微創經皮腎鏡取石術對服用抗凝藥物患者上尿路結石治療療效及安全性

劉海廣， 龐家瑜， 何國友， 吳品林， 李 震， 阮 元

(廣西壯族自治區玉林市第二人民醫院泌尿外科， 廣西 玉林 537000)

微創經皮腎鏡取石術對服用抗凝藥物患者上尿路結石治療療效及安全性

劉海廣， 龐家瑜， 何國友， 吳品林， 李 震， 阮 元

(廣西壯族自治區玉林市第二人民醫院泌尿外科， 廣西 玉林 537000)

目的:探討長期服用抗凝藥物患者上尿路結石行微創經皮腎鏡取石術的安全性及療效。方法:回顧性分析2005年4月至2014年2月期間25例長期服用抗凝藥物的上尿路結石患者行微創經皮腎鏡取石術的資料。并記錄患者術前、術后血紅蛋白、手術時間、術后并發癥、血管栓塞性并發癥及術后住院情況。結果:12例患者均成功行微創經皮腎鏡取石術，術后均無出現大出血，術后血紅蛋白較術前平均下降1.82±0.8g/dL，術后8～10d出院，術中住院期間無一例出現血栓性疾病。結論:只要加強術前術后抗凝藥物的調整和監測及謹慎術中操作，微創經皮腎鏡取石術對服用抗凝藥物患者上尿路結石的治療是安全有效的。

微創經皮腎鏡取石術; 抗凝藥物; 上尿路結石

泌尿系結石為常見多發病，隨著治醫療水平及腔鏡技術的發展，為結石的微創治療提供基礎，微創經皮腎鏡取石術(mini percutaneous nephrostolithotomyMPCNL)具有創傷小、結石取凈率高、出血少等優點，因此微創經皮腎鏡取石術越來越用于上尿路結石的治療。服用抗凝藥物合并上尿路結石患者行手術治療會加重其出血，若停用抗凝藥物，側可能導致血栓性疾病，因此，給臨床治療來很大風險及挑戰。我院2005年4月至2014年2月期間25例服用抗凝藥物上尿路結石患者行微創經皮腎鏡取石術，效果確切，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2005年4月至2014年2月期間25例服用抗凝藥物區間結石患者行微創經皮腎鏡取石術的資料。25例患者因內科疾病均需長期服用阿司匹林或法華林抗凝藥物。其中11例服用法華林，14例服用阿司匹林。其中:男17例，女8例，年齡55～75歲，平均60歲;不完全鹿角型結石5例，腎盂結石12例，輸尿管上段結石8例;平均結石大小4.40±1.98cm2，術前平均血紅蛋白量為13.54±0.79g/dL。

1.2 手術方法:服用法華林患者，術前5d停用法華林，術后第6天繼續使用法華林，術前3d給予患者肌注vitK1，停用法華林期間使用肝素來抗凝并使INR保持在1.5～2.0間;服用阿司匹林患者，術前10d停用阿司匹林，術后第6天恢復使用，停藥期間是低分子肝素抗凝。25例患者均采用氣管插管全麻，患者取截石位，采用F8.0～F9.8輸尿管硬鏡(德國Wolf)或F8.5～F12.5腎鏡(德國Wolf)，經膀胱行輸尿管逆行置管，置入5F或6F輸尿管導管，用于建立人工腎積水和防止碎石下移至輸尿管。用俯臥位，采用B超定位，根據術前CT及IVU檢查結果設定預想的穿刺通道建立點并結合術中B超觀察結果和毗鄰器官情況確定最終穿刺點，其中經第12肋下入路16例，第11肋間入路9例。穿刺成功后引導絲，用筋膜擴張器從8F逐漸擴張到18F，并留置18FPeel－away鞘;在腎鏡直視下運用氣壓彈道碎石，小結石通過MMC液壓灌注泵沖出，大結石通過運用取石鉗取出。取石完成后常規留置F5/F6雙J管及F18腎造瘺管。術后3～6d攝KUB或CT，了解結石清除情況。不需要再次手術者，術后7～10d拔除腎造瘺管。復查發現腎內殘留結石者，根據結石大小、位置決定進行二期PCNL或ESWL術。

2 結 果

25例例患者均成功行微創經皮腎鏡取石術，術中25例患者手術視野均成淡紅色，所有患者出血均被有效控制，所有患者尿液在48～72h變清。手術時間為60～100min，平均75min，一期結石清除率91.6%(11例)，聯合ESWL1例，無病例需要行二期取石術，術后3個月復查結石總清除12例(100%)。25例患者在術后8～10d均順利出院，25例患者術中術后均未出現大出血，不需要介入止血，術后血紅蛋白較術前平均下降1.82±0.8g/dL，無一例住院期間并發血栓性疾病，有1例患者術前貧血，給予輸血2u，術后第10天出院。

3 討論

上尿路結石的治療尤其是復雜性上尿路結石如腎臟鑄型結石、腎臟多發結石、腎臟結石合并輸尿管結石等是泌尿外科臨床治療的難點，MPCNL是當前治療上尿路結石的首選方法，其具有微創、安全、高效、結石清除率高等特點。隨著近年來碎石設備的發展，MPCNL在臨床應用的優勢得到進一步的提升，主要表現為碎石成功率提高、手術時間及術后并發癥明顯減少。

