糖尿病足周圍神經病變病人降低足底壓力護理干預措施的研究進展

糖尿病足周圍神經病變病人降低足底壓力護理干預措施的研究進展

何紅,徐國麗,陳會平

Research progress on nursing interventions for

reducing planter pressure of patients with diabetic peripheral neuropathy

He Hong,Xu Guoli,Chen Huiping

(Affiliated Beijing TCM Hospital of Capital Medical University,Beijing 100010 China)

關鍵詞：糖尿病足；周圍神經病變；足底壓力；護理干預

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.004

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3338-03

基金項目2014年首都護理學研究專項課題，編號:14HL11。

通訊作者

作者簡介何紅，副主任護師，本科，單位：100010，首都醫科大學附屬北京中醫醫院；徐國麗()、陳會平單位：100010，首都醫科大學附屬北京中醫醫院。

收稿日期:(2015-03-13;修回日期:2015-08-25)

糖尿病足是糖尿病最常見的并發癥[1],世界衛生組織將其定義為與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞[2],15%以上的糖尿病病人將在其生命的某一時刻發生足潰瘍或壞疽[3],14%～24%的足部潰瘍病人需要截肢治療[4],美國每年因此截肢者逾5萬人[5]。由于糖尿病足的高致殘率以及高昂的醫療支出[6]。近幾年國內外專家一致認同應加強高危者的預防[7-9]。實踐證明,加強防治,50%的截肢是可以避免的[10]。研究發現,糖尿病足的發生除了與周圍神經病變、血管病變和感染等因素有關外,還與糖尿病病人的足底壓力異常增高有關[11]，足部的生物力學改變與足部潰瘍和截肢的發生密切相關[12]。作為糖尿病足潰瘍的特異性預測因子[13],降低足底壓力可預防足潰瘍的發生[14]。這使糖尿病病人足底壓力受到了日益廣泛的關注。發達國家針對糖尿病病人足底壓力的研究已經開展多年,積累了大量數據[15，16]。我國雖然有85% 以上的2型糖尿病病人存在足底壓力異常[17],但僅近幾年才開始涉足此項研究,目前還處于摸索階段[18]。探討一種行之有效能降低足底壓力的中醫護理方法已是形勢所驅,它對降低糖尿病足的發病率、截肢率、致殘率,減輕病人痛苦、家庭經濟負擔以及社會醫療保障壓力意義重大。

1國內外研究現狀及存在問題

足底壓力指單位面積的足底和地面之間的總體相互垂直作用力[19]。它的異常增高和異常分布是糖尿病病人足潰瘍發生的最重要原因之一[20],其機制是異常的壓力使足底毛細血管閉塞,局部組織缺血、破壞,再加上反復、持續的機械壓力使組織發生無菌性、酶性自溶[21],從而導致足潰瘍的發生[22]。目前,足底壓力異常增高被認定是足潰瘍發生的獨立危險因素,其相關性高達70%～90%[23],對足潰瘍預測有較高的敏感性,且特異性最高(69%)[24]。87.5 N/cm2被認為是發生足潰瘍的最佳截點,高足底壓力的糖尿病病人(足底壓力>87.5 N/cm2)發生足潰瘍的可能性是低足底壓力病人的2倍[20]。足底壓力增高的原因包括神經病變[25]、關節活動度受限[26]、足畸形[27]、胼胝[28]以及體重[29]，周圍神經病變是足底壓力升高的重要因素[30]，周圍神經病變的糖尿病病人足底壓力最高[22,31]。

目前降低足底壓力的主要措施包括全接觸性石膏(TCC)、可拆卸支具鞋、半鞋、治療鞋和預防性糖尿病鞋的使用以及去除胼胝等[32，33],在足潰瘍的早期預防中發揮著重要的作用。但是不可否認,除后兩者外,其他措施在不同程度上也存在一定局限性,如TCC雖然能使足底的壓力負載在足和小腿部位得到均一分布[34],但需要有經驗的技術人員實施操作,一定程度上限制了臨床推廣,同時全接觸石膏會給病人生活帶來不便,對于有嚴重感染和骨髓炎的病人則被禁用[35]；可拆卸行走支具可以克服全接觸石膏的許多不便,但卻需要承擔相當數額的經濟支出；治療鞋和半鞋主要是從潰瘍和傷口治療角度為病人提供一種選擇；液體硅樹膠注射通過刺激皮下組織增生,緩解足底壓力,屬于侵入性治療；黏性泡墊將單層或多層發泡黏性墊置于足底并在潰瘍易發部位留下一定空隙,以此減輕局部壓力,然而是否會引起繼發的邊緣組織垂直壓力或剪切力增加,也一直倍受關注。

