劉景源教授辨治胸痹經驗

鄭豐杰

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢［1］。現代臨床常見的心血管疾病如冠心病、心絞痛等，多屬于中醫學“胸痹”范疇。劉景源教授系第五批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、教學、科研工作40 余載，學驗俱豐，在內科雜病的診治方面積累了豐富臨床經驗，療效卓著。筆者有幸跟師侍診，獲益頗豐，現將其辨治胸痹經驗介紹如下。

1 溯病機，宗本虛標實

胸痹是以“胸”言病位，以“痹”名病機。《靈樞·本臟》載“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”，指出胸痹與肺有關。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》不但明確提出胸痹病名，并系統地闡述了其病因病機與主證，謂“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，指出胸痹心痛是由于胸中陽氣不足，下焦陰邪偏盛，痰濁寒飲上乘陽位，搏結于心胸，阻塞氣機所致。劉景源教授認為“責其極虛”，一語中的，指明了胸痹病的根本病機所在，即虛是胸痹之本，臨床應該給予充分重視。然到底虛在何處?仲景續云:“今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”上焦，即胸中，為心肺所居之處;陽虛，即胸中陽氣虛衰，當是指宗氣而言。《靈樞·邪客》云:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”對此，尤怡《金匱要略心典》曰:“胸中，陽也，而反痹，則陽不用矣;陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見矣。”［2］

“責其極虛”、“陽虛知在上焦”強調了陽氣虛是胸痹發病的內因，而“以其陰弦故”則強調陰邪亢盛是其外因。仲景所言“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”與“責其極虛”，看似矛盾，實則對比發明，提示胸痹在發作時多以標實為主，恰恰反映出胸痹主要病機為心脈痹阻，本虛標實，虛實夾雜。蓋氣為血帥，氣行則血行;陽氣不足，無力推動血液正常運行，久則瘀;氣虛不能敷布津液，則痰濁阻滯;胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯則痹而疼痛。因此，劉師認為:胸痹之病總屬本虛標實，氣血陰陽俱虛是胸痹的發病根本;氣滯、寒凝、血瘀、痰阻、水停，痹阻心脈是胸痹的病機關鍵，故察氣血、審陰陽，辨痰、水、瘀、寒是胸痹的審證要點。

2 立治法，重通陽化濁

《素問·調經論篇》云:“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。”《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，又曰“痛則寒氣多也，有寒故痛也”，指出寒邪凝滯，痹阻心脈而痛。仲景遵“寒淫所盛，平以辛熱”原則，針對陽傷胸痹，清氣不運，仲景每以辛滑微通其陽，并創瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯等9 方(九痛丸大多認為系后人所附，非仲景方)，其中通陽祛邪者8 方，補虛者1 方;用藥20 種，以白酒、桂枝、干姜、人參、蜀椒、附子、烏頭補陽益氣，以瓜蔞、薤白、半夏、生姜、橘皮、厚樸等行氣化痰散結，以茯苓、白術、薏苡仁等健脾運化水濕。正如俞嘉言《醫門法律·痹證》所言“蓋胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無外。設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽不主事，陰氣在上之候也。仲景微則用薤白、白酒以通其陽，甚者用附子、干姜以消其陰。以胸痹非同他患，補天浴日，在醫之手眼耳”［3］。基于以上認識，劉師常引《臨證指南醫案》所述“胸痹傷陽，清氣不運，仲景每以辛滑微通其陽”［4］，認為通陽化濁是為胸痹基本治法，指出治胸痹當以通陽益氣為主，務使胸中氣機通暢，方能推動血液運行，運化水濕，宣散寒邪，如此血脈得以濡養而痹痛緩解;進而根據不同的癥狀表現或活血或化痰或養陰或補血，隨證變治，方能取得事半功倍的效果。

劉師認為胸痹的治療，當以補為本，以通為用，通補結合，補虛瀉實。補本則獨重心脾，蓋心主血而貫宗氣，培補宗氣可使心脈充實而流暢全身;化濁則須辨明氣滯、寒凝、瘀血、痰濕、水飲等飲邪之不同，氣滯當調，血瘀可逐，痰阻應豁，停飲可化;若兩種或多種濁邪相摶為患，則擇其善而并用之。然于濁邪之辨，劉師十分重視舌脈，如咳唾痰濁固為辨痰阻之力證，然必察于舌，凡苔膩或白或黃，縱無咳唾痰濁，亦可以痰濁或痰熱內蘊視之;若得“沉滑無力”或“滑數”之脈，則更屬痰濁壅滯;再如舌痿唇青固是瘀血內阻，但凡心痛如刺如絞，舌有瘀斑、瘀點，多從瘀血論治。劉師并不推崇一見胸痹心痛就不加辨證，而惟用活血化瘀止痛之法，妄投攻破，不但無助于心脈暢通，反有耗氣破血之弊。蓋心為陽中之太陽，其生理是以陽為主，而并血脈。故而提出，不論虛證、實證或虛實夾雜，治當終使心陽之氣通達、血脈流通，“以補為主，以通為用”的通陽化濁之法，理應在胸痹的診治中得到重視和肯定。這一認識，與清代以前醫家治療胸痹心痛以溫里通陽藥為基本藥物，理氣、活血、化痰是其增效和輔助配伍的用藥規律相一致［5-6］。

