心腦血管聯合介入治療病人的圍術期護理

孫桂蘭

由于冠心病與頸動脈疾病有著相同的好發因素，因此頸動脈狹窄常與冠狀動脈狹窄伴隨出現。Dzierwa等［1］報道，冠心病病人中1／5合并有嚴重的頸動脈狹窄，而需要行頸動脈血管重建的病人中80%合并冠心病。雖然經皮頸動脈成形及支架植入術（CAS）和冠狀動脈成形及支架植入術（PTCA）是比較成熟的介入手術，單個介入的圍術期護理經驗也有較多的報道，但隨著醫療技術的進步，這兩項介入手術聯合開展的可行性已有報道［2］，能使病人減少一次手術痛苦，減少手術費用及住院時間，家屬和病人都非常愿意接受，但卻對醫療技術、圍術期護理水平提出了新的挑戰，所以在國內尚處于起步階段，對于CAS聯合PTCA的圍術期護理鮮有報道。為配合手術順利實施，減少術后并發癥，本研究總結了30例心腦血管聯合介入治療病人的圍術期護理，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年10月—2014年5月在我院住院已確診頸動脈狹窄及冠狀動脈病變的病人30例，其中男2 7例，女3例；年齡50歲～72歲；入院時神經功能評分（mRS評分）：0分（無癥狀）10例，1分（有癥狀，無明顯殘障）16例，2分（輕度殘障）4例；糖尿病11例，吸煙22例，高血壓19例，血脂異常23例（12例三酰甘油異常，18例膽固醇異常），高血壓、高血脂、高血糖5例。術前經過監測腎功能指標均符合聯合介入標準，無腎功能不全診斷，肌酐≤133μmol／L。排除標準：年齡≥75歲；急性心肌梗死及腦卒中發病病人；心功能不全及左室射血分數≤30%；肝腎功能不全及存在造影禁忌及不同意行CAS或PTCA的病人。納入標準：完成心、腦、腎及血液等常規檢查，頸部血管彩超及頭部MRI檢查，冠狀動脈CT檢查及頸動脈造影等明確血管病變程度，頸動脈狹窄≥70%～85%，冠狀動脈CT顯示血管狹窄≥75%～80%且有臨床癥狀的病人。對20例Allen實驗陽性者采取橈動脈穿刺，10例Allen實驗陰性者采用股動脈穿刺，進行聯合介入治療，先行PTCA，后行CAS，手術時間62.6min±8.5 min，造影劑使用量增加100mL～150mL，聯合介入造影劑使用量不超過350mL。術前遵醫囑調整血壓、血糖、凝血指標，進行安全宣教，防止病人出現摔倒等安全隱患，術中密切關注意識、瞳孔、血壓、心電圖等變化，及時發現心肌梗死或腦梗死等并發癥，做好搶救準備。術后密切關注病人血壓、血糖、凝血指標，做好水化治療，防止造影劑腎病，及時發現腦過度灌注綜合征。30例病人均順利完成聯合介入手術，平均住院天數6.5d，手術時間（62.6±8.5）min。術后1例術中出現短暫性腦缺血發作（TIA），2h后恢復；2例術中出現血壓、心率下降，給予多巴胺治療后恢復；2例出現應激性血糖升高，調整降糖藥物緩解；1例術后出現心前區不適，給予硝酸異山梨酯注射液（愛倍）30mg＋生理鹽水靜脈輸注，治療后緩解。10例股動脈穿刺中有2例出現局部血腫，給予局部處理后血腫吸收；1例出現腦過度灌注綜合征，表現為頭痛，血壓156／90mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa），給予20%甘露醇250mL靜脈輸注及降壓對癥處理，并監測生命體征，病人恢復，血壓維持在（120～130）／（70～80）mmHg；1例出現血管迷走神經反射，血壓下降到80／50mmHg，給予靜脈輸液及多巴胺治療后30min緩解。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 評估病人病情，保障術前安全 術前評估病人一般情況，包括家族史、生活習慣、發病過程及臨床表現，識別危險，做好相應的護理。觀察病人有無胸痛及勞累、乏力、心悸、氣促等癥狀，了解冠狀動脈堵塞及心功能情況，有針對性地進行活動范圍指導。頸動脈狹窄的臨床表現如頭暈、肢體麻木、無力，眼部癥狀如視物模糊、失明、一過性黑曚、復視及視野缺損或縮小，一過性意識喪失多在突然改變體位時發作。對有意識喪失病史者需加強巡視，進行安全宣教，洗澡時水不能太熱，如廁站立時要慢，否則容易出現暈厥，對自理能力差者給予生活護理。評估病人說話、走路的情況，為術后病情評估提供依據。本組病人術前均無跌倒等意外事件發生，保障了術前安全。

