呂仁和治療頑固性頭痛案2則

申子龍 王世東 黃苗 丘立富 肖永華 李佳玥

頭痛是臨床常見的癥狀之一，嚴重影響著患者的生活質量，其原因涉及臨床各科，許多顱內疾病、全身性疾病、功能性或精神疾病等均可引起頭痛［1］，目前診治尚存在許多難點。呂仁和為北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、教授、博士生導師，為國家級名老中醫，第三批名老中醫“師帶徒”指導老師，第二屆“首都國醫名師”，師從秦伯未、施今墨、祝諶予等名老中醫，長期工作于臨床一線，在診治內傷雜病方面積累了豐富的經驗，療效突出。茲介紹呂教授辨治頑固性頭痛案2 則，以饗同道。

1 陰陽失調頑固性頭痛案

患者，女，61 歲，北京人。2013年1月11日初診。主訴頭痛、頭暈反復發作3年，加重2 個月。患者于2009年無明顯誘因出現整個頭部疼痛，每次發作時間持續30 分鐘以上，嚴重時伴惡心、嘔吐，疼痛發作時間無規律，多次在三甲西醫院就診，查頭部核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)示:腦白質多發斑點狀脫髓鞘改變，右側上頜竇炎癥，以神經性頭痛治療，予舒血寧、燈盞細辛靜點活血化瘀通絡，疼痛可暫時緩解，但頭痛反復發作，每次發作都需服用通迪膠囊、洛芬待因止痛，緩解不明顯，劑量逐漸增大，曾服用天麻鉤藤飲、血府逐瘀湯等均未見效。2013年1月4日下午因生氣后頭痛再次發作，服用洛芬待因后癥狀持續，遂就診于某三甲西醫院急診，靜點長春西汀后疼痛稍緩解。刻下:頭痛反復發作，頭痛如裂，痛及整個頭部，每次發作持續時間2 ～3 小時，痛甚時惡心、嘔吐，納可，眠差，急躁易怒，二便可，舌質暗紅，苔白，脈弦細澀。腦血管超聲:椎基底動脈早期血流改變;頭部血管核磁未見異常;頸椎MRI:頸椎退行性改變，B型超聲:右側鎖骨下動脈斑塊，右側頸動脈內中膜增厚，左側頸總動脈硬斑。既往體健，無高血壓病史。西醫診斷:頭痛原因待查，神經性頭痛?中醫診斷:頭痛。辨證:陰陽失調，氣滯血瘀，陰虛肝旺，血脈不活。治法:疏通血脈，調肝理氣，滋陰補腎，平肝潛陽。處方:酸棗仁40 g、玫瑰花10 g、百合10 g、龜甲10 g、葛根10 g、川芎10 g、白蒺藜30 g、桑寄生30 g、牡蠣先煎15 g、廣郁金12 g、首烏藤30 g、白果10 g、茯苓30 g，14付，水煎服，每天一付，分兩次服。

2013年2月1日二診:服上方第1 周頭痛發作情況與之前無異，期間出現1 次劇烈頭痛，持續1 天，服用中成藥后緩解(具體不詳)，服藥第2 周，頭痛次數較前減少，尚有眠差，時有烘熱汗出，善太息，口干，納可，二便調，舌質暗紅，苔白，脈沉。四診合參知病程日久，陰不勝其陽，陰陽失調，故加用覆盆子10 g、補骨脂10 g，滋陰補腎，燮理陰陽，繼進14 付。

2013年2月19日三診:服上方頭痛幾無，偶有一過性頭痛，烘熱汗出已無，睡眠改善，但時好時差，新病口瘡，口干，夜間較著，渴欲熱飲，飲水可解，善太息，大便偏干，小便可，舌暗紅，苔白，脈沉。效不更方，新病口瘡，于1月11日處方基礎上去白果，加丹皮30 g，升麻6 g，黃連10 g，繼進14 付。口瘡病機多為脾胃蘊熱，氣血同病，本案口渴，大便干，舌暗紅即為明證。黃連苦寒瀉火，清氣分實熱，丹皮涼血活血，清血分郁熱，二藥并用氣血兩清，升麻散火解毒，取“火郁發之”之意，三藥合用治療口瘡，取法于“清胃散”，每取良效。

