淺談中醫治療濕疹類疾病的流派特點

2015-03-20 11:18:49王天怡宋坪

環球中醫藥 2015年1期

王天怡宋坪

明清時期，中醫外科學發展鼎盛，名家輩出，理論探討逐漸深入，中醫外科學術流派雛形漸現，為當代皮膚科的流派發展奠定了基石。由于家傳師承，區域地理等因素影響，皮膚科形成了以名家為核心的趙炳南流派、朱仁康流派、顧伯華流派及以區域劃分的湖湘流派、嶺南流派、龍江流派大家。各流派在逐漸交融與臨床實踐中總結歸納皮膚科疾病的證治法則和處方用藥，形成了各具特色的證治策略要點。本文以皮膚科常見病癥濕疹為切入點，洞悉當代各流派醫家對這一疾病的深入研究。

1 皮膚科流派形成

明清時期中醫外科學著述頗豐，代表性的有以陳實功《外科正宗》為代表的“正宗派”，臨證以臟腑經絡、氣血為辨證綱領，治療上主張“外癥發于外而源于內”的整體觀，內治重視調理脾胃，提出“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”，外治重視刀針、藥蝕之法。以清代王洪緒《外科正治全生集》為代表的“全生派”，創立了以陰陽為核心的外科辨證論治法則，治療上“以消為貴，以托為畏”。以清代高秉鈞《瘍科心得集》學術思想為代表的“心得派”，將溫病發病機制及治療原則應用于瘍科，將三焦辨證與外科審證求因相結合。各外科學術流派的學術思想、診療證治經驗等給后世醫家很大的啟迪和影響，是當代中醫皮膚科學術流派的先導。

2 以濕為核心病機——趙炳南學術流派

明清之前，對于濕疹的治療以外治法為主，到明清時期醫家們逐漸意識及重視到內治法的應用，當代皮膚科大家趙炳南先生繼承了“正宗派”的整體觀念，認為濕疹雖形于外而實發于內，內在濕熱與濕熱外邪相搏結是濕疹的實質［1］。前人辨證時多認為局部有滲出液而瘙癢明顯的皮損為濕盛，對于沒有滲出，皮損表現為肥厚、粗糙、高出皮面者，如慢性濕疹，趙炳南仍從濕論治，對此，趙老認為:“濕有內濕、外濕，濕邪蘊久可以化熱生蟲，濕熱凝固結于肌膚腠理之間，則皮膚粗糙肥厚，瘙癢明顯，可謂之頑濕。濕性黏滯，故反復發作纏綿不愈。”［2］所以不能單純根據有無滲出而辨濕，應當根據臨床特點來看，知常而能達變，這一觀點豐富了濕邪致病的范疇。

在濕疹的治療中，趙老以濕邪為核心病機，首次明確指出了濕疹治療應先明確分為急性期與慢性期，認為濕疹急性期多熱重于濕，處方以《醫宗金鑒》龍膽瀉肝湯為基礎，棄柴胡升散，不用五味子斂陰，同時在內經“諸痛癢瘡皆屬于心”理論指導下，加入自創的“三心方”(蓮子心，連翹心，生梔子)［3］以清心火。急則治其標［4］，加大用藥劑量，力專而宏。對于濕疹慢性期，趙老針對不同證型及臨床表現而分疏風、健脾、搜風三種治法，對于濕疹表現為丘疹，丘皰疹，疹色淡紅，遇熱加重，灼癢難忍或皮膚干燥瘙癢，責之風熱搏結，方選疏風除濕湯(荊芥穗、防風、蟬蛻、薏苡仁、枳殼、白術、黃柏、車前子、車前草、菊花)，選用荊芥穗、防風、蟬蛻疏散風熱，黃柏、車前子、車前草除濕消腫;針對慢性濕疹滲出較多，以丘疹、丘皰疹為主，皮損周圍輕度潮紅，瘙癢，抓后糜爛、滲液明顯的，選用健脾除濕湯，側重生薏苡仁、生白扁豆、芡實、白術健脾除濕之功;針對亞急性或慢性濕疹以瘙癢為主要表現，年久而致色素暗淡沉著及皮膚粗糙，常見抓痕，結痂，自覺陣發性巨癢(夜間尤甚)，選用搜風除濕湯，全蝎、蜈蚣搜剔風邪，輔以白鮮皮、海風藤、威靈仙祛風通絡［5］，體現了趙老圍繞除濕，治療濕疹的層次與方略。