中醫學對此病早有認識,《靈樞·癰疽篇》即有“發于足趾名曰脫癰,其狀赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斬之,不則死矣”的記載。《劉涓子鬼遺方》也對其有詳細描述,名曰:“脫疽”,首創“脫疽”之名。在預防保健方面,《史記》及《黃帝內經》很早就對按摩有過記述,介紹了一些按摩經驗和保健作用[36]。《史記·扁倉列傳》中記有：“上古之時,醫有俞跗,治病”用“撟引、案杬”,司馬貞《史記索隱》注解道：“撟者,謂如按摩之法,天撟引身,如熊顧、鳥伸也；杬,音玩,亦謂按摩而玩弄身體使調也”,其中即包括體育療法、自我按摩和被動的推拿療法。《素問·異法方宜論篇》中已有“引導”“按”之稱,引導是以人體肌肉運動為主,配合一定呼吸運動的古代醫療保健操；《素問·氣血形質篇》認為其可以治療“病生于筋”。近年有學者提出,采取坐位或臥位,做雙上肢舉臂、伸展,雙下肢交替抬高、屈伸,或由足部向上按摩至膝以下,可使下肢血流速度加快,改善血液循環[37，38]及缺血癥狀[39],并可以調節運動神經,防止肌肉萎縮,減輕足部的壓力,防止足部潰瘍[40]。糖尿病病人足底和踝部背屈肌力量喪失16%～21%,由于病人脛前肌激動延遲,使足放平期可控性下降,導致足底壓力升高[41],下肢肌肉的靜力收縮練習預計可以很好改善這一狀況,配合變換體位抬高患肢,還可以促進靜脈回流。糖尿病足的中醫病機為“氣陰兩虛,血瘀脈阻[42]”,通過對涌泉、三陰交、太沖、足三里進行按摩,能夠刺激足部激發經氣,疏通經絡,促進氣血的運行,調節人體氣血陰陽平衡和臟腑的功能,從而達到治療目的[43]。研究證實,外界機械力直接刺激足部反射區,通過腳—脊髓—大腦—臟腑器官反射弧,能夠對相應的效應器產生調節,進而改善機體的血液循環[44]以及神經的營養狀態,防治末梢神經病變[45],提高骨骼肌運動能力[46],從而起到防病治病的目的[47，48]。

然而,現階段我國針對糖尿病足的研究還主要集中在足潰瘍的局部處理上。相對而言,在多層次、多環節、多靶點對糖尿病足危險因素進行早期干預方面,研究還略顯不足。在目前糖尿病足潰瘍高發的形勢下,總結以往經驗,革新護理技術,整理出一套系統性、可操作性強的糖尿病足護理方案已是時事所趨。

2小結

糖尿病足具有高發病率、高致殘率、高截肢率,且需要高昂的醫療支出[6],國內外專家一致認同應加強高危者的預防,但目前國內對于糖尿病足危險因素早期干預的研究還很欠缺。針對糖尿病足底壓力增高這一危險因素,創立“足底操”進行早期干預,明確足底操對足底壓力的影響,該方法能夠發揮中醫護理多層次、多環節、多靶點的整體調理和個體化護理優勢,且對環境設備要求低,更利于開展,同現代醫學手段相比,具有便、驗、廉的優勢。如研究證實“足底操”對糖尿病周圍神經病病人足底壓力有確切的緩解功效,則對于降低糖尿病足發病率、截肢率、致殘率,減輕病人痛苦、家庭經濟負擔、緩解社會醫療保障壓力意義重大。該方法或將成為糖尿病足護理界的新的突破,進而帶動學術界對糖尿病足中醫護理技術更深層的探索。

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(本文編輯蘇琳)