陳鏡合教授臨證思辨特點

梁東輝

陳鏡合教授是廣州中醫藥大學首席教授、主任醫師、全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長心腦血管疾病和疑難雜證的診治。陳教授臨證50 載，學貫中西，治學嚴謹，醫術精湛，醫德高尚。陳老有長達30 多年的急診科和重癥監護病房(ICU)的工作經歷，尤其重視臨床實效，他立足臨床，腳踏實地，師古而不泥古，既守古人法度，又有創新精神。臨證堅持中、西醫兩套診斷，主張中西醫結合、優勢互補;形成了“能中不西，先中后西，中西結合”的現代中醫診療風格。筆者有幸跟師學習，臨證侍診，獲益良多，現將其診療經驗介紹如下。

1 謹守病機，脾胃為本

“腎為先天之本，脾為后天之本”，陳教授認為:中醫的脾胃是一個代謝、形態和功能的綜合概念，除了消化系統之外，還涉及到全身多系統多器官的功能范疇，如調節、代謝、免疫等;《內經》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”，可見機體的整個代謝過程，脾胃是關鍵。李東垣云“人以胃氣為本”;“脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故營衛失守，諸病生焉”。脾胃的狀況，不僅與氣血的生化及五臟的濡養密切相關，同時也是許多疾病發生的內在因素。脾胃為氣機升降之樞，若脾失健運，則水濕停滯，痰濁中生，患者可出現痰飲、痞滿、泄瀉等癥。痰濁閉阻心脈，瘀血阻絡，可出現胸痹、心痛、心悸等病癥。痰濁蒙蔽清竅，則可產生眩暈、中風、癡呆等?？梢?，脾胃在五臟六腑中顯得格外重要。脾胃功能正常，水谷精微得以運化并濡養臟腑及四肢百骸;若脾胃虛損，則五臟失養。故陳教授強調:臨證時常需特別重視脾胃的狀況，不僅診病辨證，治療用藥更是如此。脾胃健運，同時也是提高和鞏固療效、增強抗病能力和促進機體康復的重要因素。故有“百病不已，宜從中治”之說，善醫者只論元氣精神。正所謂“知其要者一言而終，不知其要，流散無窮”。

典型病例:

患者，女，58 歲，因反復胸悶、心悸30 余年，加重1月就診。西醫診斷為“風濕性心瓣膜病”(二尖瓣中度狹窄并關閉不全;主動脈瓣狹窄并中重度關閉不全;三尖瓣脫垂并中度關閉不全)，西醫建議手術治療。然患者有“血小板減少”史，不愿手術，遂尋求中醫治療。癥見:面色萎黃，神疲乏力，胸悶心悸，頭暈腰酸，失眠，易激動，記憶力差，納呆，口不干苦，平素易腹瀉。舌暗淡紫，苔白，脈弦細。辨證屬脾虛肝郁氣滯。故以益氣健脾，舒肝解郁為治則，方以陳夏六君丸合逍遙散加減以治之。處方:黨參、茯苓、白術、陳皮、法半夏、當歸、白芍、柴胡、大棗、生姜、炙甘草。患者第二次復診時，訴服藥后病情明顯好轉，胸悶、心悸發作次數減少，頭暈失眠皆有所緩解，但仍感疲乏，納可，已無腹瀉，唯進食后易出現腹脹，舌脈同前。此乃土虛胃氣壅塞，脾失運化所致，故以香砂六君丸加味。處方:黨參、茯苓、白術、陳皮、法半夏、木香、砂仁、炙甘草、黃芪、檳榔、厚樸，加強補氣理氣消脹以治之。三診時患者訴服藥后備感舒服，腹脹明顯減輕，胸悶、心悸減少，精神體力恢復，納好，寐安，舌暗淡，苔白，脈弦細，知藥已對證，繼以前方續服鞏固治療，定期復診。

按 心病雖病位在心，然五臟相關，脾乃關鍵。陳教授治療心病，尤其重視脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣旺則心血有生化之源，中焦氣機升降有序，健脾和胃是論治心病的最基本的治療。而肝為風木之臟，為心之母，心肝二臟存在著相互資生、相互協同、促進助長的關系。本案是嚴重的心臟器質性病變患者，陳教授的治療以中醫辨證為指導，重視五臟相關學說，從肝脾入手，以陳夏六君和香砂六君丸為底方調理脾胃，配以舒肝理氣以治之，癥狀明顯改善，效果顯著，彰顯了陳教授治療心臟病重視脾胃的學術思想。

