腫瘤治療中現代物理消融技術的中醫屬性探索

朱曉丹 安超 李泉旺 胡凱文

隨著現代物理學、影像方法及計算機在醫學領域的應用，物理消融技術已經成為腫瘤治療不可或缺的重要組成部分。物理消融通過微創或無創的方式，采用熱或冷效應，殺滅腫瘤細胞，盡量減少對周圍正常組織產生損傷，創傷小，副作用少，方法多樣，療效滿意。目前臨床上應用最為廣泛的有射頻消融、微波消融［1］、高強度聚焦超聲［2］、激光消融［3］等熱消融技術，和液氮、氬氦刀等冷消融技術［4］。以中醫基礎理論為指導，從中醫學的角度詮釋現代物理消融技術，使其在應用中有理可依，有法可循，將有助于更好的提高臨床療效。

1 現代物理消融技術概述

射頻消融是一種熱凝固療法，即借助于超聲或CT 等影像技術引導，將電極針直接插入腫瘤內，利用頻率較高的交變電場產生射頻電流作為加熱源［5］，局部溫度增高(中心溫度可達100℃左右［6］)使腫瘤組織迅速發生凝固性壞死。微波消融治療是通過影像技術的引導，將植入式微波天線插入腫瘤中心，在短時間內產生局部60 ～100℃的高溫，即通過對生物組織的內源性加熱使腫瘤原位滅活或局部根除［7-8］。高強度聚焦超聲主要通過高熱效應和空化效應滅活腫瘤細胞，可在短時間內(約1 秒)使靶組織溫度升高到70 ～100℃，導致蛋白變性，使靶組織產生不可逆凝固性壞死［9］。激光消融通過經皮穿刺，將有孔道探針直接插入靶組織，再經孔道置入光纖，由其導入的激光能量向周圍擴散，光能轉化為熱能，以高溫損毀組織，使組織凝固壞死［3，9］。冷凍融以超低溫作用于靶組織，導致細胞發生不同程度的不可逆性壞死，使腫瘤超微結構及環境發生改變，阻礙腫瘤生長［10］。目前液氮冷凍療法已逐漸被淘汰，應用最廣的是氬氦刀冷凍消融。在CT 或B 型超聲引導下將氬氦刀刀頭經皮準確穿入腫瘤中心，可籍氬氣在刀尖產生急速絕熱制冷效應，在幾秒鐘內將腫瘤組織溫度降低至零下100℃以下;又可籍氦氣在刀尖產生急速制熱效應，迅速將冰球解凍及急速升溫至50℃。冷凍時腫瘤細胞內形成冰晶，快速升溫使細胞內的冰晶爆裂，癌細胞壞死［11］。

2 物理消融的中醫本質——毒

惡性腫瘤一旦形成，就具有迅速生長、擴散和流注等特性，必須及時采取以毒攻毒的手段，最大限度的給予消滅。以偏糾偏、以毒攻毒之法，古已有之。宋代東軒居士《衛濟寶書·癰疽五發篇》:“猛烈之疾，以猛烈之藥，此所謂以毒攻毒也。”而以毒攻毒的現代含義，不僅局限于中藥內服外治，還應包括各種醫學手段:手術、放療、化療和局部治療等［12］。物理消融技術，利用溫度的偏性，以毒攻毒，摧毀腫瘤細胞，自當包含其中。

毒，在中醫里有多層含義。從治療意義上講，即是指治療藥物的偏性、糾正作用。藥物之所以能針對病情，發揮治療作用，是由于具有若干特性，前人稱之為“偏性”，意指以藥物偏性糾正疾病的陰陽偏盛偏衰。《素問·五常政大論》曰:“是凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也。”［13］后世明代張景岳《景岳全書·類經·疾病類·五臟病氣法時》對毒之偏性做了進一步闡釋:“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬是也，所以養人之正氣;其味之偏者，藥餌之屬是也，所以祛人邪氣。其為故也，正以人之為病，病在陰陽偏盛耳，而欲救其偏，則惟氣味偏盛者能之，正者不及也。”清代醫家徐靈胎也有論述:“凡藥物之用，或取其氣，或取其味，……各以其偏勝，而即資之療疾，故能補偏救弊，調和臟腑，深求其理，而自得之。”