3 注重養陰扶正——朱仁康學術流派

朱老學術上以“《心得》派”為宗，臨證中善于將溫病的衛氣營血理論融入皮膚科辨治體系內，認為:“皮膚病的發生，與營血的關系甚為密切，臨床上大致可分為血虛、血熱、血瘀、血燥四者。”［6］擴寬了前人治風先治血，血行風自滅理論的應用范疇。對于濕疹病機認識，在既往內外濕、熱、風邪的基礎上，認為濕疹遷延日久多由于傷陰耗血，正虛邪戀，導致濕邪久羈不去。用藥偏于清熱解毒，同時尤其強調顧護陰液，培育脾胃之氣。同時受溫病“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣”［7］的治療策略影響，朱老在處方用藥中偏于清熱透邪，用藥輕清靈動，不妄用耗血動血之品。

朱老認為皮膚病發于外，望診尤為關鍵。強調通過皮損形態及整體癥狀來把握慢性濕疹的辨證施治。細化分為三型［8］，(1)內濕外燥證［8］:皮損干燥肥厚，抓破偶有滲液，仍有新疹出現，伴見濕熱內蘊證，方選芩連平胃散(黃芩、黃連、蒼術、陳皮、厚樸、茯苓、生地、丹皮、赤芍、六一散)化裁，《瘍科心得集·辨諸瘡總論》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾。心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣。”朱老受《心得》派影響，對于內濕外燥型濕疹，強調清解脾胃濕熱，冀脾胃濕熱得除，中土運轉不悖［5］，自津液輸布，皮毛潤澤。(2)陰傷邪戀證:病情遷延，滲水不多，皮損浸潤明顯，瘙癢明顯，午后加重。處以滋陰除濕湯(生地、玄參、當歸、茯苓、澤瀉、丹參、地膚子、蛇床子、甘草)，該方為朱老經驗方，朱老吸收了溫病衛氣營血的理論認識，認為濕熱蘊久傷陰，處方時加入生地、玄參、當歸滋陰養血，防滲利之品傷陰，同時不忘顧護脾胃，清利濕熱，選用茯苓、澤瀉、地膚子、蛇床子等健脾利濕止癢。諸藥合用，滋陰與除濕并行不悖［8］。(3)傷陰耗血證:常見于老年人，皮損干燥脫屑，皸裂滲血，勞累后皮損加重，伴身倦乏力，食納不香，舌瘦小少津。方選滋燥養榮湯(生地、熟地、當歸、白芍、麥冬、秦艽、防風、黃芪、生山藥等)。生熟地、當歸、白芍、麥冬益陰養血，秦艽、防風消風止癢，加黃芪、生山藥益氣，“陽中求陰”諸藥相合，滋陰養血，血行風滅［8］。

4 從熱毒論治——顧伯華學術流派

顧伯華教授出身瘍醫世家，受其父顧筱巖學術影響，熟誦《外科正宗》，激賞其樸實無華，無虛妄粉飾之詞。在陳實功傳統神燈火照法［9］基礎上，發揮并應用電吹風熱烘療法治療慢性濕疹和神經性皮炎。對于濕疹的治療，急性期倡“以消為貴”［10］，以清熱為基本治則，認為“風淫于內，治之辛涼”，常用辛涼解表、祛風清熱化濕為常法。及至熱邪入里，則在宣散風熱同時注重清熱解毒，截斷病勢發展。其傳人馬紹堯自擬除濕止癢方(生地黃、赤芍、牡丹皮、白鮮皮、地膚子、土茯苓等)加減治療。在清熱解毒基礎上，還采用攻下瀉毒、清營涼血解毒，清化解毒等法，拓展消除“熱毒”途徑。在繼承顧派學術上多有發揮，認為祛邪當先祛濕，祛濕必先理中焦。馬紹堯治療濕邪，對心得派的三焦觀點多有領悟，以分利三焦為綱遣方用藥，治上焦以芳化宣透，肺氣調則濕自化，選用藿香，佩蘭，治中焦以苦溫燥濕，脾胃中焦得治，則濕自化，選用半夏，砂仁，厚樸等。治下焦以淡滲利濕，選用豬苓、澤瀉、薏苡仁［11］。

5 受地域及文化影響——其他流派

區域流派中皮膚科名家的治療施治風格，更多的受到地域氣候，文化歷史的影響，豐富了中醫對于濕疹的證型認識。湖湘流派中歐陽恒在中醫取象比類理論啟發和指導下，借助于望診直接觀察、其皮疹外型與某類藥材之相似性，在辨證或辨病準確的基礎上創造性的提出了“以色制色，以形治形，以皮治皮，以毒攻毒，寓搔意治瘙”的直觀論治五法［12］。在慢性頑固性濕疹治療中，選用牡丹皮、白鮮皮為皮類藥組方;針對濕疹瘙癢明顯的特點，選用帶鉤、刺、棘類藥物治療瘙癢癥的皂角刺、豬牙皂、漏蘆;同時歐老認為，久病入絡，風濕熱搏結成毒。須選加一些具有入里搜風、走竄通絡、化瘀鎮痙之藥，如全蝎，水牛角［12］，共同合成桑龍止癢丸(制何首烏、白芍、牡丹皮、地龍、水牛角、全蝎、桑枝、白鮮皮、皂角刺、豬牙皂、漏蘆、路路通)［13］。