2.1.2 血壓監測 術前調節病人血壓，收縮壓不可過高或過低，過低會使頭部血供進一步減少，腦供血不足，容易出現暈厥甚至發生腦梗死，過高則會誘發腦出血。本組病人血壓維持（140～150）／（90～100）mmHg。遵醫囑為病人監測24h動態血壓，了解病人血壓波動情況，準確測量并記錄。因此類病人有頸動脈狹窄，會影響上肢動脈的搏動，進而影響血壓的測量，護士要對比選擇搏動較強的一側肢體來監測血壓。對于本組中19例高血壓病人，通過服用ACEI類降壓藥，維持收縮壓（130～140）mmHg、舒張壓（80～90）mmHg，同時囑病人活動時要緩慢，防止體位性低血壓而出現暈厥。

2.1.3 血糖監測 本組11例糖尿病病人8例已診斷2型糖尿病，其中5例使用皮下注射胰島素治療，1例病人因注射胰島素后進食過少而發生低血糖癥狀，經加餐后癥狀緩解；3例使用雙胍類降糖藥物治療，另外3例僅空腹血糖高出正常水平，糖化血紅蛋白在正常范圍，給予病人飲食指導，控制空腹血糖低于7.1 mmol／L。因病人術前均有頭暈、胸悶等心腦血管癥狀，運動范圍受限，所以合理飲食調節成為首選。根據營養師要求為病人配置糖尿病餐，并監測病人水果及零食的攝入。監測低血糖的發生，并鑒別低血糖與頸動脈狹窄的頭暈，一旦出現合并心慌的頭暈，立即補充糖塊就能緩解則表明是低血糖，告知醫生進行降糖藥物的調整。同時責任護士要根據心功能、頸動脈狹窄程度進行活動范圍的指導，進行安全監測，以防頭暈摔倒。

2.1.4 凝血功能檢測 根據病人血生化檢驗結果，均給予降脂藥物及抗凝治療，降脂藥物常規使用阿伐他丁類，抗凝治療術前口服阿司匹林100mg／d或氯吡格雷100mg，有陳舊性心肌梗死及明顯心絞痛病人術前給予負荷量各300mg，術后減量至各100mg，監測血小板聚集率（AA及ADP）并維持在正常值以下，提示病人術后1個月、3個月及半年復查，根據血化驗結果調整藥物劑量。觀察病人皮膚、牙齦是否有出血現象，同時關注病人的意識，及時發現出現顱內出血征象。

2.1.5 心理疏導 因同時行腦血管及心血管介入術，30例病人均有不同程度的焦慮癥狀，責任護士利用現有的資源，向病人及家屬簡單介紹導管室環境、造影的程序，以及可能出現的異常感覺、配合的注意事項，讓已有同樣經歷的病人與其溝通，讓病人從心理上放松，配合手術。

2.2 術中護理

2.2.1 監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度 因為手術刺激可能會出現血壓升高、心率加快、呼吸急促，或因肢體活動而影響手術安全及治療過程。30例中有2例血壓升高，最高150／90mmHg，給予降壓藥物調至正常。

2.2.2 觀察病人瞳孔、意識、肢體麻木、頭痛等情況聯合介入一般先做PTCA，緩解心臟缺血，然后再做CAS介入。在頸動脈支架放入的過程中有可能造成動脈斑塊的脫落，從而栓塞遠端的小血管，出現新發的腦梗死，所以術中導管室護士要密切關注病人的意識、瞳孔、頭痛等癥狀。術中還要考慮到CAS手術對病人心功能的影響，頸動脈竇反射的發生率約為1／3［3］，當頸動脈支架釋放及擴張后，由于對頸動脈竇的刺激，持續的低血壓會使冠狀動脈血供不足，誘發冠狀動脈支架內的亞急性血栓形成，這很可能是致命性的［4］。護士要密切關注血壓、心電圖變化，詢問病人是否有心前區不適感。還可能有突發心臟驟停，需要時刻準備好搶救。

