好預測指標。

5　預防

對有院內真菌感染高危因素的早產兒進行真菌預防是經隨機對照研究論證、具有循證學依據的方法。目前真菌預防除規范醫療操作行為外，主要包括預防性應用氟康唑、制霉菌素及口服益生菌等方面。

5.1規范醫療操作行為應加強醫務工作者，特別是新進人員、實習進修醫護員工的無菌觀念，做好洗手法，防止交叉感染，接觸每一位患兒前后使用速干手消毒液，可降低因接觸傳播而引發的感染。NICU內定期通風及空氣消毒，使用門禁裝置及層流等空氣凈化系統。同時嚴格掌握抗生素使用指征和療程，避免濫用激素及長時間使用H2受體阻斷劑。盡量減少有創操作從而降低真菌定植的概率。掌握機械通氣上機及撤機指征，對有創機械通氣的新生兒須保證其氣道暢通，定期翻身、氣道濕化、吸痰等。氣管插管、留置導管等應定期更換，使用過的醫療器械須嚴格消毒，疑似感染的設備要及時取樣送病原學培養。此外早產兒盡快開始胃腸內喂養，特別是母乳喂養，有助于其建立正常腸道菌群，維持腸道功能。

5.2預防性補充益生菌口服益生菌后可迅速到達腸道并在其中生長繁殖，與人體共同形成屏障系統抵御病原體入侵。早產兒皮膚黏膜屏障功能差，免疫功能低下，故應早期應用微生態制劑促進其腸道功能成熟，減少腸道真菌定植［20］。多項臨床研究揭示：出生體質量＜1500g的早產兒，益生菌可減少其真菌感染的發生率。國外研究亦顯示：在減少IFD和真菌繁殖方面，預防性補充益生菌與制霉菌素具有同等功效，而益生菌能更有效地降低膿毒血癥的發生，改善喂養不耐受等［21］，值得臨床推廣。

5.3制霉菌素制霉菌素是最早用于早產兒IFD的藥物，生后數天內開始預防比定植后再預防，IFD發生率降低。研究發現口服制霉菌素可減少極/超低出生體重兒的真菌相關性血流感染或腦膜炎，但不能用于存在胃腸道疾患或血流動力學不穩定患兒。目前尚缺乏在胎齡＜25周、出生體質量＜750g早產兒中應用及療效的臨床資料。

5.4預防性應用氟康唑劉郴州等［22］研究表明，氟康唑（每次3mg/kg，每3天1次，靜脈滴注）預防效果比口服更好。但至今在選擇何種藥物、何種用藥方式預防早產兒真菌感染尚未達成專家共識。

綜上所述，早產兒（特別是極低出生體重兒）易發生IFD，早期診斷和預防尤為重要。對存在高危因素的早產兒，規范醫療操作行為、口服益生菌、制霉菌素及預防性應用氟康唑等可以降低其發病率，但目前IFD的預防尚未達成專家共識，有待進行深入研究。

參考文獻

1楊雨晨，毛健.早產兒院內真菌感染72例病原菌及耐藥性分析［J］.中國小兒急救醫學，2013，20（5）：494～497.

2Pfaller MA，Castanheira M，Messer SA，et al. Variation in Candida spp.distribution and antifungal resistance rates among bloodstream infection isolates by patient age：report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program（2008-2009）［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，68（3）：278～783.

3Neu N，Malik M，Lunding A，et al.Epidemiology of candidemia at a children's hospital，2002 to 2006 ［J］.Pediatr Infect Dis J，2009，28：806～809.

4Pammi M，Holland L，Butler G，et al.Candida parapsilosis is a significant neonatal pathogen：a systematic review and meta-analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2013，32（5）：206～216.

5Pfaller M，Neofytos D，Diekema D，et al.Epidemiology and outcomes of candidemia in 3648 patients：data from the Prospective Antifungal Therapy（PATH Alliance）registry，2004-2008.Diagn Microbiol Infect Dis，2012，74（4）：323～331.

6花少棟，黃婕婷，吳志新，等.早產兒真菌敗血癥：附37例報告［J］.中國小兒急救醫學，2013，20（2）：177～180.

7李秋平，高昕，黃捷婷，等.NICU內早產兒真菌性敗血癥臨床特點分析［J］.臨床兒科雜志，2010，28（6）：53l～534.

