張昱教授運用經方治療腎病綜合征水腫經驗舉隅

劉紅霞 高艷紅 李雙

腎病綜合征系指各種原因所致的大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和(或)高脂血癥的臨床綜合征，是腎臟疾病中十分常見的、治療棘手的臨床綜合征。臨床上水腫是其比較常見的首發癥狀，中醫內科學將其歸為“水腫”范疇。張昱教授從醫三十余年，博采眾家之長，擅長運用傳統中醫中藥治療多種腎臟疾病，臨床經驗豐富、療效顯著，尤其是在臨床上對腎病綜合征水腫的因機證治見解獨到。現將張昱教授治療腎病綜合征水腫經驗舉驗案3 例，以饗同道。

1 血瘀水停腫難消，當歸芍藥見奇效

患者，男，79 歲，主因“發現尿檢異常1年，伴雙下肢水腫加重2月”于2013年9月9日來診?；颊咭荒昵耙颉案哐獕骸弊≡海驒z:尿蛋白(3 +);腎功能正常，診斷為“腎病綜合征”，間斷服用中藥湯劑治療近一年，規律服用激素及免疫抑制劑等多種藥物聯合治療，水腫未見減輕，病情加重。2013年9月7日查24 小時尿蛋白定量:6.0 g/24h;白蛋白19 g/L，血肌酐96.3 μmol/L。就診時，體質量76 kg(未浮腫前56 kg左右)，雙下肢重度凹陷型水腫，尿量600 mL/天，納差，舌質暗，苔膩微黃。脈沉細而澀。中醫診斷:水腫(西醫診斷:腎病綜合征);辨證為氣虛血瘀，水濕內阻;法以益氣活血、利濕消腫;方以當歸芍藥散加減，處方:當歸15 g、赤芍20 g、川芎12 g、炒白術20 g、茯苓30 g、茯苓皮30 g、陳皮12 g、大腹皮30 g、桑白皮30 g、冬瓜皮30 g、車前子30 g、澤蘭30 g、丹參30 g、生山楂15 g、防風10 g、生黃芪30 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、生杜仲20 g、紫蘇葉10 g、蟬蛻10 g、川萆薢30 g、炒薏苡仁20 g。14 劑，濃煎100 mL，每天2 次。囑患者低鹽低脂優質低蛋白飲食，同時嚴格限制水的攝入量。

二診(2013年9月23日):患者體質量72 kg，雙下肢水腫稍有減輕，尿量1400 mL/天，食欲較前好轉，口苦，大便不成形，每天2 ～3 次。從患者主癥來看，水腫較前有所緩解，尿量亦有增多，但患者病情頑固、病程較長，繼予加強益氣活血之力;患者大便不成形，乃脾虛濕困所致，故加以健脾之品。中藥處方調整:上方生黃芪加至60 g 以加強補氣、利水之功，生山楂加至30 g 以增強活血之力，加山藥20 g、芡實20 g 以益腎健脾。28 劑，煎服法同前。

三診(2013年10月21日):患者體質量63 kg，雙下肢水腫明顯減輕，乏力，小便泡沫較多，食欲較前稍好轉。夜尿多，睡眠差。舌質暗苔白。24 小時尿蛋白定量:3.96 g/24h。處方調整:前方去川萆薢、炒薏苡仁，生黃芪加至100 g，加烏梢蛇10 g 以祛風勝濕，雞內金30 g、炒谷麥芽各10 g 以健脾和胃消食，紅景天20 g、菟絲子20 g 以補氣，巴戟天20 g 以溫腎陽，加酸棗仁30 g、遠志10 g 以養心安神。28 劑，濃煎100 mL，2 次/天。

四診(2013年11月19日):患者體質量55 kg，雙下肢水腫基本消退，體力尚可，食納可。24 小時尿蛋白定量:1.6 g/24h(尿量1750 mL);總蛋白54.2 g/L，白蛋白30 g/L，血肌酐72.1 μmol/L。處方:前方基礎上去澤蘭、車前子、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等利水消腫之品，生黃芪加至120 g，加海風藤30 g、穿山龍30 g、地龍10 g 以祛風除濕。30 劑，水煎服200 mL，2 次/天，每天1 劑?；颊咚[癥狀已消退，體重恢復到未發病前的水平，且24 小時尿蛋白定量較前明顯減少，囑患者按此次調整后的方可以繼續服用2 ～3個月再復診。3 個月后隨訪患者，尿檢尿蛋白轉陰，24 小時尿蛋白定量0.2 g /24h，全身無明顯不適，水腫未再復發。