2.2.3 心理支持 因為介入術是局部麻醉，病人全程意識清楚，可聽到醫生、護士對話及手術過程的任何聲響，任何突發情況都會引起病人的緊張及焦慮，而且病人同時行兩次介入術，使用同一血管，時間長于普通一次介入，本組病人聯合介入手術時間（62.6±8.5）min，較普通的單次介入手術時間（30.5min±12.2 min）延長，長時間體位受限，病人容易出現肢體麻木，產生煩躁而導致血壓增高。因此，導管室護士應考慮病人的耐受力及情緒波動，及時給予心理疏導，及時向病人解釋手術進展和發生的異常聲響，按摩局部肢體以減輕病人不適。

2.3 術后護理

2.3.1 穿刺部位壓迫止血護理 由于介入術中需全身肝素化，術后采用加壓包扎平伸制動的方法，病人需要在床上制動，所以穿刺部位護理及壓迫時間非常重要。30例病人中有10例股動脈穿刺，術后需壓迫止血12h，因為壓迫時間過短會導致局部出血，過長則因過度壓迫股靜脈而造成深靜脈血栓形成［5］。責任護士應指導病人床上運動，并監測凝血指標，觀察是否有一側肢體腫大，防止血栓形成。觀察有無足背動脈減弱或消失、皮膚有無蒼白、有無皮溫降低，詢問患肢有無麻木或疼痛等，以防動脈過度壓迫。20例采用橈動脈穿刺者腕部需壓迫止血6h，病人可下床活動，責任護士需觀察受壓部位及手部皮膚顏色、溫度，指導加壓時病人的手指及肩關節的活動，避免肩關節活動障礙及疼痛的發生。由于腕關節不易制動，病人容易忽視從而出現局部血腫，有2例出現局部血腫，經采用彩色多普勒超聲檢查未形成假性動脈瘤，通過局部處理血腫吸收恢復正常。

2.3.2 水化治療，觀察腎功能 造影劑腎病是指放射學造影術后無其他原因所致的急性腎功能減退［6］，是血管內介入治療后較為常見的并發癥。2009年《對比劑腎病中國專家共識》認為，對比劑腎病是醫源性腎衰竭的重要原因，其使病人死亡風險增加了5.5倍。由于病人采用聯合介入手術，需要的造影劑量大，對腎功能的影響較大，需要密切關注腎功能情況。本組病人采用聯合介入手術，平均使用造影劑威氏派克350 mL，較單次介入平均增加100mL～150mL，所以術后早期要囑病人多飲水，適量補液以水化尿液，促進造影劑的排出，同時監測尿量。1例出現少尿，飲水量不足，增加飲水后尿量增加，術后腎功能測定較術前無明顯改變。

2.3.3 血管迷走神經反射的觀察 頸動脈支架病人由于手術中支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，反射性有心率減慢、血壓下降。病人表現為頭暈、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、無力、面色蒼白、四肢厥冷、心率＜50／min、血壓下降，主要是由于拔管時病人緊張、疼痛刺激、體位不適、血容量相對不足等原因所致［7］。本組病人術后有1例出現血壓下降至80／50mmHg，給予小量多巴胺維持，同時快速靜脈輸注生理鹽水500mL，恢復正常。

2.3.4 腦過度灌注綜合征的觀察 腦過度灌注綜合征是頸動脈內膜剝脫術后嚴重的并發癥，是由于頸動脈狹窄解除后，同側腦血流量突然大幅度增加導致腦組織水腫和出血而引起的一組臨床癥候群，主要表現為頭痛、嘔吐、譫妄、癲癇發作、局部神經功能障礙以及腦出血［8］。本組30例病人有1例出現頭痛、嘔吐，血壓156／90mmHg，立即給予20%甘露醇250mL靜脈輸注及降壓對癥處理，并監測生命體征，病人恢復，血壓維持（120～130）／（70～80）mmHg。告知病人及家屬腦過度灌注綜合征可以發生在術后28d內的任何時間，出院后要給予足夠的重視［9］。指導病人出院后監測血壓變化，血壓維持（130～140）／（70～80）mmHg。本組30例病人在1個月后復查均無腦過度灌注綜合征出現。

3 小結

本研究通過對30例心腦聯合介入病人的圍術期護理進行回顧分析，提示術前要充分評估病人心功能及神經系統的情況，確保病人安全。其次要注意維持血壓的相對穩定，既能保證足夠的腦部供血，又能防止腦出血。圍術期要監測好凝血功能，防止出血和血栓形成；重視水化治療的護理，防止造影劑腎病的發生；及時識別腦過度灌注綜合征，注意頭痛、嘔吐及精神癥狀的改變。只有充分認識到病人病情變化的復雜性，做好相應的觀察和護理，提前做好搶救準備，才能為高難度的手術保駕護航，保障病人圍術期的安全。

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