淺談淫羊藿陽化理論在非酒精性脂肪肝治療上的應用

賈博宜 龐連晶 王影 王微 符思

1 非酒精性脂肪肝的病機為陽氣不疏陰寒生

中國醫籍中尚無非酒精性脂肪肝之病名，此病屬“脅痛”“積聚”“痰證”“肥氣病”“濕阻”等范疇［1］。本病的慢性病程屬中醫脾胃病范疇，其臨床上常見肥胖、腹脹、乏力等表現，以“氣積”、“食積”、“脂積”、“痰積”“瘀積”為主要病理產物［2］，而痰濁阻滯貫穿本病中后期病程。故目前臨床上治療本病多從虛實兩方面論治，主要的治法有“化瘀泄濁”、“健脾扶正”等，用藥多以苦、寒、辛味之品治療實證，甘、溫之品應對虛證，如用山楂、虎杖、半夏以化痰濁;丹參、大黃、郁金、祛痰瘀;柴胡、陳皮、枳殼、香附、姜黃行氣祛濁;枸杞子、黨參、黃芪、黃精扶固正氣［3］。而使用溫熱藥來治療實證之瘀濁的情況較少。推其緣由，多半因為目前臨床上較少重視本病出現的關于寒性的病因病機:一方面忽略疾病發展過程中出現的痰濕濁邪困阻陽氣疏布的病機，即“濕勝則陽微”，也是臨床較少使用溫熱藥治療瘀濁的重要原因;另一方面，忽略部分患者本身體質易從寒化的特點，對此陳宗標等［4］認為，部分屬虛寒體質的患者在癥狀上易見肢倦身重、胸脅不舒、面白納呆、形寒怕冷，或有浮腫，舌暗淡胖嫩、苔白膩、脈沉遲等特點。在脂肪肝易發誘因中易化寒生飲，痰濕內阻，陽氣受遏，肝絡失和，即“遲冷質”。此兩者均可因陽氣疏布不利，無力運化痰濕陰邪，從而加重痰濁以致惡性循環。即“痰濁盛，陽氣衰”的病理演變。因由于陽氣不足而成，故應采用陽化方法，以期“陰霾除，陽光灼”。

2 淫羊藿陽化散寒凝

2.1 陽化理論及運用

氣化是生命最基本的特征之一，人體的生、長、壯、老、已的生命過程，無不根于氣的升降出入和聚散離合的運動變化［5］。《正蒙注》云“氣化者，一陰一陽”，氣化即陰陽之氣的變化，而《黃帝內經》則進一步提出“陽化氣，陰成形”一語，陽化即陽化氣。張介賓注曰:“陽動而散，故化氣;陰靜而凝，故成形?！?《類經·二卷·陰陽類》)張志聰注曰:“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！?《黃帝內經素問集注·卷二上》)綜上所述，陽氣溫煦，推動人體的功能;陰氣柔靜，生成人體的形質［6］，故陽化即在治療上采用輔助身體陽氣氣化，運用陽動而散之法扶正祛邪。

近代唐容川即重視陽化過程，認為在人體的“陽化氣，陰成形”的氣化過程中，“陽氣”及陽主導的“升”與“出”的“陽化氣”功能”較之“陰氣”及陰主導的“降”與“入”的“陰成形”更具重要意義，強調在氣化過程中，“陽化氣”占主導地位［7］。

陽化理論具體運用在治療非酒精性脂肪肝時要考慮兩方面:在疾病本身發展方面，患者易因本病痰濕瘀血病機而出現逾遏陽氣的特點，陽氣不得疏通，失于溫煦而生寒，即葉天士《溫熱論》中所說:“濕勝則陽微”、“需要顧其陽氣”，故應在化痰祛濁基礎上加以溫通之法，以化陽氣;在患者體質類型的誘因方面，如清代溫病名家薛雪在《濕熱病篇》中提出“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，即提示在偏于虛寒體質的患者身上疾病表現出易從寒化的特點，治療上則提倡在溫而兼補，在健脾補腎的同時兼顧溫陽。

2.2 陽化選擇淫羊藿

由于本病病位在肝，病性多虛實夾雜，在陽化理論指導下治療本病選擇使用中藥淫羊藿較為適宜。其原因有以下五點:第一，本品具有方向性治療的特點?！渡褶r本草經疏》、《本草匯言》均載“淫羊藿入手足厥陰經、足少陰經，為補命門之要藥”，《本草逢原》、《本草易讀》則載“淫羊霍手足陽明三焦命門藥也”，《本草備要》更明確提出“淫羊藿入肝腎經”。可見淫羊藿入肝腎二經，力行下焦為歷代醫家所公認，這使得淫羊藿治療本病時在整體作用上方向性相對明確，起到引經報使的作用。第二，本品可增加邪氣外排的道路?！渡褶r本草經》載:“淫羊藿，主陰痿絕陽，莖中痛，利小便，益氣力，強志。”本品通利小便，配合組方中諸如虎杖、決明子等通利大便之品，使痰濁邪氣不僅隨大便排出，更從小便而走，增加了邪氣外排的出路。第三，淫羊藿功用上具有“可升可降”的特點，符合肝的生理和本病的病理特點?！渡褶r本草經疏》、《本草匯言》同時記載“淫羊藿可升可降，陽也”，而《本草述鉤元》則進一步闡釋:“須知此味以降為升，其升由于能降也。”本品入肝經，性降而升，正合肝生理上的舒暢條達，也符合病理上痰濁邪氣阻于中下焦，降泄邪氣則須經二便外排的需要。第四，淫羊藿配伍組方時體現“一藥四用”?！侗静菥V目》載:“淫羊藿，味甘氣香，性溫不寒，能益精氣。可堅筋骨，消瘰赤癰。”性溫則散，味香則走，甘則補。故淫羊藿一味藥于組方中:香溫以通陽散濁，與辛味之藥配伍體現溫而兼散，例如主治中“消瘰”一項，可為其香溫通散功用的佐證;于苦寒之品中加入溫香，有“辛開苦降”之意，尤助開痰散結，痰結散則陽氣自通，即可從側面輔助“溫通陽氣”;本病治療上療程較長，需長期服藥，淫羊藿性溫，可佐制苦寒傷胃之品;甘味配伍以補劑可以扶固正氣。以上“一藥四用”，體現相輔相成、相反相成的用藥特點。第五，本品相對平和，容易把控，較易獲得。在辛溫熱藥中，諸如附子細辛干姜一類，大辛大熱，煉液成痰，尤易傷陰，性味猛烈，不易控制。或如地方區域性用藥難以推廣。淫羊藿溫而不熱，香而少辛，力量和緩，味甘可補，較易把控，且為臨床常用之品，容易獲得，故可在各地區臨床上廣泛使用。因此“陽化”選擇淫羊藿較為妥當。