按 “當歸芍藥散”是漢代張仲景治療婦、產科疾患的一個古方，本方原專為婦人妊娠腹痛血虛兼有水氣而設。張昱教授將此方用于治療腎病綜合征水腫之血瘀水停證。本案患者水腫反復一年，久病必虛，久病入絡，致氣虛血瘀，“血不利則為水”，水濕內停，故發為水腫。若未分清病因病機，一味利水消腫，則水腫難愈。該方以川芎、當歸、芍藥補血之虛、化血之瘀，茯苓、白術、澤瀉祛脾之濕、除水之氣。將此方巧妙應用于該病例中，抓住了該患者水腫發病的本質是因氣虛血瘀所致，把握了當歸芍藥散辨證的實質，達到“異病同治”。在處方時，將當歸芍藥散與五皮飲合用，同時加丹參、生山楂、川懷牛膝等活血之品，以增強活血利水之功。經張昱教授的靈活施治與患者的堅持配合，患者病情好轉，達到完全治愈的效果。

2 麻黃連翹赤小豆，宣肺利水效力彰

患者，女，60 歲，2013年11月11日初診。患者主因“雙下肢水腫伴咳喘2月，加重10 天”就診于張昱教授門診?；颊?013年9月初因感冒出現咳嗽喘促，繼而出現雙下肢水腫，于當地醫院查尿檢:尿蛋白(3 +)，尿紅細胞(2 +)，診斷為“腎病綜合征”，予消腫利尿等治療，未見明顯好轉?；颊呒韧新宰枞苑尾〔∈贰?013年11月10日查尿檢:尿蛋白(3 +)，尿紅細胞(2 +);24 小時尿蛋白定量:4.68 g/24h;血生化示:總蛋白52 g/L，白蛋白31 g/L，血肌酐及血常規正常。就診時雙下肢指凹性水腫，咳嗽氣喘，惡風，雙手震顫，小便泡沫較多，小便量較前明顯減少，納眠可，舌質暗苔白膩，脈浮數。中醫診斷:水腫(西醫診斷:腎病綜合征);辨證為風邪外犯，痰濕內阻。治以宣肺祛痰，利濕消腫為法，處以麻黃連翹赤小豆湯為主方加減，具體方藥:炙麻黃6 g、連翹10 g、赤小豆30 g、桑白皮30 g、苦杏仁10 g、炙紫苑30 g、黃芩10 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、枳殼10 g、葶藶子10 g、魚腥草20 g、冬瓜皮30 g、車前子30 g、澤蘭30 g、款冬花10 g、茯苓皮30 g、茯苓30 g、枇杷葉10 g。20 劑，濃煎100 mL，2 次/天，每天1 劑。囑患者避風寒，低鹽低脂優質低蛋白飲食。

二診:2013年12月2日?；颊唠p下肢水腫較前減輕，咳嗽咳痰已止，小便泡沫較前減少，尿量較前增多。納眠可。大便調。舌質暗苔白，脈沉細。2013年12月1日查:24 小時尿蛋白定量:3.51 g/24h;血生化示:總蛋白55.9 g/L，白蛋白37.1 g/L，血肌酐68 μmol/L。處方調整:上方加海風藤60 g、穿山龍30 g、地龍10 g、郁金20 g。30 劑，煎服法同前。

三診:2014年1月6日。雙下肢水腫消退，咳嗽有痰，色黃，納眠可，大便可，舌質紅苔黃，脈細數。2014年1月4日復查:24 小時尿蛋白定量:2.32 g/24h;血生化示:總蛋白61.2 g/L，白蛋白38.2 g/L，血肌酐66 μmol/L。中藥處方調整:從患者癥狀及舌脈來看，熱象較重，前方魚腥草加至30 g、生石膏30 g、知母20 g、麥冬20 g。15 劑，水煎服，2 次/天，每天1 劑。患者堅持前來門診復診調方，水腫未再復發。2014年3月底查尿檢轉陰，余檢查亦未見異常。

按 麻黃連翹赤小豆湯源于張仲景《傷寒論》的陽明病篇，原文第262 條云:“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！北緱l原為濕熱發黃兼表而設，因其宣肺利水，上下分消之旨為腎病綜合征水腫的治療提供了思路。該病案中患者發病緣于感冒，因外感風邪，肺氣失宣，出現咳嗽喘促;“肺者，相傅之官，治節出焉”，肺失宣降，則通調水道及津液代謝功能失調，故發為水腫。肺失宣降是其致病的關鍵所在，從該患者的舌脈上看，兼有濕熱之象，以麻黃連翹赤小豆湯宣肺利水恰如其分。

