星狀神經節阻滯聯合硬膜外神經阻滯治療原發性重度痛經的臨床觀察

宋國君， 顧春杰， 律 師， 王紅杰， 邵 飛， 孟立海， 韓學廣

(河北省承德市第六醫院， 河北 承德鷹手營子礦區 067200)

星狀神經節阻滯聯合硬膜外神經阻滯治療原發性重度痛經的臨床觀察

宋國君， 顧春杰*， 律 師， 王紅杰， 邵 飛， 孟立海， 韓學廣

(河北省承德市第六醫院， 河北 承德鷹手營子礦區 067200)

目的:觀察星狀神經節阻滯(stellate ganglion block;SGB)聯合硬膜外神經阻滯治療原發性重度痛經的療效。方法:本組60例原發性重度痛經患者均接受星狀神經節阻滯(SGB)聯合硬膜外神經阻滯方法治療，星狀神經節阻滯(SGB)局麻藥為2%利多卡因，硬膜外神經阻滯局麻藥為羅哌卡因。星狀神經節阻滯(SGB)以患者出現Horner綜合征作為神經節阻滯成功的標志。硬膜外阻滯成功以阻滯后病人痛經癥狀明顯緩解為標志。結果:在60例患者中，星狀神經節阻滯(SGB)一次成功者為54例，占90%，二次阻滯者6例，占10.0%;硬膜外一次性阻滯成功者57例，成功率95.0%;二次阻滯成功者3例，占5.0%。臨床治愈者51例，占85.0%，有效者7例，占11.7%，無效者2例，占3.3%，總有效率96.7%.在治療組患者中，均未出現麻醉并發癥及感染患者。結論:星狀神經節阻滯(SGB)聯合硬膜外神經阻滯治療重度痛經具有療效好，治愈率高的特點，值得在臨床推廣。

星狀神經節阻滯; 硬膜外神經阻滯; 原發性重度痛經

痛經(dysmenorrhea)是指凡在行經前后或月經期出現下腹疼痛墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重的影響生活及工作者。痛經為婦科常見癥狀之一，分為原發性和繼發性兩類［1］。原發性痛經是指生殖器官無器質性病變者;繼發性痛經則是指由于盆腔器質性病變如子宮內膜異位癥、子宮肌瘤癥、盆腔炎等所致的痛經。本病在中醫學屬于“痛經”“經行腹痛”的范疇。據調查，原發性和繼發性痛經的發病率約為69.1%，其中影響工作和生活的中、重度痛經發病率約占38.2%。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年10月至2014年10月我院門診收治的原發性痛經患者60例，通過婦科及B超檢查排除子宮內膜異位癥，盆腔炎，腫瘤等疾病，根據臨床癥狀確診為原發性重度痛經。年齡15～39歲，平均年齡27歲，其中30歲以下52人，占86.7%，30歲以上8人，占13.3%，絕大多數患者為青少年女性，未婚者17例占28.3%，已婚者43例占71.7%，經前痛14例(23.3%)，經期痛43例(71.7%)，經后痛3例(5.0%)，以經前期和經期痛經患者為主，月經周期25～30d的患者52例(86.7%)，31～35d患者6例(10.0%)，36～40d患者2例(3.3%)，月經周期正常者為多數。經期3～5d19例(31.7%)，6～7d者39例(65.0%)，8～10d2例(3.3%);月經少量者4例(6.7%)，中量者48例(80.0%)，多量者8例(13.3%)，月經以中量者為多。隨訪時間7～12個月。

1.2 方法:星狀神經節阻滯于行經前10d開始，月經來潮4d后停止，每日一次，左右交替進行，共治療3個月經周期，即3個療程.硬膜外神經阻滯于行經前3d開始，月經來潮3d后停止給藥，撤泵。