8Spiliopoulou A，Dimitriou G，Jelastopulu E，et al. Neonatal intensive care unit candidemia：epidemiology，risk factors，outcome，and critical review of publishedcase series.Mycopathologia，2012，173（4）：219～228.

9Sardana V，Pandey A，Madan M，et al.Neonatal candidemia：a changing trend.Indian J Pathol Microbiol 2012，55（1）：132～133.

10李紓，安友仲.外科重癥治療病房中侵襲性真菌感染分析［J］.中華醫學雜志，2010，90（6）：382～385.

11Zaoutis TE，Prasad PA，Localio AR，et al.Risk factors and predictors for candidemia in pediatric intensive care unit patients：implications for prevention ［J］.Clin Infect Dis 2010，51（5）：38～45.

12Conde—Rosa A，Amador R，Perez—Torres D，et a1.Candidemia distribution，associated risk factors，and attributed mortality at a university—based medical center［J］.P R Heahh Sc i J，2010，29（1）：26～29.

13Hundalani S，Pammi M.Invasive fungal infections in newborns and current management strategies［J］. Expert Rev Anti Infect Ther，2013，11（7）：709～721.

14Xia H，Wu H，Xia S，et al.Invasive Candidiasis in preterm neonates in China：a retrospective study from 11 NICUS during 2009-2011［J］.Pediatr Infect Dis J，2014，33（1）：106～109.

15Roilides E.Invasive candidiasis in neonates and children［J］.Early Hum Dev，2011，87 Suppl 1：75～76.

16廖萬清，陳敏.侵襲性真菌病的診斷：現狀與展望［J］.菌物學報，2011，30（1）：9～11.

17肖會霞，毛健.血漿（1，3）-β-D葡聚糖檢測對早產兒侵襲性真菌感染的診斷價值［J］.中國小兒急救醫學，2014，21（10）：649～652.

18Lau A，Halliday C，Chen SC，et a1.Comparison of whole blood，serum，and plasma for early detection of candidemia by muhiplex-tandem PCR［J］.J Clin Mierobiol，2010，48（3）：811～816.

19Khan Z，Mustafa AS，Alam FF.Real-time Light-Cyeler polymerase chain reaction and melting temperature analysis for identification of clinically important Candida spp［J］.J Microbiol Immunol Infect，2009，42 （4）：290～295.

20Roy A，Chaudhuri J，Sarkar D，et al.Role of enteric supplementation of probiotics on late-onset sepsis by candida species in preterm low birth weight neonates：a randomized，double blind，placebo-controlled trial［J］.N Am Med Sci，2014，6（1）：50～57.

21Demirel G，Celik H，Erdeve O，et al.Prophylactic saccharomyces boulardii versus nystatin for the prevention of fungal colonization and invasive fungal infection in premature infants［J］.Eur J Pediatr，2013，172 （10）：1321～1326.

22劉郴州，林麗丹，溫碧霞，等.氟康唑預防早產兒侵襲性真菌感染的效果［J］.中華實用兒科臨床雜志，2014，29（22）：1751～1753.

（/編審：羊樂霞）

2015-03-29收稿，2015-05-26修回

【中圖分類號】R519

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2015）03-0026-04

作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院新生兒科合肥230022

基金項目：安徽省自然科學基金項目（編號：1308085MH150）安徽省高等學校省級自然科學研究項目（編號：KJ2013A167）

通訊作者：王楊，男，主任醫師，副教授，碩士生導師

Research progress of invasive fungal infection in preterm infants

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui
ZHANG Feng-mei，XU Dou-dou，WANG Yang

Abstract：With the development of neonatal intensive care technology，the survival rate of premature infants had increased.The immaturity of the immune system in preterm infants，low viability，presence of complications or comorbidities to be treated in the neonatal intensive care unit，long time staying in hospital，using broad-spectrum antibiotics and invasive procedures made preterm infants at high risk of invasive fungal disease.Invasive fungal disease lack of specific clinical manifestations and early diagnosis and treatment have difficulties.So it becomes an important issue threatening the quality of life in preterm infants.We must have more attention to invasive fungal disease.This review focused on the recent research progress of invasive fungal infections in preterm infants.

Key Words：Invasive fungal infection；Preterm infants；Treatment；Prevention