2013年3月29日四診:患者自訴服2月19日方期間頭痛發作1 次，已無口干，口腔潰瘍已愈，自服上方14 付，頭痛未再發作。近1 周口腔潰瘍復發，予1月11日方加升麻6 g、黃連10 g、丹皮30 g、赤芍30 g。呂仁和教授認為赤芍、丹皮涼血活血，可通大便、利小便，同黃連并用去心火，可治心煩急躁。再進14 付以善后，隨診1年頭痛未再發作。

按 頭位居巔頂，為清陽之府，受五臟六腑之清氣充養，手足三陽經皆過頭，故五臟六腑任一臟器病變皆可致頭痛。呂仁和教授治療頑固性頭痛多從五臟論治，酸棗仁、百合、玫瑰花、龜甲是方中主藥，治療臟腑對應“心、肺、肝、腎”。《金匱要略》中酸棗仁湯主治“虛勞虛煩不得眠”，方中酸棗仁為主藥以養心益肝。仲景用百合劑主治心肺有熱的百合病，證見“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行;飲食或有美時，或有不用聞食臭時;如寒無寒，如熱無熱;口苦，小便赤;諸藥不能治，得藥則劇吐利”，可見百合可潤肺清心。玫瑰花疏肝解郁、活血止痛、氣血兼調。龜甲滋陰潛陽、益腎健骨。四藥并用，心、肺、肝、腎同調，主治氣滯日久化熱傷陰，其病多與情緒相關，其證可見頭痛、失眠、心煩意亂、急躁易怒、胸悶憋氣、善太息、乏力、情緒低落、納差、小便短赤、大便不暢、腰酸疼、月經失調等，臨床運用廣泛。頑固性頭痛多病程較長，病久入絡，古人云“不通則痛”，法當活血化瘀通絡，故加用葛根、川芎活血通脈，現代藥理認為可以擴張腦血管，增加腦血流量，改善血管內皮功能，降低血流阻力［3-4］。仲景葛根湯、桂枝加葛根湯用葛根舒經通脈，主治“項背強幾幾”。白蒺藜平抑肝陽，桑寄生、牡蠣滋陰益腎，郁金助玫瑰花活血理氣，首烏藤養心安神，白果安神益智，茯苓利濕健脾寧心，諸藥共用，共奏“陰平陽秘”之功。

2 三叉神經纖維瘤術后頭劇痛案

患者，女，48 歲，2007年10月17日初診。主訴間斷頭痛5年，2002年無明顯誘因出現頭痛，間斷發作，2007年10月2日飲酒后頭痛復發，服用去痛片未能緩解，于某三甲醫院查頭部MRI 診斷為“左三叉神經纖維瘤”，次日行手術切除，疼痛緩解，術后2 周出現反復黑蒙癥合并頭部劇痛，以兩側為著，時而表現脹痛，時而表現刺痛，夜間為甚，服用去痛片不能緩解，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷:左三叉神經纖維瘤切除術。中醫診斷:頭痛。辨證:氣血痰濕，郁滯少陽。治法:活血通絡、祛濕化痰。處方:醋柴胡10 g、赤芍30 g、白芍30 g、枳實10 g、甘草10 g、川芎15 g、丹參30 g、丹皮20 g、三棱10 g、莪術10 g、蜈蚣3 條、穿山甲6 g、鱉甲先煎20 g，7 付。水煎服，每天一付，分兩次服。

10月26日二診:服藥后當晚未服用去痛片就可入睡，精神飲食好轉，苔仍膩，脈仍弦。效不更方，加用香附10 g疏肝理氣，砂仁后下6 g 化濕行氣，以鞏固療效。繼服20 付，至今疼痛未復發。