1.2.1 星狀神經節阻滯:患者取仰臥位，伸展頸部，令病人輕輕張口以消除肌緊張，病人平臥或坐正位，頭部向對側側轉45度后仰，在環狀軟骨平面，用二手指在環狀軟骨外緣處下壓，將胸鎖乳突肌拔至外側［2］。用22G穿刺針垂直刺入，推進2.5～4cm直至碰到骨質，退針0.5cm，回抽無血后注入局麻藥8mL，注射完畢后若阻滯確切，幾分鐘后阻滯側面部會出現發紅、發熱、眼結膜充血，隨即會出現眼瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔收縮(Horner綜合征)現象且病人無不舒適感，有思睡感，休息20min即可離院。星狀神經節阻滯(SGB)療程為14d，每天一次，兩側交替進行。

1.2.2 腰椎硬膜外神經阻滯:患者取仰臥位，建立靜脈輸液通路，行多功能監護，對精神緊張者應采用心理安慰，此操作必須在無菌的環境下進行，囑患者側臥位，選擇L3～4間隙，術區常規消毒，鋪無菌巾，行硬膜外穿刺，確定穿刺成功后向頭側置入硬膜外導管，置入導管深度3～5cm，留置導管，退出硬膜外穿刺針，沿穿刺點皮膚斜向外上方打一約10cm左右的皮下隧道，用帶針的4號縫合絲線充分固定硬膜外導管，以防其脫出。術畢囑患者平臥位。沿硬膜外導管試驗性的注射1%利多卡因3mL，5min后確認無全脊麻征象，將硬膜外導管與一次性使用輸注泵(2mL/h)相連接，向輸注泵內注入生理鹽水120mL，羅哌卡因238.4mg(2支)，如果患者在月經經期出現明顯疼痛，可沿硬膜外導管注入0.5%的羅哌卡因5～7mL，疼痛癥狀會明顯緩解，平臥30min，無其他不適后，即可起身站立，待泵內無液后，按原藥液配比重新注入，在行硬膜外阻滯后，可預防性服口服抗生素3d，以防感染，穿刺部位隔日消毒一次。

1.3 療效判定

1.3.1 根據痛經程度分為三度:①輕度:月經前期或行經期無全身不適癥狀，雖有下腹疼痛，但基本不妨礙日常的工作生活，在一般情況下，無需服用止痛藥。②中度:月經前期或行經期，下腹部疼痛劇烈，同時伴隨腰骶部酸疼，惡心、嘔吐，口服如氨酚待因等藥物多數可緩解。③重度:月經前期或行經期下腹部疼痛劇烈，不能忍受并伴有腰、骶部劇烈疼痛，惡心嘔吐，出冷汗，日常工作和生活根本無法進行，必須臥床休息，甚至肌注如杜冷丁、嗎啡等藥物仍不能達到滿意療效。

1.3.2 療效分級:參照國內外的普遍做法，將療效分為治愈、有效、無效［3］:①治愈:臨床癥狀完全消失，經隨訪6個月以上未見復發者。②有效:臨床癥狀明顯改善，但偶爾有腹痛癥狀，6個月內有復發者。③無效:治療前后無任何變化，甚至加重者。

2 結 果

60例患者中，星狀神經節阻滯(SGB)一次性成功者54例占90%，二次阻滯者6例，占10%。腰椎硬膜外一次性成功者57例，成功率95.0%，二次阻滯3例，占5.0%。臨床治愈者51例，占85.0%;有效者7例，占11.7%，無效者2例，占3.3%，總有效率96.7%，未出現感染及神經并發癥。