3 組方藥，精合方加減

仲景有云“胸痹之病，喘息咳唾……關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之”、“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”、“胸痹，心中痞氣……枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”、“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”等，選用半夏、瓜蔞、厚樸、枳實等藥，化痰開結、寬胸理氣、溫運陽氣，主治痰結胸中閉阻氣機所致胸痹。由此可見，仲圣辨治胸痹，因陽虛陽郁、陰寒濁邪，痹阻輕重微甚不同，已為后人垂萬世之法門。劉師對此推崇備至，臨證常從方證(病機)相應角度出發，依仲景所言“病皆與方相應”，合方辨治加減，融瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯等，合為一方。因胸痹之病，有偏氣與偏飲、痛與脹之不同，并常相兼而作，故而合方，以力求全面而切于實際，俾上焦之寒得宣，上逆之陰濁得降，胸痹方解。

如此合方，看似羅列《金匱》療胸痹諸方藥，假兼備以幸中，實不知劉師治學上溯內難傷雜，下及東垣葉吳諸家之學，且博覽深思，知源識流，融會貫通;雖時方、驗方亦很重視，并擷采所長，運用獨具匠心。如氣陰兩虛者，合以生脈散或生脈保元湯，益氣滋陰;氣血瘀滯則加丹參飲或冠心2 號方，活血化瘀，行氣寬中止痛;陰寒凝滯則以寬胸丸，散寒通陽。此外，劉師臨床最重辨證施治，強調治病求本，活法隨機，如既有補陽通陽之桂枝、薤白、姜附，亦常以生地、阿膠、麥冬等滋陰養血;不僅以人參、茯苓、遠志、柏子仁、酸棗仁等益氣安神，而且以桑寄生、杜仲、牛膝等補腎填精;既有調氣的枳實、桔梗、枳殼、香附、郁金，亦有祛痰化濁的瓜蔞、半夏、南星，活血止痛的丹參、紅花、桃仁、延胡索及平肝清熱之天麻、鈞藤、菊花等。總之，劉師組方用藥，通陽而不耗氣、滋陰而不礙陽，通補兼施，溫而不燥，滋而不膩，以平為期。

4 病案舉例

患者，男，59 歲，2013年9月16日初診。形盛體胖，冠心病10年。2003年因心前區陣發性劇烈絞痛，住國外醫院確診為心絞痛，經治療緩解。近日，因勞累、心痛發作頻繁且程度愈來愈重，故來求診。癥見:心前區疼痛每日4 ～5 次，須含硝酸甘油方能緩解，伴胸悶氣短，心中痞塞，疲乏，便溏寐差，自汗盜汗，惡風寒，手足冷，脈沉滑無力，舌淡暗苔白厚。現代醫學診斷:穩定性心絞痛。中醫診斷:胸痹，證屬胸陽不振，氣陰兩虛，氣滯痰瘀，血脈痹阻。治法:通陽化濁，心胃同治，予瓜蔞薤白半夏湯、人參湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯等合方化裁。

處方:瓜蔞皮15 g、薤白15 g、清半夏10 g、桂枝10 g、茯苓30 g、茯神30 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、橘皮15 g、枳實10 g、生姜3 片、黨參30 g、麥冬10 g、五味子6 g、生黃芪30 g、炒白術30 g、防風10 g、川芎10 g、紅花10 g、丹參20 g、檀香10 g、砂仁10 g、烏棗20 g、生地黃10 g、阿膠10 g、蓽茇6 g。水煎服，每天一劑，分3 次飯前1 小時溫服。

上方服14 劑，覺體力漸增，心前區疼痛發作頻率減為2 ～3 次，疼痛減輕，且發作時隱痛可忍，但仍心悸氣短，脈沉細而弱，舌質微黯。上方加減繼服2月，除勞累后偶有心慌、心前區隱隱刺痛外，別無不適。

按 本例胸痹，氣短疲乏，自汗盜汗，便溏，手足冷，脈沉滑無力，舌淡暗苔白厚，以心氣血兩虛為本;心中痞塞而痛，苔厚膩，為痰濕水飲;心前區刺痛、舌黯則瘀阻脈絡。治當通補兼施，補則心胃同治，益心陽、健脾氣、養陰血，以氣血同補、心胃同治;通則行氣化痰、活血消瘀。故以瓜蔞薤白半夏湯宣痹通陽、豁痰開結，加桂枝以鼓振心陽，則不但專于補，而又能驅逐陰邪;用人參湯、生脈飲、復脈湯，益氣養血，玉屏風固表實衛;茯苓杏仁甘草湯宣肺利水，橘枳姜湯和胃降氣，丹參飲活血化瘀，行氣止痛;諸藥合用，共奏通陽化濁之功。

［1］周仲瑛.新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:142-143.

［2］孫中堂.尤在涇醫學全書·金匱要略心典［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:126.

［3］陳熠.俞嘉言醫學全書·醫門法律［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:259.

［4］黃英志，葉天士醫學全書·臨證指南醫案［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:128.

［5］陸一竹，李園白，毛靜遠，等.胸痹心痛古代文獻用藥規律及聚類分析［J］.天津中醫藥，2013，30(10):629-631.

［6］王俊霞，年莉，周志煥.古代胸痹心痛方劑配伍規律研究［J］.中醫學報，2014，29(4):610-611.