2 重視氣郁，創立“開心方”

七情所傷，氣郁為先?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！比梭w的各種生理活動，以氣為動力，能推動臟腑氣化，輸布津液，宣暢血脈，消化水谷。若情志過極，憂思郁怒，首害氣機。肝氣郁結，疏泄失常，氣機郁滯，氣郁由是而成。所謂氣郁，通常是指肝氣郁結。肝主疏泄，以氣為用，氣之疏泄，則可使周身之氣機，臟腑之功能活動條達暢順。若肝氣郁結，疏泄失司，木郁而致諸臟氣機皆不得暢達。陳教授根據多年的臨床實踐，發現許多慢性病患者常常存在“氣郁”現象，神經官能癥、抑郁癥等“郁”固然是發病之關鍵所在，但冠心病、高血壓病、中風、胃腸病等病患者的病情亦常因情志失調、情緒波動而變化，故陳教授提出要“重視氣郁”的診治觀點，指出:肝氣郁結，其臨床表現有兩大類:一是肝氣郁于本經，二是肝氣郁結病及它臟，如肝郁乘脾、肝氣犯胃。氣郁及血可形成血郁，氣郁日久化火則形成火郁，還可以導致心氣郁滯、脾氣郁滯、腎氣郁滯、肺氣失宣等臟腑氣機郁滯。治療應“治病求本，調氣為先”，因而創立“開心方”(以越鞠丸合失笑散加減組成。處方:香附、蒼術、川芎、梔子、建曲、黨參、山楂、三七、白芍、甘草、紅花等)，該方氣血痰熱濕食同調，兼以扶正，不僅對“郁證”、“神經官能癥”的療效顯著，用該方協同治療冠心病、高血壓病等亦屢獲良效。

典型病例:

患者，女，43 歲，平素體弱，1年前體檢，心電圖提示ST-T 改變，因其父有冠心病，故格外緊張，曾行心臟冠狀動脈CT 造影(CTA)檢查未見異常，但仍常覺有胸悶、心悸不適，頭暈頭痛，失眠，疲乏，口干苦，兩脅脹滿，善太息，納呆，大便不暢，小便可，舌質暗淡，苔薄白，脈弦細。辨證屬:肝氣郁結，氣郁血瘀。治法:疏肝解郁、理氣活血通絡。以“開心方”治之。處方:香附、蒼術、川芎、梔子、建曲、黨參、山楂、三七、白芍、甘草。7 劑，水煎服，每天1 劑。1 周后復診，患者喜形于色，訴服第1 劑藥后約半小時，連續打嗝3 次，繼之矢氣2 次，頓覺胸中豁然開闊，頭腦清醒，全身通暢，身體變得輕快靈活，頭痛亦大減。今日復診，訴除偶有頭痛，大便稍干結之外，余無不適，舌脈同前。遂守前方加瓜蔞仁20 g 以加強寬胸散結、潤腸通便，繼服，半月后復診，患者癥狀完全消失。

按 由本例可見，中醫療效之謎全在辨證，抓住病機是關鍵。本例患者由于憂思恐懼，引起氣機失常，血脈不和而出現胸悶心悸，這也是陳教授常說的“嚇出來的心病”。由于情志不遂，肝之疏泄失職，氣機郁滯，影響血行而致血瘀;影響津液輸布而致濕郁;聚濕成痰則為痰郁;影響脾胃收納運化而成食郁;氣滯日久，郁而不解又可化熱生火，諸郁隨之而起而病“郁證”。六郁之中以氣郁為主，“開心方”立意重在行氣解郁，活血行血，氣暢血行則痰食濕火諸郁隨之而消。陳教授創立的“開心方”是以越鞠丸合失笑散加黨參、三七等組成。“治病求本，調氣為先”，氣機升降如常，故應手取效。

3 善用經方，靈活化裁

陳教授精研仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，對《傷寒論》辨證論治和理法方藥運用嫻熟，善用經方，并結合自己的臨床實踐經驗，加減化裁得法，常常收到相得益彰的效果。陳教授使用經方的經驗是:凡病機相符，方證合拍者，按照條文原方使用，如矢貫的;條文義近者，抓住病機主證，以法統方，可數方合用，或確定主方，變通加減。用藥少而精靈，反對藥雜量重。他認為治病關鍵在于對證，藥若對證，“四兩也能拔千斤”。若濫投重劑，不但無效，反而有害，故臨床處方常是9 ～11 味，很少超過12 味。對一些慢性病，只要辨證明確，治療有效，就不輕易更方，只根據癥狀略為加減，體現了“驗不變法，效不更方，隨癥加減”的治療原則。