3 討 論

原發性重度痛經在臨床上較為常見，對于多數中重度痛經患者而言，疼痛劇烈難忍，被迫注射嗎啡、杜冷丁等針劑，不但效果不明顯反而出現阿片類藥物的副作用，甚至成癮，嚴重危害其身心健康及生活質量。多數患者在經期前數日即焦慮、失眠、精神極其緊張。原發性痛經的確切病因不十分清楚，可能與下列因素有關［4］。①全身因素:包括神經因素，如精神緊張、抑郁、恐懼及情緒不定等及精神因素，如對疼痛的過度敏感或痛域較低，與遺傳因素也有一定關系。②內分泌因素:近年研究發現，子宮內膜和經血中前列腺素(PG)含量增高，可能是引起痛經的主要原因。由于孕激素的作用，使分泌期子宮內膜合成并釋放PGF2a比增生期多，以證實痛經患者子宮內膜和經血中PGF2a和PGE2較正常女性明顯增高，且內膜中PG濃度越高，痛經癥狀越嚴重。前列腺素誘發子宮平滑肌收縮，產生分娩樣下腹痙攣性絞痛，導致子宮腔壓力增高及子宮缺血，代謝產物積蓄，刺激疼痛神經元而產生疼痛。另一方面，PGF2a進入血液循環，可引起胃腸道、泌尿道和血管等處的平滑肌收縮，而出現惡心、嘔吐、潮紅及昏厥等癥狀。

3.1 星狀神經節是C6、C7和T1交感神經節融合而成，又稱頸胸交感神經節，是支配頭、頸、肩和上肢的交感神經節，星狀神經節位于第七頸椎與第一胸椎間的前外側，約相當與環狀軟骨水平。一般認為星狀神經節阻滯是具有中樞于外周兩方面的作用，其中樞作用是通過調節下丘腦使機體的植物神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常;其外周作用是阻滯部位的節前和節后纖維功能受到抑制，交感神經支配的血管運動、肌肉緊張、痛覺傳導也受抑制。星狀神經節阻滯(SGB)的中樞效應在于調節下丘腦－垂體功能，調節機體內環境穩定，而正常的月經周期主要依靠大腦皮層－下丘腦－垂體－卵巢－子宮之間的功能協調來實現［5］。因此神經阻滯通過阻斷疼痛傳導路徑和疼痛的惡性循環，抑制交感神經緊張，抑制諸如前列腺素等炎性介質的產生，改善血液循環，增加下丘腦的血流，從而維持垂體激素平衡的作用，實現對痛經的較好治療。

3.2 硬膜外腔是硬脊膜與椎管內膜間的潛在腔隙，內含疏松組織、脂肪組織、淋巴管、椎管內靜脈叢，有脊神經根通過。硬膜外作用機制:①通過椎間孔，作用于椎旁脊神經;②通過根蛛網膜絨毛，進入蛛網膜下腔，作用于脊神經。③直接透過硬膜和蛛網膜，作用于神經脊髓表面，阻滯交感神經、感覺神經、運動神經。腰部硬膜外阻滯平面在T9～10至S5區域，可有效阻斷疼痛傳入神經纖維，阻斷疼痛反射弧，改善子宮血液供應，松弛過強收縮的平滑肌，松弛宮頸口，有利于經血排出，因而減少細胞溶解釋放PG后，緩解疼痛，交感神經的阻滯有利于調整內分泌系統。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，由于低濃度的羅哌卡因對感覺和運動的阻滯有較大差異，為臨床鎮痛能減少對運動神經的阻滯提供了方便，將羅哌卡因稀釋成0.2%濃度注入一次性輸入泵內，與硬膜外導管相接，用于治療痛經患者，既能鎮痛又不妨礙患者的運動，取得較好效果。一次性輸入泵持續給藥，具有安全性高、攜帶方便、持久給藥的特點。本研究表明星狀神經節阻滯(SGB)聯合硬膜外神經阻滯治療重度原發性痛經效果良好、治愈率高的特點，未見月經量增多及不良反應，值得在臨床推廣，但應注意無菌操作，以免造成感染。

［1］華永慶，洪敏.原發性痛經研究［J］.南京中醫藥大學學報(自然科學版)，2003，19(1):62～64.

［2］張麗紅，張秉鈞.星狀神經節阻滯機制［J］.國外醫學麻醉與復蘇分冊，2003，24(2):79～81.

［3］樂杰.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.347～348.

［4］伯樹令.系統解剖學［M］.第6版.北京人民衛生出版社，2004.448.

［5］韓蓁，張明慧.原發性痛經病因研究進展［J］.國外醫學婦幼保健分冊，1997，8(1):1～2.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.037

1006－6233(2015)04－0631－03

* 通訊作者