按 頭痛一證病性有虛實之分，病位有氣血之別，臨床最當詳辨。患者頭痛劇烈，刺痛，夜間為甚為血瘀之象，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑為痰濕瘀熱之征，一派實象，如用活血化瘀，祛濕化痰治法雖可獲效，但終難獲全功，理氣一法，亦須重視。四逆散見于《傷寒論》318 條:“少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”有學者認為其病機是氣機郁滯，多用來治療氣郁四逆以及氣機不暢等病證［5］，此種觀點有待商榷，《神農本草經》言柴胡“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可見柴胡不僅有疏肝解郁之功，更有推陳致新之力。《神農本草經》言白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便”，可見柴胡、白芍共用實為氣血同調，再加枳實、甘草，內含“枳實芍藥散”，《金匱要略》用其治療氣血不和之“產后腹痛，煩滿不得臥”，更有“芍藥甘草湯”緩急止痛，《傷寒論》用其治療“腳攣急”。本案頭痛辨證為氣血痰濕郁滯少陽，用四逆散來調和氣血最為合適，“氣為血之帥，氣行則血行”，枳實尚可化痰消積除濕。“血為氣之母，血活則氣順”，故加用丹參、丹皮活血化瘀。“久病入絡”故用三棱、莪術破血通絡，蜈蚣、穿山甲搜風通絡。張炳厚教授以擅治頭痛聞名，臨床亦喜用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、白花蛇、僵蠶、制水蛭等［6］。國醫大師朱良春指出:“頑固性頭痛有用常法治療久不效者，當用蟲類藥搜剔絡中痰瘀，始能奏功。”［7］呂仁和教授認為蟲類藥屬血肉有情之品，搜風通絡力峻，但過用有耗氣傷正之弊，需中病即止。穿山甲通經達絡無處不到，《本草備要》言其:“咸寒善竄，喜穿山。專能行散，通經絡，達病所。”鱉甲軟堅散結，諸藥并用，使氣血調達，絡脈通暢，故“通則不痛”。

3 結語

以上兩個病案充分體現了呂仁和教授治療頑固性頭痛的辨治思路和用藥特色。呂仁和教授治療頑固性頭痛主張從五臟論治，尤為肝臟，認為其病理因素多與痰、瘀相關，治則為調和五臟、燮理陰陽、氣血同調，治法重視平抑肝陽、滋陰潛陽、行氣活血、化痰通絡，對于情緒相關頑固性性頭痛多用酸棗仁、百合、玫瑰花、龜甲為主方進行加減，體現心、肺、肝、腎同治;另外呂仁和教授認為四逆散臨床應用不可囿于疏肝理氣，功在行氣活血，同時治療頑固性頭痛其還重視蟲類藥的應用。

［1］彭瑞強，黃祖春.頭痛的最新國際分類、診斷標準和治療新進展［J］.重慶醫學，2006，35(12):1130-1133.

［2］申子龍，王世東.呂仁和教授治療慢性腎臟病經驗［J］.天津中醫藥，2014，31(7):399-402.

［3］孫世君，劉書苑.葛根的藥理作用和臨床應用［J］.醫學信息，2011，(4):1568-1569.

［4］金玉青，洪遠林，李建蕊，等.川芎的化學成分及藥理作用研究進展［J］.中藥與臨床，2013，(3):44-48.

［5］申子龍，龐博，宮晴，等.《傷寒論》四逆散證析疑［J］.中醫雜志，2013，54(17):1524-1526.

［6］趙文景，趙凱聲，段昱方，等.張炳厚運用蟲類藥經驗總結［J］.北京中醫藥，2010，29(11):826-828.

［7］邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療頑固頭痛的簡便廉驗特色選析——著名老中醫學家朱良春教授臨床經驗［J］.遼寧中醫雜志，2003，30(2):100-101.