腦電雙頻指數監測在預防危重病人非計劃性拔管中的應用

姜金花，羅陳娟，鄭旺敏，鄒 軍

ICU危重病人由于病情重，大多數病人需要建立人工氣道并行呼吸機輔助呼吸等治療，使病人不舒適，很多病人無法耐受氣管插管等侵入性操作，容易自行拔管，給病人造成很大的危害，甚至危及生命，給危重氣管插管病人使用鎮靜治療是目前ICU常用的技術之一。但是，由于不同病人對鎮靜藥物耐受有差異，導致醫護人員往往很難掌握鎮靜藥物的泵入速度，因此，容易導致病人鎮靜過度或鎮靜不足。本研究根據腦電雙頻指數（BIS）值來指導調節鎮靜藥的用量，把病人控制在適宜的鎮靜狀態，避免病人躁動而引起非計劃性拔管，保證病人的安全。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年2月—2014年8月在我院ICU住院的帶有氣管插管、給予呼吸機輔助呼吸并使用咪達唑侖鎮靜的危重病人60例，其中男37例，女23例；年齡65.0歲±12.7歲；慢性阻塞性肺部疾病6例，肺部感染33例，多發傷14例，重癥胰腺炎5例，毒蘑菇中毒2例。根據計算機產生的隨機數字表，將病人分成觀察組和對照組各30例。

1.2 研究方法 兩組病人氣管插管均使用雙重固定，用牙墊上的小白繩先把氣管插管和牙墊固定，然后把白繩繞到病人頭部一圈固定，再用兩條布膠布分別交叉固定氣管插管、牙墊于病人兩側面頰；均用約束帶約束雙上肢。兩組病人鎮靜藥物采用咪達唑侖30mg，按0.05mg／（kg·h）劑量持續微量泵泵入。采用Ramsay評分評價鎮靜深度，1分為煩躁，不安靜，2分為安靜合作，3分為睡眠，對大聲呼喚反應靈敏，4分為睡眠，對大聲呼喚反應遲鈍，5分為對大聲呼喚無反應，6分為深睡，對疼痛刺激無反應［1］。對照組病人行心電監護，密切觀察病人意識、心率、呼吸、血壓及病人Ramsay評分，保持Ramsay評分為2分～4分，當Ramsay評分＜2分時，予以適當增加微量泵的咪達唑侖用量，當Ramsay評分＞5分時，予以適當減少微量泵的咪達唑侖用量，以保證病人處于鎮靜狀態。觀察組在對照組常規觀察的基礎上，給予病人BIS監測，觀察BIS的數值，根據Aspect公司雙頻指數技術介紹，病人前額連接傳感器，粘貼BIS電極片前，應先用75%乙醇清潔粘貼部位皮膚，去除皮膚上的油脂，風干殘留的乙醇，前額中心鼻根上方5cm處定位1號傳感器，眉毛正上方定位4號傳感器，太陽穴處定位3號傳感器，壓迫傳感器邊緣，用手指環繞傳感器周圍，使其密封導電糊，再用指尖用力按壓每個電極5s，確保充分接觸。當BIS值＜45，減少咪達唑侖泵入量，當BIS值＞65則要加大咪達唑侖泵入量，控制BIS值為45～65，維持病人良好的人機協調性。嚴密監護，分別觀察兩組病人的氣管插管非計劃性拔管情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組發生氣管插管非計劃性拔管0例，對照組為8例，其中拔管成功2例，病人出現拔管護士及時發現拔管未成功6例，兩組非計劃性拔管發生率比較差異有統計學意義（χ2＝7.067，P＜0.05）。

3 討論

3.1 氣管插管非計劃性拔管的危害 氣管插管是ICU搶救危重病人常見的一項操作，常通過氣管插管予以機械輔助呼吸，以維持病人的生命體征。如果氣管插管被意外拔管，不但會導致病人機械通氣突然中斷，引起病情變化，而且可能因氣管插管被意外拔出后引起痰液堵塞，造成病人窒息等癥狀，甚至會因缺氧導致心搏驟停，危及病人生命。所以，防止病人氣管插管非計劃性拔管在ICU是極其重要的。