術中術后出血是PCNL最常見的并發癥，Kukreja［1］等對301例凝血正常的上尿路結石患者行PCNL治療發現301例患者中有24例(8%)的患者需要輸血;國內學者劉忠澤［2］等對 436例腎結石患者行MPCNL治療，其中大出血5例(1.2%);張雄［3］等對69例上尿路結石行MPCNL治療，有3例(4.3%)大出血，均保守治療成功;Kessaris［4］等報道PCNL術后有0.8%結石患者因大出血需要行介入治療。服用抗凝藥物會加重PCNL手術術中/術后出血。研究表明［5、6］心臟瓣膜病長期服用抗凝藥物患者若停用抗凝藥物，腦中風和心肌梗死的發病率會達到每年8%，而服用抗凝藥物可減少75%的發病風險，一旦停用抗凝藥物治療側會增加血栓性疾病風險;心房纖顫患者的血栓發病率稍低為每年4.5%，如果合并瓣膜病變，血栓發病率到達每年20%，即使在服用抗凝藥物下，心臟支架置入后有20%患者在3個月內金屬支架上粘附血栓，若不給予抗凝藥物治療，其血栓形成率會更高。本組研究術后術中未出現血栓性疾病并發癥。

既往認為ESWL和PCNL術都是長期服用抗凝藥物患者合并結石治療的禁忌癥。國外學者 Watterson［7］等通過對未停用抗凝藥物的輸尿管結石患者行輸尿管鏡下鈥激光治療的研究發現，輸尿管結石平均結石大小為11.9mm，術中術后只有3%的患者出現明顯出血，而結石清除率高達96%，因此Watterson等認為即使是不停用抗凝藥物，輸尿管鏡取石術治療輸尿管結石仍是安全有效的。Ricchiuti［8］等對結石平均大小為30.9mm輸尿管結石患者行輸尿管鏡碎石取石術，43.5%的需要二次手術，結石總取凈率為73.9%，并指出雖然輸尿管鏡取石術可以用于輸尿管小結石的治療，但是PCNL術仍是治療復雜性結石及大結石的首選。

Klinger［9］等對5739例上尿路結石總結中發現，5739例共行6827次ESWL、輸尿管鏡取石或PCNL治療，其中35例存在系統性凝血異常或服用抗凝藥，共行76次ESWL、輸尿管鏡取石、PCNL治療，7例患者行URL治療，結石取凈率100%，術后無一例出現出血及其他嚴重并發癥;3例行PCNL取石，術后結石取凈率100%，但術后有1例再次服用法華林后出現嚴重出血。

Kefer［10］等通過對2000年至2007年間需要長期服用抗凝藥的患者pcnl治療的安全性及有效性進行評估，792例患者中27例抗凝治療，治療藥物包括:法華林，阿司匹林。法華林患者中術前6d停用法華林，術后第6天繼續運用法華林，停藥期間運用肝素進行替代治療;阿司匹林組中術前10d停用阿司匹林，術后第6天繼續運用阿司匹林。27例患者結石清除率達到93%，只有5例行二期Pcnl，1例行三期PCNL治療，平均的出血量為1.5g%(0～4.1g%)。2例患者出現明顯出血，1例患者出現血管栓塞性疾病并發癥，給予保守治療后病情治愈。術后1月的結石清除率達到100%。

Kearon［11］等認為當長期服用抗凝藥物患者合并結石的圍手術期治療間，可采用以下方法來見避免因停用抗凝藥物而導致的血管栓塞性疾病并發癥:對于那些不能停用抗凝藥物的高血栓形成肯能的疾病(心房纖顫、心率失常、血栓性瓣膜病、腦中風患者)一旦停用抗凝藥，需要用靜脈注射肝素替代治療，并維持到術前6h。術后并盡快繼續運用肝素抗凝治療，并且所用的肝素劑量要使APTT凝血酶時間達到正常的2倍;術后使用法華林時，需要在肝素藥效消失前48h內達到有效抗凝血酶濃度;服用抗血小板藥物患者術前至少停藥10d才能行PCNL治療，這樣可防止大出血，術后要盡早恢復使用抗血小板藥物。本組中12例患者術中術后均未出現大出血，術后無1例出現血栓栓塞性疾病，因此為減少出血、預防術后血栓栓塞性疾病并發真以增加手術安全性，我們推薦以下方式:服用法華林時:①術前停用法華林＞5d，②停用法華林第2天靜脈注射肝素，術前肌肉注射VitK 3d，③術前6h停止靜脈補充肝素，④術后12h靜脈注射小劑量肝素，⑤術后第5天再次運用法華林;抗血小板藥物(阿司匹林/波利維):①術前停用阿司匹林/波利維＞10d，②停用法華林第2天靜脈注射低分子肝素，③術前6h停止靜脈補充低分子肝素，④術后12h靜脈注射低分子肝素，⑤術后第6天再次運用阿司匹林/波利維。

［1］Kukreja R，Desai M，Patel S，Bapat S，Desai M.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study［J］.Endourol，2004，18:715～722.

［2］劉忠澤，李世俊，張福，等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(7):447～449.

［3］張雄，程偉，黃捷，等.微創經皮腎鏡取石術治療69.例上尿路結石的臨床分析［J］.重慶醫學，2012，40(33):3352～3355.

［4］Kessaris DN，Bellman GC，Pardalidis NP，Smith AG.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery［J］.Urol，1995，153:604～608.

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［9］Klingler HC，Kramer G，Lodde M，Dorfinger K，Hofbauer J，Marberger M.Stone treatment and coagulopathy［J］.Eur Urol，2003，43:75～79.

［10］Kefer JC，Turna B，Stein RJ，Desai MM.Safety and efficacy of percutaneous nephrostolithotomy in patients on anticoagulant therapy［J］.Urol，2009，181:144～148.

［11］Kearon C，Hirsh J.Management of anticoagulation before and after elective surgery［J］.N Engl Med，1997，336:1506～1511.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.036

1006－6233(2015)04－0629－03