藥餌之偏性，以“毒”概之。現代物理消融技術，是以溫度驟變，極熱或極冷效應直接殺傷消滅腫瘤細胞，是中醫“大寒大熱之品”概念的延伸。因此認為，現代物理消融技術，具有中醫療法中“毒”的屬性，亦可以“毒”名之。

3 物理消融的陰陽屬性分類

《淮南子·天文訓》:“道始于一，一而不生，故分為陰陽。”《黃帝內經·陰陽離合論篇第六》:“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大，不可勝數，然其要一也。”［13］物之可分陰陽者，在于其共性之“一”。一而后，可分陰陽。現代物理消融技術，皆是以溫度的驟變，即大寒大熱為治療手段。從產生的溫度效應來講，可以進行陰陽屬性分類。

熱消融包括射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲和激光消融，主要產生組織細胞性蛋白固化，繼而引起組織壞死，使腫瘤組織原位滅活，從而達到局部根治腫瘤的目的。熱消融的物理源雖然不同，但它們使細胞即刻發生凝固壞死的熱生物機制是相同的［14-15］。產生熱效應，以高溫破壞腫瘤，至熱至陽，可認為是中醫所謂的“熱毒”。冷消融目前以氬氦刀為主，超低溫冷凍引起癌細胞死亡的機制是細胞的脫水、皺縮，細胞電解質毒性濃縮和PH 值改變，細胞膜脂蛋白成分變性，細胞內冰晶形成和冰晶的機械性損傷，血流瘀滯和微血栓形成，以及免疫作用［16］。這種產生寒效應，低溫摧毀腫瘤細胞的消融方式，至寒至陰，歸為“寒毒”。

4 中醫理論指導下選擇不同消融技術

尤在涇曾言:積陰之下，必有伏陽［17］。以中醫基礎理論為指導，應用“微觀辨證”方法，借助于現代診斷技術，發現腫瘤在體內明顯占位，其體有形可征，屬“陰”，即“體為陰”;且腫瘤具有生長發育趨勢，局部溫度升高，具有“陽動”的功能，即“用為陽”。因此腫瘤生于陰而長于陽，是一種陰陽合體的邪氣，具有生命屬性［18］。

任何一種物理消融技術，以極偏之性，可以直接殺滅腫瘤細胞，摧毀瘤灶，但是因其陰陽屬性的不同，治療作用各有側重。《素問·陰陽應象大論》曰:“陽化氣，陰成形。”張介賓解釋為:“陽動而散，故化氣;陰靜而凝，故成形。”熱消融技術，為陽毒而制陰，以毀其體為要。至熱至陽，可以抑制或阻止無形之氣凝聚成有形之邪，即抑制陰成形的過程。有人研究熱消融治療不但能直接殺死腫瘤細胞，其熱效應也能促使腫瘤抗原的暴露和釋放，在一定程度上誘導宿主主動免疫效應，還可以增加局部血流和淋巴液循環，加快組織再生和修復能力，提高機體免疫反應［9，19］。冷消融技術，為陰毒而抑陽，以制其用為主。至寒至陰，抑制或阻止腫瘤陽動之性，抑制其陽化氣的過程。寒主收引，性凝滯，冷凍可使小血管收縮甚至凝結形成血栓，有較好的止血作用。具有止痛效果，能刺激機體免疫反應，激活抗腫瘤免疫，從而抑制殘留癌細胞，并且防止或減少術中癌細胞擴散。動物實驗表明，使用氬氦刀冷凍、射頻、微波消融治療兔VX2 肝癌的研究中，氬氦刀冷凍在減少腫瘤殘留和轉移方面，優于射頻和微波消融［20］。