嶺南瀕海之地，土地低洼，雨露時降，山巒瘴氣較多，人在其間，多感濕熱、濕溫，溫病思想及理論在嶺南地區更為推崇。嶺南流派中皮膚科名家禤國維認為濕疹后期，濕邪深遏肌膚腠理之間，此時疏利的方法往往很難奏效［14］，禤老認為本病乃濕邪久蘊內變成“毒”，治療上，當以“濕毒”立論，組方皮膚解毒湯(烏梅、莪術、土茯苓、白鮮皮、地膚子、紫草、蘇葉、防風、生地、丹皮、地龍、苦參、蟬蛻、甘草)［15］。慢性濕疹久病入絡，常配伍蟲類藥物輔助治療，如蟬蛻、烏蛇、全蝎、地龍亦是常見，同時注意處方中須有能解蟲毒之品，如紫蘇葉。

東北龍江流派中皮膚科名家王玉璽推崇“全生派”的陰陽辨證，認為皮膚病，陰陽辨證是為核心，同時認為濕疹的病因雖多與風濕熱相關，但不拘泥于此，亦有寒濕為患者。這與東北地區天氣寒冷，人多傷與寒邪有關。對于慢性濕疹，表現為冬季復發或加重［16］。皮損表現為增厚浸潤，顏色暗紅或灰褐色，表面粗糙，覆蓋少許細碎鱗屑，常因搔抓而呈苔蘚樣變，或因抓破而結痂;多發于下肢，滲出不多，瘙癢，常冬重夏輕，伴有畏寒肢冷，便溏，舌淡苔白或微膩，脈沉細或細滑，王老認為多由于素體陽虛由來，若溫煦失職，陰寒內生，氣化無力，水飲自生;或過用寒涼，或生嗜冷食，損傷脾陽，運化失調，水濕內生。若復感風寒之邪，客于肌膚，為寒所郁，外不宣透，阻滯經絡，寒濕相兼則可為寒濕證，處方常參照《脾胃論》，處以升陽除濕防風湯(防風、蒼術、白術、白茯苓、青皮、烏藥、小茴香、川芎、半夏)行氣散寒除濕［17］。

6 體會

當代皮膚科各家受師承授受、地域氣候、人文等的差異，在傳承與融會貫通的基礎上對外科各流派思想各有側重，借鑒有別，形成了皮膚科流派獨特的學術思想與遣方施治風格。趙炳南流派以濕為核心病機，采用疏風、健脾、搜風治療手段各有側重;朱仁康先生細化了慢性濕疹的治療，并強調顧護陰液，滋陰潤燥;顧派圍繞毒邪，明確解毒途徑;湖湘學派的歐陽恒在辨證施治基礎上隨皮疹形態直觀論治加入形似中藥;名家禤國維認為蘊久成毒，自擬皮膚解毒湯;龍江學派王玉璽在上述證型認識上，對于冬季加重，以增厚浸潤等為特點的皮損自擬升陽除濕防風湯治療。各家流派臨證時，因時因地因人遣方用藥，不拘一格，發揮辨證施治的內涵，相信能獲得更好的療效。

［1］趙炳南.趙炳南臨床經驗集［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

［2］趙穎.中醫皮膚科學術流派研究［D］.濟南:山東中醫藥大學，2009.

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［4］王天怡，龐博，宋坪.當代中醫皮外科名家學術特色與流派探討［J］.北京中醫藥，2012，31(10):746-750.

［5］趙炳南.趙炳南臨床經驗集［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

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［8］宋坪，李博鑒.理法方藥別具一格朱仁康研究員治療濕疹經驗(二)［J］.中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2004，3(2):70-71.

［9］施志經.申江醫萃續集外科名家顧伯華學術經驗集［M］.上海:上海中醫藥大學出版社，2002.

［10］顧伯華，顧乃強.中醫外科專家顧筱巖的學術思想和臨床經驗［J］.上海中醫藥雜志，1985，1:4-5.

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［12］王芳芳，朱章志，李賽美.歐陽恒教授直觀論治法治療皮膚病經驗介紹［J］.新中醫，2010，(2):109-110.