陳教授強調運用經方，首先要理解經方，掌握方規，重視藥物的配伍。例如，半夏瀉心湯，原文主治寒熱錯雜之痞證，其方規是:一為辛開苦降，一為調和寒熱。故可治療少陽病誤下出現“但滿而不痛”，“嘔而腸鳴、心下痞”等癥。然仲景以半夏瀉心湯為基礎方，根據病情演變加減配伍有系列方，包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯等，這五個瀉心湯的病因病機側重點各有不同，但脾胃氣機失調，升降悖逆則基本一致。半夏瀉心湯治寒熱交結之痞;生姜瀉心湯治水與熱結之痞;甘草瀉心湯治胃虛氣結挾濕之痞;大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內熱壅盛之痞;附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛陽不足之痞;均為辛開苦降、寒溫并用、補瀉兼施之劑。可見，理脾胃、調升降，是治療痞證的關鍵所在，這是仲景遣方用藥的真諦。因此，只有深刻理解經方和精于辨證，臨證時，處方用藥與病機絲絲入扣，并隨證變化、相機取舍，才能常中知變，取得好的療效。

典型病例:

患者，女，24 歲，因反復左眼眶上疼痛1年，加重2 周就診?；颊?年前無明顯誘因出現左眼眶上部疼痛，當時以為是感冒而未予重視。后左上眶疼痛反復發作并向頭面部放射，病情日益加重?；颊呦群蟮街猩酱髮W第一附屬醫院、省人民醫院、省中醫院等處多方診治，曾查磁共振成像提示左內直肌增粗，診斷為“眶上神經痛”，先后使用強的松、洛索洛芬鈉片、抗生素滴眼液等及中藥治療，用藥時癥狀稍減輕，停藥后即加重，反復不愈，經人介紹前來就診。癥見:痛苦面容，面色萎黃，形體偏胖，疲乏，訴左眼眶上疼痛并向頭部放射，痛如觸電樣，痛甚時伴嘔吐痰涎，納差，進食寒冷食物疼痛加重，口不干苦，舌暗紅胖大邊有齒印，苔白膩，脈弦滑，寸脈浮數重按無力。

分析:患者眼眶上部疼痛劇烈，寸脈浮數，為風熱外襲，上擾清空，經脈阻滯不通所致。然患者不能進食寒涼之物，痛甚伴嘔吐痰涎，舌邊有齒印，苔白膩，此乃太陰脾寒之證。故此為上焦有熱，中焦虛寒之寒熱錯雜之證，予升麻葛根湯合吳茱萸湯加減治療，并囑停服西藥。處方:升麻、葛根、白芍、吳茱萸、黨參、生姜、甘草、大棗。7 劑，水煎服，每天1劑。囑其每劑藥煎煮兩次，早晚各服1 次。

二診時患者訴疼痛明顯減輕，發作次數明顯減少，仍訴較疲勞，時頭暈，舌脈同前。予原方加黃芪續服，以加強補氣扶正。三診時患者病情持續好轉，疼痛已基本緩解，精神體力恢復，舌淡紅苔薄白，脈弦細。守前方7 劑以鞏固療效。后隨訪，病情一直穩定。

按 清代林佩琴《類證治裁·頭痛論治》謂:“眉棱骨痛，由風熱外干，痰濕內郁?！币蛎祭夤菫殛柮鹘浰^之處，升麻葛根湯善于透解陽明風熱邪毒，具有散陽明風邪，升胃中清陽，解毒透熱，升津祛風之功，故選用之。然患者同時伴有太陰中寒脾氣虛癥狀，故祛外邪的同時亦需溫中培固本，《傷寒論》云:“干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！彼旌嫌脜擒镙菧珳刂猩⒑?，降逆止嘔。本案乃寒熱錯雜，本虛標實之證，陳教授謹守病機，辨證用藥，以升麻葛根湯合吳茱萸湯，清上溫中，平調寒熱，使陰陽調和而獲佳效。