目前臨床上對微創消融技術的應用，主要集中在實體腫瘤，對于冷熱消融手段并無明確的選擇性。《本經》曰:“療寒以熱藥，療熱以寒藥。”《素問·至真要大論》謂:“寒者熱之，熱者寒之。”提出了寒熱治則總綱。因此，對腫瘤局部進行辨證，根據陰陽屬性不同，選擇不同的消融方式，將會更加符合中醫理論對現代技術的指導。尤其是PET/CT 在臨床的應用，將結構和功能成像相結合，使對腫瘤的局部辨證成為可能。根據中醫理論，局部代謝較高，生命活動旺盛，為陽證，當首選氬氦刀冷凍治療。局部代謝不高，生命活動不旺盛，為陰證，可先考慮熱消融如射頻、微波等治療。從臟腑角度來說，例如肝臟功能主動、主升，為陰中之陽，可考慮首選選擇冷消融方式，以寒毒制其用。胰腺主運化水谷，陽氣最易受傷，為陰中之陰，可優先選擇熱消融手段，以熱毒毀其體。臨證時，需根據臨床實際，在中醫理論指導下，辨證選擇消融方式。

5 小結

物理消融技術在臨床廣泛開展，療效肯定。但以中醫基礎理論為指導，局部辨證為依據，實施個性化的消融方案，是新的理念，還有待于大規模隨機對照研究充分論證。中醫理論為體、現代技術為用的腫瘤“物理消融治療”新模式正逐漸形成，并漸趨成熟，對發展中醫外治理論和實踐具有重要意義。

［1］李曉光.腫瘤介入治療進展與研究方向［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(10):2555-2558.

［2］李臻，張文廣，韓新巍.原發性肝細胞癌介入治療的現狀與進展［J］.世界華人消化志，2011，19(3):221-226.

［3］俞理，申鍔，胡兵.影像技術引導下激光消融治療腫瘤［J］.中國介入影像與治療學，2011，8(3):247-250.

［4］張克勤，張積仁，魏紅梅.氬氦刀冷凍、射頻消融和微波凝固對兔VX2 肝癌消融作用的對比［J］.廣東醫學，2008，29(2):212-214.

［5］Rhim H，Goldberg SN，Dodd GD 3rd，et al.Essential techniques for successful radio-frequency thermal ablation of malignant hepatic tumors［J］.Radiographics，2001，21(10):21.

［6］匡遠黎，吳忠均.原發性肝癌射頻消融研究進展［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9(14):1748-1750.

［7］馬文靜，郭雙雙，張立成，等.肝癌微波消融研究進展［J］.泰山醫學院學報，2012，33(2):158-160.

［8］李欣.超聲引導下微波消融治療肝癌的研究進展［J］.腫瘤學雜志，2010，16(7):523-526.

［9］李猛，于曉玲，梁萍.肺癌熱消融治療研究進展［J］.中國醫學影像技術，2007，23(9):1420-1423.

［10］王志利，張躍偉.冷凍消融治療惡性腫瘤后機體細胞免疫功能變化的研究進展［J］.中國介入影像與治療學，2011，9(7):556-559.

［11］劉建剛，張積仁.氬氦冷凍治療腫瘤進展［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25(8):733-734.

［12］孫韜，左明煥，胡凱文.癌毒與惡性腫瘤［J］.遼寧中醫雜志，2011，38(2):261-263.

［13］山東中醫學院，河北中醫學院.黃帝內經素問校釋［M］.北京:人民衛生出版社，1982.

［14］羅植權，付少兵，張曉明，等.CT 介導下射頻原位滅活療法治療肺腫瘤［J］.中國現代醫生，2007，45(16):9-11.

［15］王卑華，羅葆明，潘景千，等.射頻消融治療肝腫瘤及其對機體免疫功能的影響［J］.中華超聲醫學雜志，2001，17(8):607-610.

［16］Rupp CC，Hoffmann NE，Schmidlin FR，et al.Cryosurgical changes in the porcine kidney:histologic analysis with thermal history correlation［J］.Cryobiology，2002，45:167-82.

［17］馮鑫.李賽美教授巧用烏梅丸驗案二則［J］.湖南中醫藥導報，2003，9(7):11-12.

［18］胡凱文，衛月.癌癥的中醫詮釋及相關病名辨析［J］.中華中醫藥雜志，2011，26(1):16-18.

［19］Den BrokMH，Sutmuller R P，Vander Voort R，et al.In situ tumor ablation creates an antigen source for the generation of antitumor immunity［J］.Cancer Res，2004，64(11):4024-4029.

［20］張克勤，張積仁，魏紅梅.氬氦刀冷凍消融和射頻、微波熱凝固治療兔VX2 肝癌的對比研究［J］.南方醫科大學學報，2007，27:1431-1434.