3 臨癥中用藥思路

臨床上導致非酒精性脂肪肝的因素很多，如情志不暢、嗜食肥甘厚味、久坐久臥等，其病位主要在肝，與脾、腎密切相關［8］。本病在肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰瘀互結、肝腎陰虛等病理演變過程中，痰濁阻滯占據主要地位。臨床上治療本病以“肝病實脾”為指導思想，以疏肝健脾、化濁祛瘀為治療大法，自擬化濁祛瘀方，同時注重助陽氣化，針對痰、濕等陰濁之邪，巧用淫羊藿。本藥助陽化氣，加速人體自身排除痰濁陰邪過程，糾正各種原因引起的陽氣衰弱。在組方配伍中，淫羊藿入肝腎二經，在配伍中起到使藥兼佐藥作用，引領諸藥入下焦，達歸病所;以其味甘，補益肝腎，配合他藥扶固正氣，固本培元;又本病以痰濁阻滯為本，目前臨床組方多用苦寒以化痰祛濁，苦寒多則易傷脾胃，脾胃后天之本，傷則正氣難復，且易因此而變生他病，淫羊藿性溫，可佐制苦寒藥長期服用傷脾胃之弊。在治療中，為避免淫羊藿產生化熱趨勢，因此組方中淫羊藿用量十分重要。可于初診時觀察舌象，若舌苔已現黃膩，則于化濁祛瘀方中稍加淫羊藿，一般6 ～8 g，少予助陽氣化即可，若舌苔白膩，則可于化濁祛瘀方中加淫羊藿至10 ～12 g。于隨診中，常詢問患者口干與否、畏寒程度，大便秘溏等方面，決定淫羊藿之加減。

4 現代藥理研究

淫羊藿是臨床上常用的補腎壯陽中藥，其主要成分之一—淫羊藿苷，是近年來提取并研究較多的成分之一，研究發現其有免疫激活作用，能增強T 細胞功能［9］。同時作為黃酮醇類化合物，淫羊藿素有較強的瘁滅活性氧簇，有減輕肝細胞過氧化損傷的功能。淫羊藿素可以通過雌激素受體途徑上調肝細胞內L-FABP 蛋白的表達，從而起到基因調控途徑的抗氧化功能。淫羊藿素可以通過上調Bcl-2/Bax比值減輕CCL4誘導的肝細胞凋亡［10］。

5 小結

非酒精性脂肪肝中醫病機多屬痰濁濕邪阻滯?！瓣巹賱t陽微”，筆者團隊強調治療此病應溫陽化氣，使正氣來復，邪氣自除。治療時在疏肝健脾、化濁祛瘀的基礎上，亦注重陽化理論，于組方中加用淫羊藿，本藥溫香兼甘味，助陽化氣以祛濕化濁，使陽氣回復。又兼佐使藥，引領諸藥達歸下焦、佐治諸苦寒藥，平衡組方，在臨床治療中取得較好療效。

［1］龐連晶，符思.淺析應用“肝與大腸相通”理論指導非酒精性脂肪肝的治療［J］.環球中醫藥，2013，(6):435-437.

［2］盧殿強.從“積”論治非酒精性脂肪性肝?。跩］.新中醫，2012，(12):14-15.

［3］謝晶日，朱韋儒，朱巖.非酒精性脂肪肝的中醫治療進展［J］.中醫藥信息，2011，(5):110-111.

［4］陳宗標，陳文慧.從中醫體質論脂肪肝辨治［J］.中醫研究，2009，22(2):52-53.

［5］何曉暉.從脾胃論治氣化病的理論與臨床探討［J］.江西中醫藥，2010，(6):8-12.

［6］宋清江，白曉莉，劉紅燕.“陽化氣，陰成形”與現代醫學的代謝觀［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2007，(8):572-607.

［7］金麗.唐宗海一脈相承“陽化氣，陰成形”重視氣化意義辨析［J］.光明中醫，2011，(4):681-682.

［8］張喆，王微，高敏.符思教授治療非酒精性脂肪肝經驗［J］.環球中醫藥，2012，(1):43-44.

［9］聶紅明，汪蓉，胡錦輝.淫羊藿水煎液和淫羊藿甙的保肝利膽實驗研究［J］.實用中醫內科雜志，2006，(4):370-372.

［10］劉鵬.淫羊藿素減輕急性肝損傷及其分子機制研究［D］.上海:第二軍醫大學，2009.