4 病證結合，優勢互補

辨病是對疾病整個過程變化規律的認識和概括，辨證是對疾病某一階段病因、病位、病性、病勢等方面的辨析和歸納。辨病與辨證相結合是目前中醫和中西醫結合臨床采用的主要診療模式，以獲得臨床療效最大化為目標，充分體現了中西醫優勢互補的特點。陳教授數十年的臨床經驗亦證明:運用病證結合的思維模式可以更好的發揮中西醫診療優勢。陳教授常說中醫和西醫有各自的優勢與不足，否定中醫是錯誤的，夸大中醫也錯，否定現代醫學更錯，十分強調“中西醫結合診斷，以中醫治療為主”的原則。即用中醫四診和西醫各種檢測手段對疾病作出診斷，同時在中醫理論指導下進行辨證分析，明確中醫證型，然后辨證施治。陳教授不論是對內科急癥，還是各種慢性病、疑難病癥，都堅持運用這種思維模式進行診療，并形成了“能中不西，先中后西，中西結合”的現代中醫診療風格。例如急性心梗的患者，要求緊急開通血管需進行介入治療，這是西醫的療效優勢?；颊咝g后體力的恢復、并發癥的預防，特別是冠脈支架術后再狹窄的預防則是中醫藥的療效優勢，對這類病人的治療中西醫結合的療效遠比單純用西藥的療效好。而對于某些外感疾病、慢性胃腸炎、過敏性疾病、神經官能癥等，是中醫治療的優勢病種，可單純用中醫中藥治療。因為相對于西醫而言，中醫具有整體調節的優勢，?？墒惯@些疾病得到更好的療效。陳教授臨證時運用病證結合的思維進行遣方用藥，既重視了中醫的宏觀認識，也重視西醫的微觀世界，真正實現了中西醫的優勢互補，中西醫結合。

典型病例:

患者，女，62 歲，因四肢震顫3年余，加重伴頭暈心悸1月于2009年初就診?；颊哂懈哐獕翰∈肥嗄?，就診前在香港醫院診斷為帕金森綜合征3年，服西藥治療，血壓控制好，下肢震顫有減輕，但雙手仍抖動明顯，并出現周身不適，疲乏、頭暈、心悸，活動后加重，經常上腹脹痛，噯氣，口干口苦，失眠，納差，小便正常，大便干結難解。癥狀逐漸加重，致使生活不能自理。望其面色萎黃，舌暗紅，苔白。脈弦細，尺脈沉弱。

分析:患者帕金森綜合征及高血壓病診斷明確，服西藥后血壓控制較好，肢體震顫減輕，但出現周身不適、疲乏、頭暈等癥，辨證屬心脾兩虛，血虛生風之證。治以健脾補心，養血熄風。方以歸脾湯加減(處方:黨參、茯苓、黃芪、木香、龍眼肉、酸棗仁、遠志、當歸、石斛、麥冬)。并囑續服鹽酸苯海索、多巴絲肼片、纈沙坦氫氯噻嗪片、拜阿司匹林等西藥。

復診時患者訴服藥后心悸頭暈等癥狀明顯減輕，胃納好轉，睡眠改善，肢體震顫亦較前減輕。舌暗紅，苔薄白，脈弦細，予原方加龜板、山茱萸續服以加強補腎填精，西藥同前。此后患者定期復診，病情逐漸好轉，精氣神明顯改善，至今已堅持了四年多，目前肢體震顫已基本消失，血壓穩定，生活完全可以自理。

按 本病案充分體現了陳教授臨證時堅持“中西結合，優勢互補”的診療風格。西藥取效快，例如降壓藥能比較滿意地控制血壓達到治療目的，但用藥后患者常常出現各種各樣的副反應，如胃腸道不適癥狀、疲乏等，這時結合中醫辨證治療，?？蓽p少西藥的副作用，提高患者的生存質量。此外，中醫具有整體調節的優勢，與西藥聯合應用，還常常有很好的協同治療作用。本患者配合中藥治療后，不僅其他癥狀明顯好轉，肢體震顫亦較單純服用西藥時明顯改善，并逐漸緩解。實踐證明:中藥可減少，甚至緩解帕金森病患者長期應用左旋多巴類藥物后出現的“開關現象”，中西醫優勢互補是中西醫結合的方向之一。