3 脾虛濕盛水腫甚，參苓白術用之消

患者，男，45 歲。主因“發現尿檢異常伴雙下肢水腫1年”就診于此?；颊咭荒昵绑w檢發現尿檢:尿蛋白(2 +)，尿紅細胞(2+)，未予重視，一月后出現雙下肢浮腫，查24 小時尿蛋白定量＞2 g，腎功能正常，住院行腎活檢穿刺示:I 期膜性腎病，予激素足量規律治療一年，尿蛋白未見轉陰，雙下肢水腫亦未見明顯好轉。2014年3月初就診，當時查尿檢:尿蛋白(3+)，尿紅細胞(2 +);24 小時尿蛋白定量3.66 g?；颊呔驮\時癥狀:雙下肢凹陷性水腫，乏力，腰痛，自覺手足冰涼，食納尚可，睡眠尚可，小便泡沫較多，夜尿頻，4 ～5 次/晚。大便溏稀，每天2 ～3 次。舌質暗紅，苔白膩，脈沉細。中醫診斷:水腫(西醫診斷:腎病綜合征);辨證為脾虛濕盛，腎陽虧虛，治療以健脾滲濕，溫腎利水為法，方以參苓白術散加減，黨參30 g、茯苓30 g、茯苓皮30 g、炒白術20 g、麩炒薏苡仁20 g、炒白扁豆10 g、生黃芪60 g、山藥20 g、赤芍20 g、防風10 g、生山楂20 g、芡實30 g、佩蘭10 g、冬瓜皮30 g、車前子20 g、澤蘭20 g、羌活30 g、補骨脂20 g、海風藤30 g。20 劑，濃煎100 mL，2 次/天，每天1 劑。并囑患者低鹽低脂優質低蛋白飲食。

二診(2014年3月25日):尿檢尿蛋白(2 +)，尿紅細胞(1+);24 小時尿蛋白定量1.42 g，患者雙下肢水腫較初診時明顯好轉，乏力腰痛及手足冰涼癥狀減輕，納眠可，小便泡沫較前減少，夜尿2 ～3 次/晚。大便較前成形，每天1 次。舌質暗紅苔白，脈沉。處方守上方去冬瓜皮，生黃芪加至90 g，加金櫻子20 g，白芷30 g。15 劑，水煎服，200 ml/次，日兩次。

三診(2014年4月10日):尿檢:尿蛋白(1 +)，尿紅細胞(±);24 小時尿蛋白定量0.58 g，患者雙下肢水腫消退，未觸及明顯水腫，無乏力腰痛，手足未覺冰涼，納眠可，小便泡沫較少，夜尿1 ～2 次，大便成形，每天1 次。舌質淡紅苔薄白，脈平。處方去上方中利水祛濕消腫之茯苓皮、車前子、佩蘭。30 劑。水煎服，200 mL/次，每天2 次，每次1 劑?；颊?月上旬再次復診時，尿檢:尿蛋白(-)，尿紅細胞(-)。雙下肢未見水腫，小便未見明顯泡沫。自訴無明顯不適，與正常時無異。舌質淡紅苔薄，脈平和。囑患者繼服上方1月，隔天1 劑，以鞏固療效。

按 參苓白術散出自于《太平惠民和劑局方》，有益氣健脾、滲濕止瀉之功用，主治脾胃虛弱。張昱教授臨證將參苓白術散運用于治療腎病綜合征水腫之脾虛濕盛證，并將原方中人參以黨參代替，黨參雖力不及人參，其亦既補氣又養陰生津，因水腫病人常須利水，黨參可防止利水太過而至的陰傷之弊。張教授認為，在中醫五行學說中，土克水，脾土虛弱反被腎水所克，即出現水濕犯溢肌膚，治宜以“培土制水”，而參苓白術散正是培土制水之良方。本案中根據患者癥狀分析，脾虛濕盛表現明顯，脾虛為本，濕盛為標，故此時應用該方收效顯著。

以上三病案雖同以水腫為主癥，但因其臨床表現各異，故具體辨證及論治也不同。在臨床上，須四診合參，辨明因機，辨證論治，同病異治。同時也應異病同治，才能使經方得以靈活巧妙地應用。