3.2 BIS監測的意義 BIS是新近引入臨床的一種量化腦電圖監測指標，臨床研究顯示，BIS與麻醉和鎮靜深度具有明顯相關性，能夠可靠預測麻醉深度［2］。BIS監測是目前國內外學者認為較為客觀的鎮靜監測指標，可用于評判鎮靜深度和意識狀態，指導鎮靜用藥，控制鎮靜深度，避免鎮靜不足或過量等［3］。田阿勇等［4］研究認為，使用不同鎮靜藥時BIS與Ramsay評分均呈負相關，應用BIS評估外科重癥監護病房SICU病人的鎮靜深度有很大的可行性。陳樹斌等［5］研究發現，在危重病人手術麻醉過程中使用BIS監測麻醉深度，可以減少異丙酚用量，提高病人手術的安全性。張川等［6］研究顯示，BIS監測可以縮短ICU病人的機械通氣時間和GICU住院日，減少肢體制動率。本研究顯示，觀察組病人無一例出現拔管現象，對照組病人出現8例拔管，其中2例病人氣管插管拔出時被發現，6例病人拔管時，被護士及時制止，拔管不成功。對照組病人沒有用BIS監測，只能根據病人的意識調節咪達唑侖用量，只有觀察到病人出現躁動才會加大鎮靜藥泵入量。所以，根據BIS監測值調節鎮靜藥物的用量，可以減少導致病人鎮靜不足或鎮靜過度情況的發生，使病人能夠持續處于合適的鎮靜狀態，既可避免鎮靜不足引起病人躁動導致非計劃性拔管，也可避免因鎮靜過度造成加重病人肺部感染等并發癥的發生。李孝錦等［7］在BIS對機械通氣病人鎮靜監測的成本－效益研究中發現，BIS值能夠節約醫療資源，創造一定的經濟效益和社會效益。

3.3 BIS監測的注意事項 根據Aspect公司雙頻指數技術介紹，BIS值與意識狀態有著線性關系，BIS值值為45～65可以確保病人充足的睡眠效果。但是使用中發現不同病人對鎮靜藥物耐受有一定的差異，導致醫護人員往往很難掌握鎮靜藥物的泵入速度。不同麻醉深度狀態的BIS平均值存在明顯差異，不同個體則差異更大，同一年齡段出現同樣反應，有的病人BIS值較高，有的病人BIS值較低；老年人與青壯年在同一鎮靜評分時，老年組BIS值明顯高于青年組［8］。Qadeer等［9］認為，BIS在監測鎮靜水平分級時，特異性較好，敏感性較差，BIS值低時，提示鎮靜較深，但并不是所有的深度鎮靜BIS值都低。所以，臨床護理中也不能太過于依賴BIS值，仍應嚴密觀察病人的意識、心率和BIS值的情況。如果監護過程出現波形不顯示，可以在電極片上涂一些耦合劑，有利信號傳導。BIS監測的干擾因素主要有生理信號、非生理信號。生理電信號，如骨骼肌收縮時產生高頻率的電信號及心電信號等；非生理信號主要為ICU內電子設備引起的電干擾信號。對病人實施診療操作、各監護儀的震動等均可使BIS監測值假性增高［10］。BIS監測應注意避免干擾。

本研究結果顯示，BIS監測技術指導鎮靜藥劑量使用能有效減少危重病人氣管插管非計劃性拔管的風險，提高病人的安全性。

［1］ 呂立文，熊濱，盧國浩.腦電雙頻指數對氣管插管患者鎮痛效果的評估［J］.廣東醫學，2006，27（5）：696－697.

［2］ 李桂云，福利，陳律.腦電雙頻指數用于開顱術后患者意識障礙預測［J］.護理學雜志，2011，26（14）：29－31.

［3］ 張川，李孝錦，鄭碧霞，等.腦電雙頻指數在ICU機械通氣患者臨床應用的研究［J］.華西醫學，2009，24（5）：1133－1135.

［4］ 田阿勇，孫艷紅，王俊科.應用腦電雙頻指數監測評估重癥患者鎮靜深度的可行性［J］.中國醫科大學學報，2004，33（3）：267－268.

［5］ 陳樹斌，徐樹生，孫永峰，等.腦電雙頻指數監測在危重病人麻醉中的應用［J］.當代醫學，2011，17（19）：89－90.

［6］ 張川，李孝錦，鄭碧霞，等.腦電雙頻指數在ICU機械通氣患者臨床應用的研究［J］.華西醫學，2009，24（5）：1133－1135.

［7］ 李孝錦，馮紅原，張川，等.腦電雙頻指數對機械通氣患者鎮靜監測的成本－效益研究［J］.四川醫學，2010，31（2）：143－144.

［8］ 史東平，楊躍武，封衛征，等.腦電雙頻指數指導氣管拔管的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2006，2（2）：90－92.

［9］ Qadeer MA，Vargo JJ，Patel S，etal.Bispectral index monitoring of conscious sedation with the combination of meperidine and midazolam during endoscopy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6（1）：102－108.

［10］ 李桂云，福利，陳律.腦電雙頻指數用于開顱術后患者意識障礙預測［J］.護理學雜志，2011，26（14）：29－31.