5 心身同治，食療藥膳

隨著社會的發展和進步，醫學模式已經從過去的純生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變，這就要求廣大醫務人員要用生物一心理一社會醫學模式的觀點來認識和處理疾病。臨床上，許多疾病的發生、發展及預后都與精神心理因素有關。諸如高血壓病、冠心病、糖尿病、消化性潰瘍、風濕病等，均與精神因素有關。同時，許多疾病的轉歸也受精神因素的影響。尤其是人長期患病之后，心理狀態往往會相應地發生改變。陳教授臨證時十分關注患者的精神和心理健康，經常教導學生作為一個好的醫生，光從軀體結構方面為病人治療是遠遠不夠的，醫生要將愛心、真心和耐心融入在診療工作中，要心身同治，要將單純的“用藥醫人”，轉變為“用心醫人”，即在給予患者軀體藥物治療的同時，還要重視其精神心理的治療，那樣才能取得好的效果。陳教授還經常在緊張的診療工作期間，針對不同的病人，不厭其煩地告誡病人，要多運動，要保持心情舒暢，可以配合食療藥膳等。經常有病人在看完病拿到處方那一刻就說“謝謝陳教授，聽您一席話，我的病都好了一半了”。病人的感激之情溢于言表，陳教授欣慰的微笑更是盡顯大醫風范。此外，陳教授還充分利用電視臺、健康教育講座等形式，給大眾普及中醫養生保健常識和食療藥膳方法，受到廣大患者的歡迎和追捧。

典型病例:

患者，男，47 歲，ID 號:6457415。因講話不流利6年余，加重伴頭暈頭痛2月就診?；颊?年前看世界杯賭球，一次輸掉20 萬元后，心情抑郁，逐漸出現講話不流利，結巴，想講卻說不出，勞累后加重。6年來四處求醫，先后到過深圳北大醫院、南方醫院、中山大學第一醫院、康寧醫院等處多方治療無效。最后診斷為:雙向情感障礙。先后服用過:帕利哌酮緩釋片、利培酮、拉莫三唪片、苯海索緩釋片、奧氮平等藥物，效果不佳，亦求治于其他中醫師，服過數十劑中藥治療，病情仍無好轉，且進行性加重，嚴重影響生活，并因此而失去了工作，后經人介紹前來就診。

癥見:面色萎黃，神情緊張，精神抑郁，講話非常不流利，吞吞吐吐，結結巴巴，十分勉強地表達自己的想法。訴頭暈頭痛，疲勞，氣短乏力，手抖，口干苦，納呆，不寐，二便正常。舌暗淡苔白，脈滑數。查閱既往病歷及用藥，遍用疏肝理氣，活血通絡之劑，然效果不佳。分析患者病程長達六年，久病怪病多痰，久病入絡，久病多虛。辨證為風痰閉阻舌脈，氣虛夾瘀，治以祛風化痰，益氣活血通絡為治則。

處方:法半夏、陳皮、全蝎、蜈蚣、僵蠶、黃芪、茯苓、防風、白芥子、甘草。水煎服，每日一劑。囑先續服西藥(奧氮平5 mg，1 次/天)，以后逐漸減量至停西藥。每天早晚快步行走2 小時，服藥膳“甘麥大棗湯”，每天2 次。告訴病人只要自己有信心，并嚴格按照醫生的要求做，就一定會有效果的。

患者二診時訴頭暈頭痛減輕，睡眠改善，精神、食欲好轉，講話較前流利，疲勞感亦較前減輕。舌暗淡苔白，脈滑數。知藥已對癥，初顯其效，以原方加當歸以加強養血通絡，續服。奧氮平減量為2.5 mg，1 次/天。后患者每周就診1次，連續服藥1 個月后，即五診時:患者病情已大為好轉，已無頭暈頭痛，講話流利甚多，納可，寐安，訴仍易緊張，出汗，易疲勞，舌暗淡苔白，脈弦細。予前方加浮小麥30 g 以加強養心斂汗，續服14 劑以鞏固療效，停服西藥。

大約半年后，患者帶其親戚來找陳教授看病，告知其病情一直穩定，講話已流利，頭暈頭痛手抖等癥狀均已消失，精神體力好，已經恢復正常工作。平素勞累后有發病先兆時，自行按病歷上的處方在當地配3 ～5 副藥即可緩解。病已痊愈。

按 本案體現了陳教授“能中不西”的學術思想。大膽使用中醫中藥治療西醫處理無效的病例，充分發揮中醫的整體治療的特點和優勢，運用心身同治，配合食療藥膳療法收獲佳績。該患者久病多方診治不愈，自訴服西藥越治越差，以致無法正常工作。后經陳教授悉心治療，僅1月即獲顯著療效，半年后隨訪病已痊愈?？梢娭嗅t治療疑難雜癥，只要辨證準確，治療方法得當，效如桴鼓絕非虛言。

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［3］葉志中，李思寧.陳鏡合教授論治冠心病的臨證思路［J］.中國中醫急癥，2005，14(7):660-661.

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